哮喘和過敏性鼻炎nst 課件

1、1 哮喘與過敏性鼻炎2內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、哮喘的治療五、哮喘指南解讀六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹34定 義支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高 反復(fù)的喘息、氣促、 胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)作常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解 特點(diǎn)：常見，慢性，終身疾病，通常從嬰幼兒時(shí)期起發(fā) 病，有40%-70%的兒童會(huì)將哮喘帶入成年5癥狀肺功能受損氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘未能控制，關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底氣道高反應(yīng)6對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)

2、作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長(zhǎng)期存在哮喘是一種需要長(zhǎng)期管理的慢性炎癥性疾病哮喘不能治愈，但可以預(yù)防和控制7全球流行病學(xué)世界范圍內(nèi)約有10%的兒童和6%的成人患病，總患病率為7.2%，全球約3億哮喘患者中國(guó) 2-4%澳大利亞是哮喘發(fā) 病率最高的國(guó) 家,為 30%美國(guó) 13%英國(guó) 15%新加坡5%8中國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)情況及發(fā)展變化中國(guó)兒科哮喘協(xié)作組在1990年和2000年分別進(jìn)行了兩次全國(guó)性調(diào)查，調(diào)查了27個(gè)城市(中南、西南、華東、東北、西北、華北六片) 0 14歲兒童哮喘患病率情況：中國(guó)兒童哮喘患病率在1990-2000的10年間呈上升趨勢(shì)兩次調(diào)查結(jié)果均為男性顯著多于女性兩次調(diào)查均顯示絕大多數(shù)(8

3、0%)哮喘首次發(fā)作年齡3歲各地區(qū)兒童哮喘患病率不同全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-1169流行病學(xué)特點(diǎn)全球兒童和成人患病率均呈上升趨勢(shì)兒童哮喘(喘息)通常在嬰幼兒時(shí)期開始，80%的病人在5歲前表現(xiàn)出癥狀12歲后，哮喘的患病率下降到6%左右10哮喘死亡原因和危害死亡原因：哮喘控制藥物處方或使用不足病人、家屬或醫(yī)生沒有認(rèn)識(shí)到哮喘的嚴(yán)重性和出現(xiàn)惡化的突然性經(jīng)常拖延適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ新韵≡菏坊蛟诩抑蟹磸?fù)急性發(fā)作史危害：哮喘的突然發(fā)作引起窒息、缺氧甚至死亡成年后發(fā)展成慢性阻塞性肺病 (COPD)及慢性肺心病11慢性阻塞性肺病 COPDChronic O

4、bstructive Pulmonary Disease 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)對(duì)COPD定義為：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫COPD是我國(guó)第四大殺手疾病，僅次于中風(fēng)、腫瘤和心血管疾病，每年致死人數(shù)超過100萬。至2020年，COPD將成為全球第三大致死疾病，位列世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位12COPD與哮喘緊密相關(guān)哮喘并發(fā)慢支和(或)肺氣腫時(shí)，可診斷COPD哮喘是COPD的危險(xiǎn)因素之一哮喘和COPD在許多病人中表現(xiàn)為一個(gè)連續(xù)性疾病的不同階段慢性支氣管炎肺氣腫哮喘13復(fù) 習(xí)哮喘的定義（四點(diǎn)）哮喘發(fā)病率和流行病學(xué)特點(diǎn)14內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、

5、哮喘的治療五、哮喘指南解讀六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹15哮喘誘因 過敏原（室塵螨，動(dòng)物皮毛，花粉，蠶絲等） 空氣污染 呼吸道感染（病毒等） 運(yùn)動(dòng)和過度通氣 天氣變化，冷空氣 二氧化硫 食物，藥物，添加劑等16過敏原17發(fā)作誘因 Aspirin18呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能上呼吸道下呼吸道19支氣管橫斷面支氣管細(xì)支氣管軟骨平滑肌上皮平滑肌上皮20哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘的本質(zhì)氣道炎癥 Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素/白三烯調(diào)節(jié)劑為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主此“炎”非彼“炎”！21哮喘病人正常人氣道炎癥

