生育保險(xiǎn)就醫(yī)、支付等有關(guān)問題說明

1、.：.；生育保險(xiǎn)政策及規(guī)定按照市中心有關(guān)文件精神，結(jié)合分中心的實(shí)踐任務(wù)，為了盡快更好地完成參保職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)和支付任務(wù)，我們對有關(guān)政策及規(guī)定進(jìn)展了總結(jié)，希望各單位仔細(xì)領(lǐng)會和了解。一、薊縣生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院只需二家：薊縣人民醫(yī)院；薊縣婦幼醫(yī)院。二、生育保險(xiǎn)的享用條件： 自正常參保繳費(fèi)之日起，可以享用生育保險(xiǎn)待遇。 單位必需按月足額交納生育保險(xiǎn)費(fèi)，對新參保的單位，必需從每年的1月份開場參保，不能欠繳。欠繳、補(bǔ)繳期間的費(fèi)用都不予支付，并且涉及到全年的利益。 用人單位漏報(bào)、少報(bào)職工繳費(fèi)工資或欠繳、中斷交納生育保險(xiǎn)費(fèi)，使職工生育保險(xiǎn)待遇遭到損失得，由用人單位擔(dān)任補(bǔ)償。三、生育保險(xiǎn)支付范圍產(chǎn)前檢查

2、費(fèi)；生育醫(yī)療費(fèi)分娩期外的妊娠并發(fā)癥屬根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；生育津貼；方案生育手術(shù)費(fèi)方案生育并發(fā)癥由生育保險(xiǎn)支付。四、生育津貼及計(jì)算方法一、女職工生育或終止妊娠按日享用生育津貼，符合方案生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外。生育津貼的規(guī)范：妊娠不滿12周終止妊娠，享用15天生育津貼；妊娠滿12周至不滿16周終止妊娠的，享用30天生育津貼；妊娠滿16周至不滿28周終止妊娠的，享用42天生育津貼；妊娠滿28周以上終止妊娠的，享用90天生育津貼；二、女職工生育如遇有以下情況時(shí)，添加生育津貼：難產(chǎn)的，添加15天的生育津貼；多胞胎生育的每多生育一個(gè)嬰兒，添加15天的生育津貼；分娩時(shí)實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的，添加

3、14天的生育津貼；女職工晚育年滿24周歲以上生育第一個(gè)子女并領(lǐng)取的，添加30天的生育津貼； 三、生育津貼的計(jì)算公式：本年度的繳費(fèi)基數(shù)30.4享用天數(shù)五、生育保險(xiǎn)支付規(guī)范定額支付的工程：自然分娩1800元；人工干涉分娩1900元；剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)3600元；剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)和闌尾切除術(shù)的3800元；引產(chǎn)1000元；高危人工流產(chǎn)600元；流產(chǎn)260；放置取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)150元；女職工絕育術(shù)1000元；男職工絕育術(shù)600元。按工程付費(fèi)的工程：符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按工程付費(fèi)方式100支付。其中，因治療分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病發(fā)生的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按照根本醫(yī)療

4、保險(xiǎn)確定的支付比例審核支付。限額支付工程：女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額100元；滿12周至不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查限額300元；滿16周至不滿26周終止妊娠的產(chǎn)前檢查限額500元；滿28周以上終止妊娠或分娩的產(chǎn)前檢查限額800元。六、生育保險(xiǎn)不支付以下費(fèi)用一、違反國家或本市方案生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；超越定額、限額規(guī)范之外的費(fèi)用；不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要務(wù)虛施剖腹產(chǎn)術(shù)的，超出自然分娩定額規(guī)范的費(fèi)用；實(shí)施人類輔助生殖術(shù)如試管嬰兒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。二、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；三、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；四、按照規(guī)定該當(dāng)由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療

5、費(fèi)用。七、關(guān)于登記問題生育保險(xiǎn)的登記：包括妊娠登記、方案生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記、住院登記。前兩項(xiàng)登記是要到分中心登記的，住院登記如今仍需到分中心登記，待以后軟件完善后，可以到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院登記。一、關(guān)于妊娠登記：、登記時(shí)間：市內(nèi)已婚參保女職工在懷孕后周內(nèi)，于本市生育定點(diǎn)醫(yī)院開具日內(nèi)，由各單位專管員所屬社保分中心辦理妊娠登記手續(xù)，同時(shí)填寫津社保生登字2號表、并在該表的左上角單位代碼處加蓋單位公章。新參與生育保險(xiǎn)的單位，可以如今補(bǔ)辦妊娠登記；曾經(jīng)生育的或或沒有生育的要求各單位在2006年6月10日前必需補(bǔ)辦妊娠登記，過期不在補(bǔ)辦登記，費(fèi)用也就無法報(bào)銷。、提供的資料： = 1 * GB3 參保人員原

