臨床醫(yī)學(xué)概論課件：循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病Circulation System Diseases一、高血壓Hypertension 概 述 【定義】高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 【分類】原發(fā)性高血壓（占95%以上）；繼發(fā)性高血壓（不足5%）。 原發(fā)性高血壓1. 基本概念【定義】原發(fā)性高血壓，又稱特發(fā)性高血壓或高血壓病，是指能排除目前已知的任何能引起血壓升高的疾病后，仍找不到原因的一類高血壓。臨床以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)，往往有遺傳傾向。高血壓的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140901級(jí)（輕度）140159或90992級(jí)（中度

2、）160179或1001093級(jí)（重度）180或110單純收縮期高血壓140和902. 流行病學(xué)【地區(qū)分布】工業(yè)化程度高，高血壓患病率高。我國是高發(fā)國：1991年全國高血壓抽樣調(diào)查：11.88%（西藏15.7%；北京市14.94%；海南省5.68%）?！救巳悍植肌磕挲g：3039歲高發(fā)。性別：青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。 職業(yè)文化程度民族3. 病因病機(jī)3.1 病因遺傳因素 高血壓有明顯的家族遺傳性，父母無高血 壓的，子女發(fā)病率為3 % ，雙親有一方有高血壓的，子女患病率為28%，父母均有高血壓的，子女的發(fā)病率高達(dá)46%。高血壓病被認(rèn)為是一種多基因疾病，發(fā)現(xiàn)在人類2號(hào)染色體2q14

3、-q23區(qū)域存在高血壓的易感基因。環(huán)境因素飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著相關(guān)，呈正比關(guān)系。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān) 飽和脂肪酸也是升壓因素 精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者的血壓高于體力勞動(dòng)者從事緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大長期生活在噪聲環(huán)境中的人易患高血壓高血壓患者經(jīng)休息后癥狀往往得到一定改善其他因素 體重：體重指數(shù)（BMI，又叫身體質(zhì)量指數(shù),簡(jiǎn)稱體質(zhì)指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以2024為正常范圍避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）3.2 病機(jī)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 腎性水鈉潴留 腎素-血管緊張素-

4、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗（Insulin resistance，IR） 體表面積測(cè)算公式與用圖許文生氏公式：體表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重(kg)-0.1529男女體表面積計(jì)算公式分別為：S男=0.0057身高+0.0121體重+0.0882，S女=0.0073身高+0.0127體重-0.2106，若不區(qū)別男和女，為中國人適用的通式為S=0.0061身高+0.0124體重-0.0099。（S示體表面積，單位：m2；H示身高，單位：cm；W 示體重，單位：kg）4.臨床表現(xiàn)血壓變化高血壓初期血壓呈波動(dòng)變化，血壓可暫時(shí)性升高，但仍可自

5、行下降和恢復(fù)正常。 在并發(fā)靶器官損害或有合并癥之后，血壓逐漸呈穩(wěn)定而持久性升高，此時(shí)多數(shù)時(shí)間血壓處于正常水平以上。白大衣高血壓 其它癥狀：大多起病緩慢、漸進(jìn),一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。 體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)：冬季血壓高，夏季較低；一般夜間血壓較低，清晨血壓迅速升高。聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。 并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5.診斷高血壓的診斷主要

6、根據(jù)所測(cè)量血壓值必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。一旦診斷為高血壓，應(yīng)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性。實(shí)驗(yàn)室檢查【常規(guī)檢查】 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三脂、血尿酸、腎功能和心電圖。 【特殊檢查】 24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。 6. 治療目的降低并穩(wěn)定維持血壓至正常范圍；控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；防止靶器官損害，減少和防治并發(fā)癥；延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。非藥物治療：戒煙、減輕體重、減少酒精攝入、減少鈉鹽攝入、咖啡類飲料的適當(dāng)限制、體力活動(dòng)；其他飲食措施（補(bǔ)鉀、鎂、鈣鹽

