系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷和治療

1、關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療第一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病SLE臨床表現(xiàn)復雜多樣，多數(shù)呈隱匿起病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個主要臨床特征第二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫） 流行病學 與種族的關(guān)系 與年齡的關(guān)系 與性別的關(guān)系第三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 全身癥狀 皮膚黏膜 關(guān)節(jié)和肌肉 腎臟

2、 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 肺部 心臟 消化系統(tǒng) 其他第四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-全身癥狀起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個或多個系統(tǒng)活動期常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱第五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-皮膚與粘膜蝶形紅斑、盤狀紅斑等口腔潰瘍 30% 脫發(fā) 活動期 40% 非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象 30% 網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過敏 40%第六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤狀紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)第七張，PPT共一百三十四頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽第八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹第九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 第十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 第十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月日曬后 大皰樣皮疹第十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-皮膚、粘膜口腔/鼻潰瘍 多為無痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動有關(guān)。好發(fā)部位： 頰、硬腭、唇第十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月臨床表現(xiàn)-肌肉關(guān)節(jié)常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。無菌性股骨頭壞死。激素所致的肌病第十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)心臟病變 50%55% 心包炎：尸檢平均50%60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢 50%心內(nèi)膜炎：15%60% 非細菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常：34%70%冠狀動脈病變：42%高血壓：40%70%第十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)肺胸膜病變 18%90% 胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，30% 為單側(cè) 狼瘡肺炎：30% 肺動脈高壓：14

5、% 肺間質(zhì)纖維化：1%6%第十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-狼瘡性腎炎屬于SLE的嚴重臨床表現(xiàn)在5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)文獻記載的患病率為 30-50%如果所有SLE患者均進行腎穿刺，則有超過95%的患者呈現(xiàn)組織病理學變化第十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡性腎炎的病理分型 (International Society of Nephrology 2003)New classification I-VI, Weening et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2004第十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月臨床表現(xiàn)-NPSLE 神經(jīng)精神-SLE 中樞系統(tǒng) 外周神經(jīng) 彌漫性 局灶性 混合性 可能相關(guān)的抗體：ACL 抗 r-RNP 抗體；抗體神 經(jīng)元抗體第十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1999年ACR NPSLE的分類-CNS 無菌性腦膜炎 腦血管病 脫髓鞘綜合征 頭痛（偏頭痛、良性顱壓高） 運動障礙（舞蹈病） 肌病 急性意識障礙 癲癇 抑郁癥 認知功能障礙 情感障礙 精神異常第二十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 NPSLE診斷相關(guān)必須被排除非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應）大部分NPSLE發(fā)生在SLE初發(fā)時或診斷后前2-4年

7、，常伴（50-60）全身狼瘡活動MRI 可以幫助識別： 缺血/血栓性病變 T2加權(quán)白質(zhì)病變：在無其他因素的情況下（年齡增加，長期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動脈粥樣硬化的危險因素，心臟瓣膜?。┛煞从忱钳徶袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的活動第二十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)-其他血液系統(tǒng)： 70%SLE 慢性貧血，10%溶血性貧血，Coombs試驗+,WBC下降，PLT下降消化系統(tǒng)： 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀厭食，嘔吐，惡心腹痛急性胰腺炎肝臟腫大和肝功異常SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導致突然失明

8、。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性第二十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫學檢測-ANA及抗體譜抗體種類 臨床意義 細胞核 ANA 特異性差，作為SLE的篩選實驗 抗ds-DNA抗體 特異性高，效價隨病情緩解而下降。用于SLE診斷及療效判斷 抗Sm抗體 特異性高，用于診斷，與疾病活動無關(guān) 抗核小體抗體對于SLE特異性高抗U1RNP抗體 特異性不高，對MCTD診斷意義較大 抗SSA(Ro)抗體 在以皮疹和光過敏為特點的皮膚型狼瘡多見（對干燥綜合征診斷意義較大） 抗SSB(La)抗體 抗rRNP抗體 特異性較高，出

9、現(xiàn)在狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體 對藥物性狼瘡意義較大第二十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準 or 分類標準目前，尚無任何SLE分類標準被正式驗證為診斷標準分類標準僅僅是SLE診斷的重要輔助工具第二十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月分類標準的變遷紅斑狼瘡是一異質(zhì)性疾病，從局限性盤型紅斑狼瘡（DLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、和深部紅斑狼瘡到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）有無系統(tǒng)性癥狀是影響患者預后的決定性因素自1948年以來在美國、英國、日本和中國等國家地區(qū)已有20多種SLE分類標準相繼提出 分類標準的變遷映射了人類對狼瘡這種疾病的不斷加深的認識第二十五張，P