6、22來源介質(zhì)作用嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞白三烯支氣管收縮、血管擴(kuò)張、粘液分泌和血管通透性增加 肥大細(xì)胞組胺支氣管收縮、血管擴(kuò)張、血管通透性增加肥大細(xì)胞激肽血管擴(kuò)張、血管通透性增加肥大細(xì)胞前列腺素增強(qiáng)組胺和激肽的作用肥大細(xì)胞血栓素A2支氣管收縮TH2細(xì)胞 細(xì)胞因子 促進(jìn)炎癥細(xì)胞生長(zhǎng)、移動(dòng)和活化多數(shù)炎癥細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)血小板激活因子(PAF)支氣管收縮致支氣管收縮能力是組胺的1000倍哮喘炎癥細(xì)胞相關(guān)化學(xué)介質(zhì)及其主要作用:23Peters-goden M,et J Allergy Clin Immunol 2003;111:S37-48抗炎雙通道的理論基礎(chǔ)-糖皮質(zhì)激素?zé)o法抑制白三烯的合

7、成細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞 肥大細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 嗜堿粒細(xì)胞 單核粒細(xì)胞 白三烯的合成 ：減少 或：增加 ：無效 24白三烯的生成胞膜磷酯花生四烯酸5-脂氧化酶途徑白三烯血栓素A2前列腺素前列環(huán)素環(huán)氧化酶途徑阿司匹林25抗炎雙通道的重要性-白三烯在哮喘炎癥中扮演重要角色白三烯本身：氣道收縮嗜酸性粒細(xì)胞聚集粘液分泌增加血管通透性增加氣道高反應(yīng)性與其他炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成白三烯受體廣泛分布于氣道26J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37

8、-S42; Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11. 激素敏感的炎癥介質(zhì)在氣道炎癥中具關(guān)鍵作用CysLTs在哮喘炎癥中具關(guān)鍵作用激素不能抑制哮喘病人CysLT在氣道的形成阻斷 CysLTs的作用孟魯司特兩條路徑阻斷激素敏感的介質(zhì)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）抗炎雙通道學(xué)說-半胱氨酰白三烯27白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M. Peters-Golden,et al

9、. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703 半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成 細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成28復(fù) 習(xí)哮喘誘因氣道炎癥與感染性炎癥的區(qū)別白三烯在哮喘炎癥中的作用抗炎治療雙通路29內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、哮喘的治療五、哮喘指南解讀六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹30臨 床 診 斷病史：既往史(過敏史)、現(xiàn)病史癥狀：典型癥狀體征：特殊體征主要實(shí)驗(yàn)室檢查：肺功能測(cè)定：最大呼氣峰流量 (PEF) 第1秒用力呼氣量 (FEV1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)過敏

10、原皮試：皮內(nèi)，點(diǎn)刺嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)31咳嗽喘息呼吸困難 活動(dòng)后 吸入冷空氣后 夜間/清晨 感冒后 突然發(fā)作性 胸悶 呼氣時(shí)產(chǎn)生 吹哨子樣的聲音 間歇性或多變 運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生 夜間發(fā)作哮喘哮喘的癥狀 32臨床體征雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音：各種音調(diào)的哮鳴音呼吸增快，呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺33肺功能測(cè)定呼氣峰流量(PEF) 快速用力呼氣，最初10毫秒內(nèi)，所能達(dá)到最大呼氣流量 可用肺功能儀和峰流速儀測(cè)定 正常值：PEF80%預(yù)計(jì)值 吸入2-激動(dòng)劑后PEF改善率12%，支持哮喘的診斷34肺功能測(cè)定PEF晝夜變異率(PEFR)測(cè)定通氣受限的多變性哮喘患者多存在明顯PEF晝夜波動(dòng)，清晨