6、件和復(fù)印件A4紙； = 2 * GB3 定點(diǎn)醫(yī)院開具的和妊娠實(shí)驗(yàn)化驗(yàn)單，均加蓋醫(yī)院的生育保險(xiǎn)公用章。 = 3 * GB3 方案生育部門出具的生育效力證原件和復(fù)印件A4紙； = 4 * GB3 如委托他人辦理，還應(yīng)該提供代辦人身份證原件及復(fù)印件A4紙。、登記手續(xù)，在所屬分中心登記填表后，分中心將給參保人員一聯(lián)登記表，待辦理住院就醫(yī)登記時(shí)放在登記資料中。、對未辦理登記手續(xù)的，視同自動放棄，并且不予辦理以后的各項(xiàng)費(fèi)用報(bào)銷。二、方案生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記：、登記時(shí)間：經(jīng)市、區(qū)縣方案生育鑒定機(jī)構(gòu)鑒定后，由用人單位在參保首月，或在方案生育手術(shù)并發(fā)癥確診后當(dāng)月，到所屬分中心辦理登記手續(xù)。、提供的資料： =

7、1 * GB3 參保人員原件和復(fù)印件A4紙； = 2 * GB3 經(jīng)市、區(qū)縣方案生育鑒定機(jī)構(gòu)開具的方案生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明，分中心醫(yī)?？屏舸鎻?fù)印件A4紙。這個(gè)證明的有效期是三年，超越三年的需求重新鑒定并辦理備案登記。、登記手續(xù)，在薊縣醫(yī)?？频怯浱畋砗螅瑢⒔o參保人員一份登記表留存聯(lián)。、對未辦理登記手續(xù)的不予辦理以后的相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷。三、住院登記：、登記時(shí)間：可以在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)?？妻k理，特殊情況也可以到分中心辦理，要求在住院當(dāng)天，或天內(nèi)辦理終了。、提供資料： = 1 * GB3 ； = 2 * GB3 原件和復(fù)印件A4紙； = 3 * GB3 生育住院的需求提供原件和復(fù)印件A4紙； =

8、5 * GB3 方案生育手術(shù)流產(chǎn)、引產(chǎn)住院的需求提供的“參保人員留存聯(lián)和定點(diǎn)醫(yī)院開具的住院方案生育手術(shù)證明； = 6 * GB3 需終止妊娠的提供的“參保人員留存聯(lián)； = 7 * GB3 方案生育并發(fā)癥住院需求提供的“參保人員留存聯(lián)； = 8 * GB3 他人代辦的需求代辦人的身份證原件及復(fù)印件A4紙。 = 9 * GB3 、絕育術(shù)后復(fù)通的需提供區(qū)、縣方案生育部門出具的符合方案生育政策的證明留存復(fù)印件A4紙和定點(diǎn)醫(yī)院開具的方案生育手術(shù)證明術(shù)前、外地登記的職工住院要求日內(nèi)辦理登記手續(xù)，其他同本地職工。、對未辦理住院登記手續(xù)的，不予報(bào)銷。四、如今如何辦理住院登記手續(xù)： 如今由于軟件的緣由，還不能按

9、照上面的方式來登記，必需到薊縣分中心醫(yī)?？妻k理登記手續(xù)。新參與生育保險(xiǎn)的單位，曾經(jīng)生育的可以如今補(bǔ)辦住院登記，在2006年6月10日前必需補(bǔ)完登記，過期不在補(bǔ)辦登記，費(fèi)用也就無法報(bào)銷。未生育的要在住院3日內(nèi)登記。登記的資料： = 1 * GB3 或蓋醫(yī)院的生育保險(xiǎn)公用章； = 2 * GB3 原件和復(fù)印件A4紙； = 3 * GB3 需終止妊娠的提供的“參保人員留存聯(lián)； = 4 * GB3 他人代辦的需求代辦人的身份證原件及復(fù)印件A4紙； = 5 * GB3 方案生育部門出具的生育效力證原件和復(fù)印件A4紙。填寫津社保生登字1號表，并在該表的左上角單位代碼處加蓋單位公章，將參保人留存聯(lián)交給單位，