10、PT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1997年ACR分類標準頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起在兩顴突出部位盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕光過敏 對日光有明顯的反應，引起皮疹從病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍一般為無痛性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液漿膜炎 胸膜炎或心包炎腎臟病變 尿蛋白0.5g/24小時或+，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停┥窠?jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂血液學疾病溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少免疫學異常 抗ds-

11、DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者之一）抗核抗體 在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常第二十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1997年ACR分類標準SLE分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為86%和93% 。 第二十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1997年ACR分類標準特點基于1982年標準制訂的相比于1982年的標準，1997年對分類標準的第十條標準

12、（免疫學異常）進行改進或補充：1. 取消(a)項即LE細胞試驗；2. (d)項改為抗磷脂抗體陽性試驗：1).IgG或IgM抗心磷脂抗體陽性，2).標準方法檢測狼瘡抗凝因子陽性，3).梅毒血清學試驗假陽性蒼白螺旋體固定試驗（Treponema pallidum immobilization）或熒光螺旋體抗體吸附試驗陽性持續(xù)六個月以上 第二十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年SLICC的修訂1982、1997標準仍有不足皮膚病學標準太多非侵蝕性關(guān)節(jié)炎是否需要影像學定義？漿膜炎是否應該包括腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型 VS 尿蛋白/肌酐、尿沉渣腎活檢的重要性體現(xiàn)?神經(jīng)系統(tǒng)表

13、現(xiàn)僅包括精神病和癲癇，而狼腦可有19種不同表現(xiàn)。是否應該納入臨床采用的低補體血癥？不能體現(xiàn)抗dsDNA檢測方法的差異。白細胞降低和淋巴細胞降低均無除外藥物影響。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組（SLICC）在2009年ACR大會上公布了對ACR SLE分類標準的修訂版 第二十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年SLICC對1997分類標準的修訂臨床標準: 急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);慢性皮膚狼瘡表現(xiàn); 口腔或鼻咽部潰瘍; 非瘢痕性禿發(fā); 炎性滑膜炎 ,并可觀察到2個或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵; 漿膜炎; 腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500m

14、g蛋白/24小時，或有紅細胞管型； 神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；溶血性貧血; 白細胞減少 (至少1次細胞計數(shù) 4.0109/L)或淋巴細胞減少 (至少1次細胞計數(shù) 1.0109/L) ; 血小板減少癥 (至少 1次細胞計數(shù) 5 紅細胞/高倍視野，除外其他原因4尿蛋白4膿尿 5 白細胞/高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)2粘膜新出現(xiàn)或反復出現(xiàn)2胸膜炎2心包炎2低補體2抗 ds-DNA 抗體增加1發(fā)熱 381血小板下降1白細胞下降 3 109/L（3000/mm3）第三十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作

15、于2022年6月輕型SLESLE診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。SLEDAI積分10分。第三十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中度活動型SLE中度活動型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，SLEDAI積分在1014分。第三十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月重型SLE心臟：冠狀動脈血管受累,心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性 高血壓；肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少(WBC1,000/mm3 )，血小板減少(50,000/mm3 ) ，血栓性血小

16、板減少性紫癜，動靜脈血栓形成；腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等第三十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重的狼瘡性肺炎、嚴重的狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等。第四十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療-病人宣教正確認

17、識疾病避免過多的紫外光暴露避免過度疲勞自我認識疾病活動的征象配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診自覺病情開始有活動跡象時，及時休息第四十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療對癥治療和去除各種影響疾病預后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染 藥物治療注意個體化第四十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物糖皮質(zhì)激素 羥氯喹環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 霉酚酸酯：有效的控制IV型LN活動 第四十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型狼瘡的治療非甾類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。抗瘧藥羥氯喹0.4mg/d，分兩次服。主要不良反應是眼底病變，有視

18、力明顯下降者，應檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥。小劑量激素，（如潑尼松10mg/d）可減輕癥狀。權(quán)衡利弊必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第四十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中度活動型狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素（潑尼松 0.5-1mg/d/kg）聯(lián)合羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第四十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月重型SLE的治療治療包括：誘導緩解和維持治療誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學指標、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意并發(fā)癥

19、，尤其是感染、性腺抑制等。第四十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡危象的治療治療目的在于挽救生命、保護受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對受累臟器的對癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導緩解和維持鞏固治療 第四十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急進性腎小球腎炎為判斷腎損害的急慢性指標，明確腎損病理類型，制定治療方案和判斷預后，應抓住時機腎穿對明顯活動、非纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，應積極使用激素（潑尼松2mg/（kg.d），或使用大劑量MP沖擊療法，同時用環(huán)磷酰胺0.40.8g，每2