7、、低脂低熱量食物）等。 方法藥物治療理想降壓藥：療效確切；可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損害；防治心腦腎等重要受累器官的并發(fā)癥；不良反應(yīng)少；價(jià)格合理。一線首選藥（五類）：利尿劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。血壓控制目標(biāo)值原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg，有尿蛋白的1g/24h，125/75mmHg以下。 老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140 150mmHg，舒張壓130mmHg和(或)收縮 200mmHg,伴

8、有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療：靜脈給藥，藥物聯(lián)用。定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。所占比例不高，但絕對(duì)人數(shù)很多。一些繼發(fā)性高血壓可通過手術(shù)得到根治或改善。 繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄二、心力衰竭h(yuǎn)eart failure1.基本概念是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注量不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。類型左心衰、右心衰和全心衰左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。臨床上較為常見，以肺循環(huán)瘀

9、血為特征。右心衰：?jiǎn)渭冇倚乃ソ咧饕娪诜卧葱孕呐K病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)。全心衰：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。急性和慢性心衰急性心衰：系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。慢性心衰：慢性心衰有一個(gè)緩慢發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。收縮性和舒張性心衰收縮性心衰：心臟的收縮功能障礙，心排血量下降并有阻力性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，為臨床上常見的心衰類型。舒張性心衰：心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期

10、的有效泵血，當(dāng)心臟的收縮功能不全時(shí)常同時(shí)存在舒張功能障礙，由此產(chǎn)生舒張性心衰。心功能分級(jí)NYHA分級(jí)方案來源：美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年提出根據(jù)：患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行。缺點(diǎn)：僅憑患者的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查

11、有很大差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。AHA分級(jí)方案來源：美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）1994年提出。根據(jù)：客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X 線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病C級(jí)：有中度的心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)2. 病因基本病因 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見，其

12、他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均屬罕見。 心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如慢性間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見。心律失常血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。過度體力勞累或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等。原有心臟病變加重或發(fā)生其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)

13、生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或貧血等。3. 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀 體征 肺部濕性啰音 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有體征外，慢性左心衰的患者均有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。二、右心衰竭：以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主 癥狀消化道癥狀：胃腸道以及肝瘀血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。勞力性呼吸困難 體征水腫頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰時(shí)的主要體征。心臟體征

14、：除基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺瘀血癥狀反而減輕。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查。診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出。鑒別診斷：支氣管哮喘(呼吸困難）、心包積液及縮窄性心包炎(肝大及下肢浮腫)、肝硬化腹水伴下肢浮腫(無頸靜脈怒張)。治療一、病因治療基本病因治療：如控制高血壓、改善心肌缺血、換瓣手術(shù)及先天畸形的糾治手術(shù)等。消除誘因二、減輕心臟負(fù)荷休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪(雙

15、氫克尿噻)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉同時(shí)也排鉀,為強(qiáng)效利尿劑。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶、阿米諾利等。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：小靜脈擴(kuò)張劑（硝酸甘油等）；小動(dòng)脈擴(kuò)張劑(1 受體阻斷劑、直接舒張血管平滑肌的制劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE抑制劑等）。三、增加心排血量洋地黃類藥物：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺能受體興奮劑（多巴胺及多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)及米力農(nóng)）四、抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 ACEI的應(yīng)用 抗醛固酮制劑的應(yīng)用五、受體阻滯劑的應(yīng)用：如美托洛爾，因其負(fù)性肌力作用，應(yīng)慎重應(yīng)用。六、舒張性心力衰竭的治療受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；ACEI；盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量；對(duì)肺瘀血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，但不可過度；在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥。七、“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療努力尋找潛在原因，設(shè)法糾正；調(diào)整心衰用藥；對(duì)不可逆心力衰竭患者唯一出路是心臟移植。4. 急性心力衰竭臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá) 3040次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