11、最低，下午最高喘息經(jīng)常在夜間、清晨發(fā)作或加劇20為陽性PEF晝夜變異率日內(nèi)最高PEF日內(nèi)最低PEF同日內(nèi)PEF均值10035肺功能測(cè)定PEF36肺功能測(cè)定FEV1(第1秒最大呼氣流量)最大吸氣后1秒內(nèi)快速的呼氣量 穩(wěn)定性和可重復(fù)性較好 正常值：FEV1實(shí)測(cè)值/FEV1預(yù)計(jì)值 80% 哮喘患者FEV1常有不同程度的降低3712345正常哮喘 (支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后)哮喘 (支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用前)肺功能測(cè)定FEV1容量時(shí)間（秒）FEV138支氣管舒張?jiān)囼?yàn)測(cè)定氣道阻塞可逆性適應(yīng)證：基礎(chǔ)FEV170%預(yù)計(jì)值，無吸入2受體激動(dòng)劑禁忌證吸入短效2受體激動(dòng)劑后1520分鐘12為陽性FEV1改善率吸藥后FEV1吸

12、藥前FEV1吸藥前FEV110039支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性測(cè)定使FEV1下降20時(shí)所需的激發(fā)物質(zhì)的濃度或累積劑量(PC20FEV1)乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)PC20FEV18mg/ml者為激發(fā)試驗(yàn)陽性,提示該患者存在氣道高反應(yīng)40診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀和體征1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難5.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽性基礎(chǔ)FEV180%預(yù)計(jì)值，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性PEF日變率20%支氣管激

13、發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性符合14條或4、5條者，可診斷為哮喘。41哮喘的臨床分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作緩解期經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平425歲以下兒童喘息分類及特點(diǎn)暫時(shí)性早期喘息 好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前起?。┯械湫偷呐c呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史多數(shù)患兒癥狀會(huì)持續(xù)至12歲遲發(fā)性喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會(huì)持續(xù)至成年有典型的過敏史，如

14、濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變43特殊類型哮喘 咳嗽變異型哮喘 (CVA)-咳嗽 - Cough Variant Asthma運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮 (EIB) - Exercise-Induced Bronchoconstriction（預(yù)防）44咳嗽的分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間，將咳嗽分為：急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間 8周中國(guó)咳嗽診斷與治療指南2009版對(duì)于無條件進(jìn)行相關(guān)檢查，診斷困難的慢性咳嗽患者可考慮經(jīng)驗(yàn)治療RS Irwin, et al. Chest 2006; 129; 1-23 45慢性咳嗽的主要病因ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因在非吸煙人群中的主要病因：上氣道咳嗽綜合征 (UACS)哮喘

15、非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (NAEB)胃食管返流病 (GERD)其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸煙 服用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)常規(guī)考慮哮喘作為潛在病因的可能性慢性咳嗽和過敏性鼻炎：研究顯示鼻炎和咳嗽有很強(qiáng)的相關(guān)性與氣道炎癥相關(guān)46復(fù) 習(xí)支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)概述支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和激發(fā)試驗(yàn)5歲以下兒童喘息分類及特點(diǎn)47病例1姓名*年齡45歲病史摘要 患者幼年時(shí)就有過敏性鼻炎史，平素對(duì)花粉及塵螨過敏，多春秋季節(jié)好發(fā) 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難5年，發(fā)作時(shí)伴有咳嗽、胸悶癥狀 經(jīng)氨茶堿、硫酸特布他林等平喘藥物治療后癥狀可以部分緩解，但時(shí)有發(fā)作 患者來院就診前一周，因聞花粉出現(xiàn)發(fā)作性

16、呼吸困難伴咳嗽、胸悶、心慌，無咳痰，無明顯發(fā)熱，自服頭孢克洛、鹽酸甲氧那明、氨茶堿后癥狀有所緩解，但仍未完全控制 門診胸片：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變 體檢：神清，氣促，二肺呼吸音粗，二肺底可聞及散在哮鳴音，心率90次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛，雙下肢無浮腫，血壓135/85mmHg輔助檢查 WBC： 8.6X109/L，中性粒細(xì)胞：70% 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陽性 晝夜PEF變異20%可能診斷 _48病例2在臨床上，咳嗽變異性哮喘經(jīng)常被診斷為急性呼吸道感染，但給予抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療卻無效。姓名*年齡35歲病史摘要 患者入院前四周感冒后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白痰，夜間發(fā)作明顯，無發(fā)熱，痰中帶血，無夜