20、周靜脈沖擊治療 治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護重要臟器，必要時需要透析支持治療第四十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡性腎炎（LN）治療LN是狼瘡中最常見，最致命的系統(tǒng)損害之一近來，關(guān)于LN的診斷和臨床研究有較多進展各大風濕病學會或腎臟病學會都在近期相繼發(fā)布狼瘡性腎炎的診治建議第四十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月EULARACR文獻出處Ann Rheum Dis 2012，Jul Epub ahead of print ArthritisCareRes 2012，64（6）：797重視腎臟病理（bio

21、psy）出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿0.5g/24h）治療效果決定是否重復活檢活動的、未接受過治療的患者均應進行腎活檢（除非有明確禁忌證）治療策略制定的基礎根據(jù)ISN 2003 病理分型進行同EULAR治療目標獲得完全緩解（蛋白尿1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6個月MMF+GC, 或 CYC I.V.+GCI型需腎臟替代治療MMF或CYC不耐受AZA可以替代(復發(fā)風險大)或MMF,CYC互換替代或Rituximab第五十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月后續(xù)治療MMP(2克/日）或AZA (2mg/kg/日）+小劑量GC(5-7.5mg/日）

22、，至少3年孕婦HCQ GC 或AZA,或CNI, 加用Asp可降低子癇風險HCQ GC 或AZA,注意監(jiān)測副作用，禁用MMF,CYC,MTX, 臨床惡化建議28周終止妊娠監(jiān)測血壓，尿常規(guī)，肌酐，ds-DNA，C3/4，根據(jù)病情（活動，有病史，無活動）按每1/3/6周頻率監(jiān)測一次兒童類似于成人抗磷脂抗體綜合征（APS）相關(guān)腎病HCQ+抗凝第五十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應用第五十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實驗室檢查病理類型LN病情判斷腎功能診斷合并癥第五十四張

23、，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)第五十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、

24、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補體水平降低。腎外表現(xiàn)第五十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月是診斷狼瘡性腎炎 的重要措施（特點）指導臨床治療判斷預后腎臟病理第五十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年國際腎臟病協(xié)會 (International Society 0f Nephrology，ISN)和腎臟病理學會(Renal Pathology Society，RPS)聯(lián)合在美國紐約Columbia大學討論并修訂了WH

25、O狼瘡腎炎的病理學分類，有腎臟病理學家、腎臟病學家和風濕病學家共23人參加會議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）第五十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）新分類方案是在歷次WHO分類(特別是1982年分類)基礎上改進而來，特別強調(diào)了與臨床的結(jié)合，對臨床判斷預后和治療提供依據(jù)，并為療效和預后的評價提供可共同應用的病理性分類信息。第五十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月I型 輕微病變性狼瘡性腎炎II型 系膜增殖性狼

26、瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）型 膜性狼瘡性腎炎型 終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學分類（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）第六十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 光鏡下腎小球正常第六十一張，PPT共一

27、百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物第六十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎光鏡下不同程度系膜細胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮下沉積物，第六十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物第六十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型

28、局灶性狼瘡性腎炎第六十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月III型 局灶性狼瘡性腎炎第六十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月III型 局灶性狼瘡性腎炎 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。 III（A）：活動性病變局灶增殖性LN III（A/C）：活動和慢性化病變局灶增殖和硬 化性LN III（C）：慢性非活動性病變局灶硬化性LNIII型 局灶性狼瘡性腎炎第六十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月累及50%的腎小球病變可表現(xiàn)為活

29、動性或非活動性，病變呈節(jié)段性或球性分布毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。伴或不伴系膜增殖性病變。IV型 彌漫性狼瘡性腎炎第六十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IV型 彌漫性狼瘡性腎炎第六十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型IV-S（A）：活動性病變彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動性病變彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動和慢性化病變并存彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G

30、（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎第七十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月型 膜性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復合物沉積，伴或不伴系膜病變。第七十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫熒光電 鏡型 膜性狼瘡性腎炎第七十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為：型合并型型合并型型伴終末硬化性病變型 膜性狼瘡性腎炎第七十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化90%）第七十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作

31、于2022年6月型終末硬化性狼瘡性腎炎第七十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 活動性病變：腎間質(zhì)水腫， 單個核細胞浸潤。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第七十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第七十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第七十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 第七十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第八十張