10、報(bào)銷時(shí)放在申報(bào)單據(jù)中。八、結(jié)算問題：1、生育津貼的結(jié)算：用人單位該當(dāng)按月給生育職工發(fā)放工資。女職工生育或終止妊娠后，由用人單位向社保機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。如生育津貼高于職工工資，該當(dāng)將高出部分足額發(fā)放給職工本人。2、定額支付工程結(jié)算：參保人員發(fā)生定額支付工程的醫(yī)療費(fèi)，由社保按定額規(guī)范與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定工程以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。3、按工程付費(fèi)工程結(jié)算：參保人員發(fā)生按工程付費(fèi)工程的醫(yī)療費(fèi)，由社保按工程付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定工程以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)定工程以

11、外的醫(yī)療工程和生育保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的工程，并收取相應(yīng)費(fèi)用的，事先必需征得參保人員贊同。5、參保職工在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、門診終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、門診方案生育手術(shù)費(fèi)和門診方案生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)，辦理了“其他住院登記后在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位一致向社保辦理結(jié)算。十、銜接問題：1、在參保月之前曾經(jīng)生育并出院的，按規(guī)定可享用相應(yīng)天數(shù)的生育津貼。2、在參保月之前曾經(jīng)生育未出院的，可以報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。十一、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理：一、產(chǎn)前檢查費(fèi)：參保職工應(yīng)在可提供產(chǎn)前檢查效力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展檢查；二、生育：參保職工應(yīng)在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分娩；三

12、、方案生育手術(shù)含終止妊娠：參保職工應(yīng)在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市、區(qū)方案生育效力站實(shí)施手術(shù)；四、方案生育手術(shù)并發(fā)癥：參保職工應(yīng)在指定的方案生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)展鑒定，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展治療；五、長期派駐異地參保職工：應(yīng)在本人事先選定的2家當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家一級醫(yī)院、1家二級醫(yī)院就醫(yī)，也可在上述的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。六、在津參保人員，家居外地可回當(dāng)?shù)胤置?。需由單位提供本市無親屬的證明，選擇當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院并向所在分中心備案登記，其生育保險(xiǎn)待遇按照本市的規(guī)范進(jìn)展支付按在本市就醫(yī)辦理登記、審核支付。實(shí)施方案生育醫(yī)療的只允許在本市。十二、生育保險(xiǎn)的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)

13、報(bào)銷如今，產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用均由用人單位擔(dān)任申報(bào)，等以后軟件完善后，住院醫(yī)療費(fèi)不再由單位申報(bào)。產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)采取一次性申報(bào)制，也就是說待職工生育完后再進(jìn)展費(fèi)用的報(bào)銷。一產(chǎn)前檢查費(fèi)：門診醫(yī)保公用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)藍(lán)聯(lián)，必需是檢查相關(guān)的費(fèi)用；2、相關(guān)的檢查報(bào)告可以是復(fù)印件A4紙二、生育住院醫(yī)療費(fèi)：1、住院公用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián)；2、住院費(fèi)用清單；3、出院小結(jié)必要時(shí)需復(fù)印住院病例A4紙；4、醫(yī)院出具的診斷證明術(shù)后三生育津貼： 1、參保前生育分娩的，只申報(bào)生育津貼的需提供下述4項(xiàng)，連同醫(yī)療費(fèi)申報(bào)的可提后3項(xiàng)，因第1項(xiàng)曾經(jīng)提供了。1、醫(yī)院出具的手術(shù)證明術(shù)后2、出院小結(jié)3

14、、原件、復(fù)印件留存復(fù)印件A4紙4、晚育獨(dú)生的需提供原件、復(fù)印件醫(yī)保科留存復(fù)印件A4紙2、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院與分中心結(jié)算的需，單位申報(bào)津貼的提供：1、出院小結(jié)必要時(shí)復(fù)印住院病例A4紙2、晚育獨(dú)生的原件、復(fù)印件留存復(fù)印件A4紙3、定點(diǎn)醫(yī)院出具的相關(guān)手術(shù)證明術(shù)后4、原件、復(fù)印件留存復(fù)印件A4紙以上費(fèi)用申報(bào)還需醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件一份。A4紙十三、生育保險(xiǎn)的門診費(fèi)用報(bào)銷一、方案生育上環(huán)、取環(huán)報(bào)銷需提供:1、復(fù)印件A4紙2、門診公用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián) 3、費(fèi)用機(jī)打明細(xì)4、處方底聯(lián)按工程審核時(shí)提供5、相關(guān)的檢查報(bào)告6、相應(yīng)門診病例7、定點(diǎn)醫(yī)院出具的方案生育手術(shù)證明術(shù)后二流產(chǎn)、引產(chǎn)的報(bào)銷需提供：1、復(fù)印件

