危重病人搶救流程

1、危重病人搶救流程- ）呼吸心跳驟停搶救【適用范圍】各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者?！灸康摹勘M快實(shí)施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)，保證患者得到有效救治【搶救步驟】、 病 情評(píng)估。護(hù)士雙手拍打患者雙肩并呼喚患者，判斷有無(wú)反應(yīng)；以耳聽、面感、眼觀法評(píng)估患者呼吸情況，若無(wú)反應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器。去掉床頭擋，解開患者衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊胸外按壓板。4、采用仰頭抬頻法開放氣道，清除氣道內(nèi)分泌物，有舌后墜時(shí)使用I I咽通氣管，用簡(jiǎn)易 呼 吸器加壓給氧2 次，評(píng)估患者呼吸、心跳。進(jìn)行胸外心臟按壓，心臟按壓與人工呼吸之比為 30:2 。配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、心電監(jiān)護(hù)，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。嚴(yán)密觀察病情，評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果。、 心肺復(fù)蘇成功后， 將心跳驟停時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)間準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄和病歷中。 【 注 意事項(xiàng)】同心肺復(fù)蘇規(guī)范。應(yīng)先做 5周期的心肺復(fù)蘇 （cardiopulmonary resuscitation, CPR ） ,然后檢查心律并考慮除顫。如果是心室纖維性顫動(dòng) （venuicular fibrillation, VF ） 或無(wú)脈室性心動(dòng)過速（ venuicular tachycaidia,VT ） ,施救者除顫1 次后應(yīng)立即開始 CPR? 即開始胸外心臟按壓。施救者不應(yīng)花時(shí)間去檢查脈搏或心律，而應(yīng)立即進(jìn)

3、行胸外心臟按壓。做了 5個(gè)周期（約2min）的CPR后，用自動(dòng)體外除顫 （ automatic external defibrillation, AED ） 分析心律，如果條 件適合可進(jìn)行再除顫?！緭尵攘鞒獭吭u(píng)估：意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、面色 I I唇發(fā)2 ttI立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器I去掉床頭擋，置患者于平臥位，墊胸外按壓板I簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸2 次I評(píng)估頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止I簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸（8? 10/mm） ,持續(xù)胸外心臟按壓（每分鐘 100次左右）I配合氣管插管（呼麻醉科），呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)有室顫者，立即予 200? 300J 電除顫I

4、建立靜脈通道，配合醫(yī)生給予搶救藥物I復(fù)蘇成功I密切觀察病情I整理?yè)尵扔涗浨妩c(diǎn)急救車二）猝死搶救【適用范圍】“出乎意料”和“突然”死亡的患者【目的】盡快實(shí)施有效搶救，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高搶救成功率?！緭尵炔襟E】患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士首先要判斷和證實(shí)是否發(fā)生心臟停搏，其最主要的特征為意識(shí)突然的喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。緊急呼叫醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。若患者為室顫造成心臟驟停時(shí)，首先給予心前區(qū)叩擊，其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行除顫，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。若患者非室顫造成心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓人工呼吸加壓給氧氣管插管后機(jī)械通氣心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。開

5、放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。搶救時(shí)間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征意識(shí)瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施并有其他護(hù)士隨時(shí)做好搶救記錄。若患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔皮膚清潔。關(guān)心安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。搶救結(jié)束后，由醫(yī)生補(bǔ)開口頭醫(yī)囑?！咀⒁馐马?xiàng)】1搶救患者時(shí)，拉好隔簾，建立獨(dú)立搶救區(qū)域?！緭尵攘鞒獭?2 搶救要及時(shí)準(zhǔn)確：執(zhí)行II 頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須清晰復(fù)述一遍，由室顫 醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行， 并保留安甑。I立即心前區(qū)叩擊I呼叫醫(yī)生、麻醉科非室顫心臟驟停I胸外心臟按壓人工呼吸I呼叫醫(yī)生麻

6、醉科配合氣管插管電復(fù)律建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑用藥I頭部置冰袋或戴冰帽I觀察病情變化、心電示波I做好搶救記錄三 ) 急性心肌梗死搶救【適用范 I 判】發(fā)生典型或不典型的急性心肌梗死(acute myocardial mfaiction, ANII) 的患者 【目的】維持心臟功能，改善心肌供血，防止梗死范圍擴(kuò)大?！緭尵炔襟E】對(duì)確診或可疑的 AMI 患者，應(yīng)就地處理。典型AMI 為： 0)胸骨后持久而劇烈的疼痛， 呈壓榨性、窒息或?yàn)l死感； Q 特征性的心電圖改變，即異常Q 波及持續(xù)、進(jìn)行性的 ST 段弓背向上抬高； Q 血清心肌酶顯著增高。上述3 條中具備 2 條即可認(rèn)為患者已發(fā)生AMI ?；颊咂?/p>