17、間陣發(fā)性呼吸困難 門診就診，胸片提示正常，診斷為“上呼吸道感染” 予以“羥氨芐青霉素 、頭孢菌素”等抗炎藥物治療二周，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。后予以口服“鹽酸甲氧那明”治療，夜間咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn) 追問病史，患者自幼有“過敏性鼻炎”反復(fù)發(fā)作病史，季節(jié)變化、感冒時(shí)癥狀明顯輔助檢查 WBC： 8.8X109/L，中性粒細(xì)胞：72% 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陽性可能診斷 _49內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、哮喘的治療五、哮喘指南解讀六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹50哮喘的防治Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.過敏原

18、皮試，確定過敏原免疫治療藥物治療教育避免過敏原避免主動(dòng)、被動(dòng)吸煙飲食適當(dāng)無需停止運(yùn)動(dòng)51緩解劑藥物治療控制劑癥狀控制炎癥控制短效2受體激動(dòng)劑 (SABA)短效茶堿全身性糖皮質(zhì)激素藥物治療分類吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑脫顆粒抑制劑緩釋茶堿長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 (LABA)521. 2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：選擇性刺激氣道內(nèi)2腎上腺素能受體,松弛氣道平 滑肌，擴(kuò)張支氣管，增強(qiáng)粘膜纖毛清除活動(dòng)，降低 血管滲出，阻斷肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞釋放介質(zhì)。* 長(zhǎng)期使用后2受體功能下調(diào)，降低療效。 副作用：心悸，震顫等532受體激動(dòng)劑的分類起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效 / SABA46h長(zhǎng)效 / LABA12h速效510mi

19、n沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅54FDA 對(duì)LABA風(fēng)險(xiǎn)/效益的質(zhì)疑2008-12FDA顧問委員會(huì)投票建議：不再將哮喘作為2種長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑(沙美特羅和福莫特羅)的適應(yīng)證。并指出，這兩種藥物的哮喘相關(guān)并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)過高，在不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的情況下臨床獲益十分有限。對(duì)于兒童，這一風(fēng)險(xiǎn)尤其高。FDA警告醫(yī)療工作者和患者某些LABA可能與喘息惡化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并要求廠家在說明書作出相應(yīng)的警告。2005-11552. 茶堿類藥物作用機(jī)制：抑制過敏原早期和晚期反應(yīng)，舒張支氣管的作用 比2-受體激動(dòng)劑弱常見藥物：茶堿/緩釋茶堿/氨茶堿副作用：明顯，如惡心、胃腸道功能混亂

20、、頭痛，過量引起 嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如驚厥，心動(dòng)過速，甚至死亡藥物相互作用：許多藥物影響茶堿在體內(nèi)的清除，需進(jìn)行血 藥濃度監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量，起效濃度和中毒 濃度窗窄。56癥狀肺功能受損氣道炎癥氣道重建哮喘發(fā)病金字塔癥狀-冰山一角哮喘未能控制，關(guān)鍵是氣道炎癥控制不徹底氣道高反應(yīng)573. 脫顆粒抑制劑作用機(jī)理：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，阻斷肥大細(xì) 胞被其他刺激激活，降低氣道高反應(yīng)性常用藥物：色甘酸鈉副作用：輕度喉嚨刺激，咳嗽等* 抗炎作用微弱，單藥治療不再作為成人低劑量吸入性糖皮 質(zhì)激素的替代治療選擇584. 吸入糖皮質(zhì)激素 (ICS)目前治療哮喘最有效的抗炎藥物主要作用機(jī)制:1. 抗炎2. 抗過敏3.