32、，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上關(guān)于LN的腎血管病第八十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎血管病第八十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎血管病第八十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎血管病第八十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于LN的腎血管病 IgG IgG 第八十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月狼瘡性腎炎的活動性病變和非活動性病變 活動性病變 非活動性病

33、變嚴重的細胞增生 13 GBM增厚 毛細血管壞死 (13)2 腎小球硬化 13中性粒細胞浸潤 13 球囊粘連 13核碎 13 纖維新月體 13蘇木素小體 13 GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成 13 系膜區(qū)ED微血栓形成 13 腎間質(zhì)纖維化 13細胞性新月體 （13）2 血管硬化 13GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細胞浸潤 13血管纖維素樣壞死 （13）2 第八十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎組織活動指數(shù)評分標準 1分 2分 3分小球 細胞數(shù)(個/球) 120150 151230 230 白細胞浸潤(個/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢壞死(%)a 50 白金耳(%) 50

34、透明血栓(%) 50 細胞性新月體(%)a 50間質(zhì)細胞浸潤 少量 中等 大量動脈壞死或細胞浸潤 如有,計2分指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。 a:計分2第八十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎組織慢性指數(shù)評分標準 1分 2分 3分腎小球硬化() 50纖維性新月體() 50腎小管萎縮 輕 中 重間質(zhì)纖維化 輕 中 重小動脈內(nèi)膜纖維化 如有,計2分慢性指數(shù)4時，則絕大多數(shù)患者會進入終末期尿毒癥。第八十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理 例數(shù) 發(fā)生率 AI CI SLEDAI類型 (%) 型 4 4.0 4 0.750.5

35、 0.50.5 5.92.2型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11型 1 1.01 2 7 7 馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學院學報.2005,26(6):671第八十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重的細胞增生第九十張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細血管壞死第九十一張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中性粒

36、細胞浸潤第九十二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月蘇木素小體第九十三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月白金耳形成第九十四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月微血栓形成第九十五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GBM內(nèi)皮下帶狀ED第九十六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎間質(zhì)單個核細胞浸潤第九十七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血管纖維素樣壞死第九十八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月理解和運用新分類應注意的問題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時，要注意對腎小

37、管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進行描述。對于各種病變要注意其總體分布，并進行半定量描述(相應的百分比)。所涉及的病理學術(shù)語的定義：第九十九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月所涉及的病理學術(shù)語的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及50腎小球。球性病變(global)：病變累及一個腎小球的大部分毛細血管袢(50)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細血管袢(50)。系膜細胞增生(mesangial hypercellularity)：3m切片中，一個系膜區(qū)超過3個細胞。毛細血管內(nèi)增生(endocapillar

38、y proliferation)：腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生，單個核細胞浸潤，導致毛細血管腔狹窄。第一百張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細血管外增生或細胞性新月體(extracapillary proliferation or cellular crescent)核碎裂(karyorrhexis) 玻璃樣血栓(hyaline thrombi) 病變腎小球的比例(proportion of involved glomeruli)：但應除外缺血性硬化。活動性病變(active lesions) 慢性病變(chronic lesions)所涉及的病理學術(shù)語的定義第一百零一張

39、，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月隱匿性紅斑狼瘡：無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織?。褐?、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見情況： ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗）第一百零二張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月確定病理類型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動性和慢性化程度：了解病情確定病情復發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達104

40、5。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預后、確定治療方案中的作用第一百零三張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗）第一百零四張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于20

41、22年6月類風濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病(undiferentiated connective tissue diseaseUCTD) 。對這類患者應長期隨訪確定疾病的演變過程。原發(fā)性腎小球腎炎 少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對這類青年女性腎病患者應作全面檢查，定期監(jiān)測自身抗體、補體。對“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷第一百零五張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LN患者必須明確腎臟病變類型，對

42、病變的活動指數(shù)(active index，AI)和慢性指數(shù)(chronic index，CI)進行半定量評分。LN患者應作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時應評估并發(fā)癥。計算SLE的臨床活動性指數(shù)(SLEDAI)病情判斷第一百零六張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月我國對CRF的分期美國對CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.7

43、3m2)分期描述（分期）90GFR正?；蛟黾?1)5080代償期6089GFR輕度降低 (2)2550失代償期3059GFR中度降低 (3)1025腎衰竭期1529GFR嚴重降低 (4)10尿毒癥期15或透析腎衰竭 (5)腎功判斷第一百零七張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng)) 狼瘡性腎炎 S(AC)(AI 12 ，CI 2 ) 慢性腎臟疾病(CKD)2期第一百零八張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應用第一百零九張，PPT共一百三十四頁，創(chuàng)作于2022年6