7、臥，絕對(duì)臥床休息，用最短時(shí)間檢測(cè)患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸， 初步判斷有無(wú)心律失常、心力衰竭或休克。通知醫(yī)生。吸氧。4、切實(shí)迅速止痛，遵醫(yī)囑皮卞注射嗎啡510mg,或肌內(nèi)注射哌替II定50100mg,必要時(shí)24h重復(fù) 1 次。5、 再灌注治療，如遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn) U, 30mm 滴完?；蛴面溂っ?、重組組織型纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓。6、抗凝治療。肝素每小時(shí)750-1000U靜滴，共用2d,保持凝血時(shí)間在正常值的1.52倍。7、防治心律失常。如心率超過70次/min,有室性期前收縮或短陣室速，則立即用利多卡因 50?100mg 加葡萄糖液20nil 靜脈注射，然后按l4

8、mg/min 靜脈滴注。8、 控制休克與心力衰竭。準(zhǔn)確記錄 24h 出入量，嚴(yán)格控制輸液速度，限制入量。9、防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范防L靜滴改良極化液，以10%葡萄糖液5001111加10%氯 化鉀 10-151111 和胰島素 8U 及 25%硫酸鎂510mg 靜脈滴注。10、 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。搶救流程患者平臥I接好并打開監(jiān)護(hù)儀，測(cè)生命體征，通知醫(yī)生I吸氧 2L/mmI了解胸痛情況、止痛I建立靜脈通道靜滴尿激酶，再灌注治療1 1無(wú)并發(fā)癥1 1 1用抬高床頭、心律失常吸氧 3ML/111H1抗心律失常1臨 床1心衰11心源性休克醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物11遵醫(yī)囑應(yīng)用除顫儀、臨時(shí)起搏

9、器遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、測(cè)血壓1次/30mm遵醫(yī)囑應(yīng)血壓利尿、擴(kuò)血管藥物低,準(zhǔn)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (intia-aortic ballon counteipulsation, IABP)漂浮導(dǎo)管術(shù)監(jiān)測(cè)氧飽和度低，準(zhǔn)備氣管插管術(shù)嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄四)快速性心律失常搶救【適用范圍】發(fā)生室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲及室顫的患者。1、2、【目的】盡快搶救心律失常，維持心臟射血功能，改善心律失常對(duì)循壞功能的影響【搶救步驟】嚴(yán)密觀察病情，評(píng)估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。根據(jù)心律失常不同類型，采取相應(yīng)搶救措施(1)室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲立即給患者吸氧，建立靜脈輸液通路。Q遵醫(yī)囑靜滴抗心律

10、失常藥物，觀察用藥效果。墊心臟按壓板，行胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸3、4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭吭u(píng)估：心律失常類型、血壓、癥狀、既往有效治 療措施快速房顫房室上性心動(dòng)過速、室速、室顫發(fā)作時(shí)性心律失常發(fā)作間隙期吸氧，開放靜脈通道 進(jìn)行非同步電除顫準(zhǔn)確判斷心電示波抗心律失常藥物治療的護(hù)理 心理護(hù)理觀察用藥反應(yīng)持續(xù)性室顫、室速按I射頻消融術(shù)，安裝埋藏式需要除心臟復(fù)律除器(unplantablecardioveitei-defibrillatoi-, ICD)II應(yīng)急準(zhǔn)備：除顫器藥物重新檢查心律病情監(jiān)護(hù)臨時(shí)起搏器電轉(zhuǎn)復(fù)I病情監(jiān)

11、護(hù)I持續(xù)心肺復(fù)蘇I維持靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥II嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確做好搶救記錄五急性左心衰竭搶救【適用范闈】繼發(fā)于心臟功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)左心衰癥狀和體征的患者【目的】減輕心臟前、后負(fù)荷，減少血容量，增加心排血量，減輕肺淤血，改善肺通氣 【搶救步驟】病情評(píng)估。 癥狀：突然呼吸困難，端坐呼吸，咳人量泡沫樣或血性泡沫痰。Q體征：表情恐懼，煩躁不安，面色蒼白，【I唇發(fā)大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿濕啰音，可有心臟擴(kuò)大，心動(dòng)過速，舒張期奔馬律。取坐位或半臥位，兩腿下垂。給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等吸氧，面罩給氧，46Dmm,氧氣流經(jīng)20%? 30%乙醇