21、松弛氣道平滑肌4. 降低氣道高反應(yīng)性59常用的三種吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德 (普米克，AZ) 普米克氣霧劑 / 普米克都保(干粉劑) / 普米克令舒(霧化液)Budesonide (Pulmicort) (BUD)氟替卡松 (輔舒酮，GSK) Fluticasone propionate (FP)二丙酸倍氯米松 (必可酮，GSK)Beclomethasone dipropionate (BDP)60復(fù)合型制劑 (LABA+ICS)舒利迭準(zhǔn)納器(GSK): 成分：沙美特羅丙酸氟替卡松 含量和規(guī)格：50 g / 100 g; 50 g / 250 g; 50 g / 500 g 適用人群： 4歲

22、信必可都保(AZ): 成分：福莫特羅布地奈德 含量和規(guī)格： 4.5 g / 80 g; 4.5 g / 160 g 適用人群： 6歲 61吸入糖皮質(zhì)激素的副作用全身性副作用：大劑量ICS可產(chǎn)生全身副作用 腎上腺皮質(zhì)功能不全-易感染 對(duì)兒童生長(zhǎng)的影響-有研究提示影響兒童身高，停藥后可恢復(fù) 對(duì)骨骼的影響局部副作用 聲音嘶啞，咽喉部不適 口腔真菌感染：發(fā)生率約562對(duì)于未達(dá)控制的中重度哮喘增加ICS劑量臨床受益有限超過通常劑量范圍增加ICS劑量可能并不能帶來療效的進(jìn)一步改善高劑量ICS增加局部和全身的副作用指南建議：盡可能用最低劑量控制疾病治療反應(yīng)ICS劑量 (g)0 50100200 400 80

23、01600療效全身副作用 Global Initiative for Asthma (GINA): Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, National Institutes of Health Publication No. 95-3659B, Bethesda, MD, 1998; Lipworth BJ, Wilson AM Semin Respir Crit Care Med 1998;19(6):625-646; Bisgaard H Pediatr Pulmonol 1997;Suppl 15:27-33.63常用吸

24、入裝置的種類- ICS, SABA, LABA定量氣霧吸入器 (pMDI)定量吸入器+儲(chǔ)霧罐 (pMDI+ spacer) 干粉吸入劑 (DPI) - 碟劑 (Diskhaler) - 都保 (Turbuhaler) - 準(zhǔn)納器 (Accuhaler)霧化器 (Nebulizer)64吸入型藥物存在的問題攜帶不方便、使用不方便、治療費(fèi)用高(裝置的費(fèi)用)、粉末易受潮因含噴射劑而具有刺激性肺部沉積少 ，吸入藥物可能不能到達(dá)小氣道氣道阻塞對(duì)吸入藥物分布的影響依從性問題65幼兒(2-5歲)應(yīng)用吸入治療的困難466作用機(jī)理：拮抗白三烯與位于支氣管平滑肌上受體 的結(jié)合，從而對(duì)抗其炎癥，改善： 支氣管收縮

25、；嗜酸細(xì)胞聚集 氣道壁水腫；粘液分泌過度代表藥物：孟魯司特特點(diǎn)：口服制劑，服用方便，依從性好，安全性好5. 白三烯受體拮抗劑 (LTRA)67白三烯調(diào)節(jié)劑花生四烯酸白三烯白三烯受體5-脂氧合酶 （5-LO）白三烯合成抑制劑5-脂氧合酶抑制劑 (齊留通、MK-0633)白三烯受體拮抗劑 孟魯司特普侖司特扎魯司特Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56根據(jù)作用于白三烯代謝途徑的不同環(huán)節(jié)，白三烯調(diào)節(jié)劑可分為兩類:68復(fù) 習(xí)哮喘藥物治療分類，特點(diǎn)和不良反應(yīng)吸入治療的存在的問題和困難69內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、哮喘的治療五、哮喘指南解讀

26、六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹70哮喘指南匯總 全球哮喘防治創(chuàng)議/ GINA指南 兒童哮喘診斷和治療指南/ PRACTALL共識(shí)報(bào)告 支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組） 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組）全球哮喘防治創(chuàng)議(Global INitiative for Asthma, GINA)72GINA回顧1993年GINA專家組成立1995年發(fā)表GINA系列叢書1998年修訂，對(duì)哮喘根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分類2002年及此后每年內(nèi)容更新2006年將基于2005年1月以來大量臨床研究結(jié)論做出更新2008年GINA再次更新2009年發(fā)布特別針對(duì)5歲以下兒童的哮喘防治指