15、A4紙2、門診公用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián) 3、費(fèi)用機(jī)打明細(xì)4、處方底聯(lián)按工程審核時(shí)提供5、相關(guān)的檢查報(bào)告6、相應(yīng)門診病例7、定點(diǎn)醫(yī)院出具的方案生育手術(shù)證明術(shù)后8、妊娠登記表登字2號表“參保人留存聯(lián)符合生育條件的，可以一同申報(bào)生育津貼。參保前終止妊娠，申報(bào)剩余產(chǎn)假天數(shù)生育津貼的需提供：1、醫(yī)院出具的手術(shù)證明術(shù)后2、門診病例或出院小結(jié)三、治療方案生育并發(fā)癥門診醫(yī)療費(fèi)：1、復(fù)印件A4紙2、門診公用收據(jù)“社保報(bào)核聯(lián) 3、費(fèi)用機(jī)打明細(xì)4、處方底聯(lián)相關(guān)的檢查報(bào)告相應(yīng)門診病例7、定點(diǎn)醫(yī)院出具的方案生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明十四、長期派駐異地參保職工提供的門診、住院收據(jù)應(yīng)為當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致收據(jù)，其他資料同

16、本市就醫(yī)。以上資料預(yù)備齊全要求一切由醫(yī)院出具的資料均加蓋生育保險(xiǎn)公用章后，由單位人員填報(bào)表單，填生支字5號、6號、8號表。在表的左上角單位代碼處加蓋本單位的公章，并按醫(yī)療保險(xiǎn)的粘貼要求，粘貼好一切的單據(jù)，同時(shí)要求單位將準(zhǔn)確的銀行帳號信息開戶行稱號、開戶行單位稱號、賬號提供應(yīng)薊縣分中心登記科備案。十五、關(guān)于生育保險(xiǎn)經(jīng)辦過程中需求留意的幾個(gè)問題：一、在生育保險(xiǎn)登記、申報(bào)的過程中所提供的復(fù)印件一概運(yùn)用A4紙。二、診斷證明：診斷證明由生育定點(diǎn)醫(yī)院出具，也可由公布的方案生育效力站開具與妊娠月相符的診斷證明。三、妊娠實(shí)驗(yàn)報(bào)告單：補(bǔ)辦登記可以B超檢查報(bào)告單替代，以后要用尿TT的化驗(yàn)單來登記。四醫(yī)療費(fèi)：在非定

17、點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的生育和終止妊娠及方案生育手術(shù)、治療方案生育并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予以支付。自正常繳費(fèi)之日起，只對發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)院和公布的計(jì)生效力站醫(yī)療費(fèi)予以支付。五產(chǎn)前檢查費(fèi)：自正常繳費(fèi)之日起發(fā)生的定點(diǎn)醫(yī)院和公布的計(jì)生效力站的產(chǎn)前檢查費(fèi)生育保險(xiǎn)予以支付。十六、關(guān)于的兩點(diǎn)闡明：一持外地生育效力證的也可以進(jìn)展妊娠登記。二符合國家政策生育的，妊娠早期未領(lǐng)取就發(fā)生流產(chǎn)的，應(yīng)及時(shí)向分中心備案登記，分中心思解情況屬實(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)二處，由業(yè)務(wù)二處擔(dān)任與計(jì)生委協(xié)調(diào)處理后，補(bǔ)辦妊娠登記，支付產(chǎn)前檢查費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、生育津貼。十七、妊娠合并癥辦理住院凡因治療妊娠特有疾病如妊娠劇吐、妊娠高壓綜合癥等和妊娠合并內(nèi)科疾病如糖尿病、心臟病等住院的，應(yīng)按照醫(yī)保病人須在同時(shí)具備醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)資歷的醫(yī)院辦理住院登記手續(xù)，在生育或終止妊娠前辦理出院手續(xù)的，住院費(fèi)用由根本醫(yī)療保險(xiǎn)金