12、或1%二甲硅油，去除肺內(nèi)泡 沫鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5? 10mg或哌替呢（度冷?。?0100mg肌注，嚴(yán)重發(fā)I甘、COPD、 老年、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用或禁用。6、利尿，遵醫(yī)囑靜注喉塞米（速尿）2040mg,注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。7、擴(kuò)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌卞含化，也可用硝酸甘油靜滴。酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200靜滴，由0.1 mg,nun漸增至l.Omg/min :或 硝普鈉10mg 加入 5%葡萄糖液 2001111 靜滴，從 1520ug/nun 漸增，直到癥狀緩解或收縮壓 降至 lOOmmHg 后逐漸減量停用。加強(qiáng)心肌收縮力， 根據(jù)醫(yī)囑

13、靜脈滴注多巴酚丁胺2? 20ug/ （kg. nun） 或多巴胺 5 ug/ （kg.min） 。癥狀不緩解，氧飽和度持續(xù)低，配合進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。、 必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg 靜注或靜滴。配合醫(yī)生枳極治療原發(fā)病，消除誘因，糾正心律失常。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。12、嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救記錄。 【搶救流程】 評(píng)估癥狀：心率快、呼吸困難、咳嗽、發(fā)名開、煩躁等癥狀I(lǐng)抬高床頭，半臥位或坐位，立即減慢液體輸入速度I給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)I通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等I吸氧（4? 6L/mm ） 。有粉紅色泡沫痰者，予20%30% 的乙醇濕化吸氧I安慰患者，

14、保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療六） 急性呼吸窘迫綜合征搶救【適用范 I 制】各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。【目的】迅速改善缺氧癥狀，保護(hù)外周臟器功能，提高搶救成功率，降低病死率。 【搶救步驟】評(píng)估患者臨床癥狀?？人浴⒖忍?、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥： 11 唇、 顏 面、四肢末梢顏色、溫濕度。2、患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使 PaO2較快提高到安全水平 （6070mmHg） 。、備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。、接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測(cè)。、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑

15、用藥，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼。、扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。、嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。搶救流程評(píng)估患者呼吸困難及缺氧程度I患者取舒適臥位（半臥位），高濃度給氧I通知醫(yī)生，備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、插管用物及呼吸機(jī)I接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度I急查動(dòng)脈血?dú)釯遵醫(yī)囑建立靜脈通路，用藥I必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管I嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄七） 大咯血搶救【適用范圍】肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管 畸 形等易患因素患者?！灸康摹繙p輕患者焦慮、恐懼，迅速救治，減少窒息發(fā)生【搶救步驟】、評(píng)估患者咯血量及誘因，安

16、慰患者減輕患者焦慮、恐懼患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位迅速打開 I I 腔、 清除 I I 鼻腔內(nèi)血塊， 暢通氣道， 必要時(shí)應(yīng)用金屬吸引管進(jìn)行負(fù)壓吸 引， 防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙 胺、 氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片。建立心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓，皮膚溫度、濕度、顏色，意識(shí)，咯血顏色、量、 性 質(zhì)。咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥， 發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、 呼吸停止， 立即行氣管插管， 建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激。8、嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭吭u(píng)估病

17、情，安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕患者焦慮、恐懼I患側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)，頭低足高位I打開II腔、清除II腔、咽喉部血塊I輕拍背部以利血塊咯由，負(fù)壓吸引及時(shí)清除氣道內(nèi)積血I建立靜脈通道、吸氧I觀察心率，血壓，皮膚溫度、濕度、顏色，意識(shí)，咯血顏色、量、性質(zhì)1遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥 升壓藥、鎮(zhèn)咳藥1?及時(shí)清除嘔1發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止1建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸11吐物，避免不良刺激嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄A）重度哮喘搶救【適用范圍】哮喘持續(xù)狀態(tài)患者【目的】盡早解除喘憋狀態(tài)，恢復(fù)正常呼吸【搶救步驟】1、嚴(yán)密觀察病情，評(píng)估患者的喘憋癥狀。2、患者取坐位或半臥位，持續(xù)吸氧。3、遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑或高流