27、南哮喘治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)達(dá)到并維持臨床控制為主要治療目標(biāo)GINA指南 無(或2次/周)日間癥狀 無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無需(或2次/周)接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重74哮喘控制水平的分級(jí)按嚴(yán)重程度按控制水平 間歇性 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 控制 部分控制 未控制GINA 2006/2008GINA 2002Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA指南75哮喘控制水平任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次任意一周內(nèi)出現(xiàn)

28、部分控制哮喘的3 種或3種以上特征 80% 預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值（如已知）正常肺功能(PEF or FEV1) 1次或1次以上/年*無惡化2次以上/周無 (2次或2次以下 /周)需緩解劑/急救治療任一無夜間癥狀 / 夜間覺醒任一無活動(dòng)受限2次以上 /周無 (2次或2次以下 /周)日間癥狀未控制 部分控制(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn)) 控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn))特征 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)Global Initiative for Asthma: Global

29、 Strategy for Asthma Management and Prevention 200676GINA指南76哮喘教育 環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇的控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑 按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低Global Initiative for Asthma: Global Strateg

30、y for Asthma Management and Prevention 2006低劑量ICS加緩釋茶堿治療步驟GINA五步治療方案GINA指南77*口服糖皮質(zhì)激素僅用于治療重癥哮喘急性發(fā)作 藍(lán)色圖框標(biāo)示為優(yōu)先治療選擇5歲以下兒童基于哮喘控制水平的管理方法哮喘教育 環(huán)境控制按需使用SABA控制按需使用SABA部分控制按需使用SABA未控制 或 僅 部分控制使用低劑量ICS*可選擇的控制藥物繼續(xù)按需使用SABA低劑量ICS雙倍低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑低劑量ICS +白三烯調(diào)節(jié)劑GINA 兒科指南 200978LABA和ICS在哮喘管理中角色的變化由于LABA可導(dǎo)致哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且對(duì)氣

31、道炎癥無改善作用，對(duì)任何年齡人群都不應(yīng)用于單藥治療，僅限于與ICS聯(lián)合治療。對(duì)于5歲以下兒童因缺乏充分研究難以評(píng)估其安全性而不建議使用，包括其聯(lián)合制劑。而研究表明高劑量ICS可能影響下丘腦-垂體-腎上腺(H-P-A)軸功能，并且曾有使用過高劑量ICS引起腎上腺危象的報(bào)告。 GINA指南 200979白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘管理中的新地位治療選擇：氣道炎癥初始治療僅有的兩種選擇( 包括ICS )之一每步治療中均可與其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療推薦：哮喘伴過敏性鼻炎患者、阿司匹林敏感的哮喘患者及輕度持續(xù)哮喘成人患者的治療對(duì)于3次可逆性支氣管阻塞 對(duì)持續(xù)性哮喘的初始控制治療，建議采用ICS 或 LTRA83復(fù) 習(xí)

32、2008年GINA的主要變化治療目標(biāo)五步治療2009年GINA主要更新內(nèi)容84內(nèi) 容一、哮喘概述二、哮喘病因和發(fā)病機(jī)制三、哮喘的診斷四、哮喘的治療五、哮喘指南解讀六、過敏性鼻炎相關(guān)介紹85過敏性鼻炎(Allergic Rhinitis, AR) 暴露于過敏原后，導(dǎo)致鼻腔粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻堵塞，以及眼結(jié)合膜炎的癥狀如：眼睛紅、眼癢、流淚86正常鼻腔過敏性鼻炎87哮喘和過敏性鼻炎：同一氣道 同一疾病流行病學(xué) 常并發(fā)于同一個(gè)患者發(fā)病機(jī)制 累及的組織結(jié)構(gòu)相似 共同的觸發(fā)因素 共同的炎性反應(yīng)過程 相互關(guān)聯(lián)88大多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎大約80%的哮喘患者有過敏性鼻炎，20的

33、過敏性鼻炎病人有哮喘SGA 2001-W-6472-SSAdapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J R