18、量氧氣霧化治療，靜脈應(yīng)用解痙平喘藥及激素類藥。4、 監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，聽診肺部音是否對(duì)稱、哮鳴音是否減輕。5、觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。6、 遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?、評(píng)估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀。遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物，氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等。8、有指征時(shí)，配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療。9、補(bǔ)液，使談液易于排由，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。10、查找并去除過敏原。11、做好搶救記錄。【搶救流程】嚴(yán)密觀察病情，評(píng)估患者的喘憋癥狀吸氧，半臥位遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑，靜脈應(yīng)用解痙平喘藥監(jiān)測(cè)心率、血壓

19、、呼吸、氧飽和度的變化I觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循壞狀態(tài)I遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓疘內(nèi)源性哮喘評(píng)估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀I(lǐng)解痙，平喘，抗感染外源性哮喘II遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿去除過敏原類、激素等藥物 I氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療做好搶救記錄九）肺栓塞搶救【適用范圍】脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、 心 臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死的患者?！灸康摹靠鼓委?，必要時(shí)溶栓，防止栓子移位、脫落，及早救治【搶救步驟】嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。使患者安靜，絕對(duì)臥床休息，防

20、止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。吸氧。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。止痛。胸痛癥狀輕，能夠耐受，可不處理：但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，遵醫(yī) 囑給予嗎啡、哌替噪止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血?dú)獾?。遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)，復(fù)查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作。、 做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭繃?yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀吸氧，絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng) 評(píng)估患者生命體征、胸痛、咯血、呼吸困難癥狀 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l

21、 bookmark14 o Current Document II明確栓子來(lái)源輕拍背部以將血塊咯出，必要時(shí)給予吸痰 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document II對(duì)癥治療遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document II監(jiān)測(cè)生命體征，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶DI遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療I定期復(fù)查凝血功能，觀察用藥反應(yīng)I做好搶救記錄十）上消化道大出血搶救【適用范 I 制】各種原因引起的上消化道人出血患者?！灸康摹勘M快止血并控制失血的相關(guān)并發(fā)癥【搶救步驟】嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上消化道大出血癥

22、狀。囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報(bào)告醫(yī)生， 建立靜脈通道 （酌情建立兩條以上靜脈通 道） ，配血。準(zhǔn)備好搶救器材及藥物，如吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管等。 TOC o 1-5 h z 嚴(yán)密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準(zhǔn)確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出血量，以確定靜脈補(bǔ)液的速度和量。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物（應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或垂體后葉素時(shí)用輸液泵維持速度均衡），根據(jù)失血量采用多條靜脈通道或三通加壓快速補(bǔ)充血容量吸氧，保暖。心理護(hù)理。出血的患者情緒十分緊張與恐懼，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，并及時(shí)通知家屬。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理。及時(shí)清理排泄物，給患者漱

23、 I I,脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服 ，臀 下墊橡皮中單和尿布。行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應(yīng)的護(hù)理程序提供護(hù)理。、飲食護(hù)理。出血期間禁食，出血停止24h 后遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食。嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)病情I患者頭偏向一側(cè)，報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，配血I被吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管I根據(jù)病情判斷出血量遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、快速補(bǔ)充血容量做好搶救記錄吸氧、保暖、心理護(hù)理、通知患者家屬I配合雙囊三腔管壓迫或內(nèi)鏡止血治療I基礎(chǔ)護(hù)理，暫禁食I嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄十一）肝性腦病搶救【適用范I韋I】急慢性肝臟疾病誘發(fā)的肝性腦病患者?！灸康摹繙p輕毒性物質(zhì)

24、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害【搶救步驟】嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期加床擋，清理患者身旁有可能導(dǎo)致自傷或傷人的一切物品。報(bào)告醫(yī)生，通知患者家屬。躁動(dòng)不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物。遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸（食醋+生理鹽水，1:5 的比例）。嚴(yán)密觀察生命體征。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理。呼吸道、I 1腔、會(huì)陰、肛周和受壓皮膚護(hù)理，床旁備吸引裝置，注意防 止靜脈輸液外滲（抗肝昏迷藥物刺激性強(qiáng)，一旦藥液外滲要及時(shí)處理），防止約束肢體 受傷?；杳云陂g暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。做好搶救記錄【搶救流程】評(píng)估病情I加床檔，清理危險(xiǎn)物品I報(bào)告醫(yī)生，

25、通知患考家屬I躁動(dòng)不安者給予靜脈用藥I遵醫(yī)囑給予靜脈用藥I食醋灌腸I嚴(yán)密觀察生命體征I做好呼吸道、 I 】腔、會(huì)陰、皮膚護(hù)理I昏迷期間暫禁食I十二）腦疝搶救【適用范闈】顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導(dǎo)致的腦疝【目的】盡快降低顱內(nèi)壓，解除危及生命的危險(xiǎn)情況【搶救步驟】發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、 頻 繁嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散人、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識(shí)障礙, 健側(cè)肢體活動(dòng)障礙等。迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇 125-2501111,嚴(yán)重者同時(shí)靜推 吠塞米20? 40mg,以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5? 1

26、0mg靜滴。抬高床頭 20 30 ? TOC o 1-5 h z 迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢；有嘔吐時(shí)，吸凈I I 腔內(nèi)嘔吐物及痰液, 防止誤吸。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細(xì)記錄。緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準(zhǔn)備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊撸瑓f(xié)助醫(yī)生及時(shí)行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時(shí)行持續(xù)腦室引流。患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，即刻給予簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、連接呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。做好基礎(chǔ)護(hù)理。、 做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭堪l(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通

27、知醫(yī)生I迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、喉塞米I抬高床頭 20 30 。吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸I觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化I配合醫(yī)生緊急進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù)I出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)I頭部放置冰袋或冰帽，防止腦水腫I做好基礎(chǔ)護(hù)理I做好搶救記錄十三）腦出血的搶救【適用范圍】各種原因所致急性腦出血患者【目的】控制腦出血，降低顱內(nèi)壓，解除對(duì)生命的威脅【搶救步驟】發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，抬高床頭 20 。 30 。給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量。遵醫(yī)囑

28、應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓藥物， 如 20%甘露醇，125-2501111 靜脈滴注。 吠塞米 （速 尿） ，20? 40mg 靜脈注射或滴入。適度減低血壓。原則：（ 1 ） 腦出血急性期 （ 1? 3d 內(nèi)，根據(jù)病情可7d 內(nèi)）不急于降低血壓。rflL壓 180/100nmiHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓措施。應(yīng)選降壓作用肯定、 對(duì)腦血管影響小、 作用緩和而平穩(wěn)降壓藥物， 如烏拉地爾 （壓寧定）硝普鈉等泵控輸入。血壓控制在140150/90100mmHg 左右為宜，不宜降壓過低。上血藥物。腦內(nèi)出血原則上不需應(yīng)用止血?jiǎng)?，如為腦室出血可酌情應(yīng)用止血藥。對(duì)癥、支持治療。防止繼發(fā)感染（尤其是吸

29、入性肺炎）及各種并發(fā)癥。保證足夠水分、熱量、維生素 及電解質(zhì)平衡。、 進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備。木上腦出血出血量M5ml 時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)，小腦出血M15ml 時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮（如年齡、全身狀況、有無(wú)并發(fā)癥等）。、 做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀，立即通知醫(yī)生I頭偏向一側(cè)，抬高床頭20 ? 30I給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量I遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓、降血壓、止血藥物I觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化I靜脈輸液，保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡I必要時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備I做好搶

30、救記錄十四）癲癇大發(fā)作搶救【適用范圍】癲癇大發(fā)作的患者【目的】盡快控制癲癇發(fā)作，解除威脅生命的危急情況【搶救步驟】患者發(fā)現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即掐住患者人中，用手托住患者下頜，防止下頜關(guān)做好搶救記錄節(jié)脫臼；放置牙墊在患者的上、下臼齒部，防止舌咬傷。解開患者衣領(lǐng)， 將患者頭部偏向一側(cè)， 用吸引器吸除I 1 腔分泌物， 保持呼吸道通暢。 立即呼叫醫(yī)生。監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)和出入量。立即給予充足的氧流量，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮 0. 20. 3mg/kg,直接靜注，速度lmg/min ；用后 l2min 發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次1

31、? 2mg/kg 。加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。保持壞境安靜，避免聲、光等刺激。癥狀緩解后患者進(jìn)入深睡狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。清潔 II 腔，對(duì)尿失禁患者給予更換衣褲、保持會(huì)陰部清潔干燥、更換床單位等。準(zhǔn)確記錄發(fā)作形式，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)呼吸暫停、瞳孔散人、I吐白沫、發(fā)名甘、舌咬 傷情況及搶救過程?！咀⒁馐马?xiàng)】注意動(dòng)作不可過猛，患者抽搐時(shí)不可用力按壓患者肢體，防止骨折。牙關(guān)緊閉時(shí)不可用銳利器械撬開牙齒。及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸?！緭尵攘鞒獭砍霈F(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，護(hù)士立即掐住患者人中I用手托住患者卞頜，防止下頜關(guān)節(jié)脫臼I放置牙墊在患者的上、下臼齒，防止舌咬傷I解開

32、患者衣領(lǐng)，將患者頭部偏向一側(cè)I吸出 II 腔分泌物，保持呼吸道通暢I監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)和出入量I給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥I加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷I保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激I做好基礎(chǔ)護(hù)理I十五）癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救【適用范圍】癲癇發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)的患者I做好搶救記錄【目的】盡快控制癲癇發(fā)作，解除對(duì)生命體征的威脅，減少并發(fā)癥【搶救步驟】護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，立即通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢及防止外傷，連續(xù)發(fā)作時(shí)應(yīng)用壓舌板或開II 器，以防呼吸道阻塞和 舌咬傷吸氧。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)生命體征、瞳

33、孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量。立即控制發(fā)作，遵醫(yī)囑用藥。安定：10? 20mg 以 2mg/min 速度緩慢靜注， 必要時(shí) 30mm 后重復(fù) 1 次， 發(fā)作終止 后40mg 稀釋于 5001111 液體中，靜滴。丙戊酸鈉（德巴金） 15mg/kg 緩慢靜注 （3mm 以上）， l2mg/ （ kg.h ） 持續(xù)靜滴。（3 ）苯巴比妥鈉： 0.1? 0.2g 肌內(nèi)注射。10%水合氯醛20? 30ml 保留灌腸。 抽搐停止后， 可給苯巴比妥鈉 0.2g 肌注， 每 8-12111次。加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。遵醫(yī)囑用藥，維持呼吸、循壞功能。減輕腦水腫，遵醫(yī)囑靜

34、滴甘露醇，頭部冰袋冷敷進(jìn)行腦保護(hù)。對(duì)癥治療。抗生素，降溫，補(bǔ)液。、 保持壞境安靜，避免聲、光等刺激。做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭堪l(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即通知醫(yī)生I應(yīng)用壓舌板、開II 器，防止呼吸道阻塞和舌咬傷I吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量I遵醫(yī)囑靜滴安定，以水合氯醛灌腸I做好安全，防護(hù)防止墜床和碰傷I遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，減輕腦水腫I頭部冰袋冷敷，進(jìn)行腦保護(hù)I對(duì)癥治療：抗生素，降溫，補(bǔ)液I保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激十六）溶血反應(yīng)搶救【適用范 I 制】輸血過程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的患者。【目的】減輕溶血反應(yīng)對(duì)循環(huán)功能及腎功能的危害?！緭尵炔襟E】嚴(yán)

35、密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生溶血反應(yīng)。一般輸入10-201111 后即可出現(xiàn)癥狀。 主要癥狀有： 面色潮紅、 惡心嘔吐、 心前區(qū)壓迫感、 四肢麻木、 腰背部劇痛， 血紅蛋白尿 （醬 油色） ，伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降，伴急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。立即關(guān)閉輸血通道，報(bào)告醫(yī)生，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并給予氧氣吸入。遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液，堿化尿液。保留未輸完的血袋和輸液管道，以備檢驗(yàn)。病情緊急時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?。監(jiān)測(cè)尿液，做血紅蛋白測(cè)定。填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科

36、。、 做好搶救記錄。【搶救流程】嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征彖I立即關(guān)閉輸血通道，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道I報(bào)告醫(yī)生I給氧，遵醫(yī)囑用藥I保留未輸完的血袋和輸液管道I 配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治 I 寒顫時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫I監(jiān)測(cè)尿量，做血紅蛋白測(cè)定I填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科I做好搶救記錄十七過敏性休克搶救【適用范圍】各種原因引起的過敏性休克者?！灸康摹考皶r(shí)有效救治，提高搶救成功率。【搶救步驟】嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀?；颊咴诮佑|過敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)由現(xiàn)：呼呼吸道阻塞癥狀。胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紐、窒息、伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀： 面色蒼白、 冷汗、 煩躁不安、 脈搏細(xì)弱、 血壓急劇下降甚至測(cè)不到。 中樞神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。立即使患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素0.5? 1.0ml 。遵