2013913居民建檔填寫要求

1、居民健康檔案相關(guān)表格填寫規(guī)范海口市疾病預(yù)防控制中心2013年9月13日1居民健康檔案相關(guān)表格填居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求2編號- 居民健康檔案 姓 名： . 現(xiàn) 住 址： . 戶籍地址： . 聯(lián)系電話： . 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： . 村（居）委會名稱： . 建檔單位： . 建 檔 人： . 責(zé)任醫(yī)生： . 建檔日期： 年 月 日3填表說明： 編號=國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會（3位）+居民健康檔案居民個人序號（5位）17位4個人基本信息表5填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如

2、果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。 2工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。 3民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 4文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W(xué)歷。 5藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。6個人基本信息表既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間

3、 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /7 填表說明 6.既

4、往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。8 （2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。 （3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 7、家族史

5、：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編 號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ .”上寫明?？梢远噙x。9健康體檢的內(nèi)容一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價等10健康體檢表姓名： 編號-11填 表 說 明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查 。 表中帶有“” 號的項目，在一般居民建檔是不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范要求執(zhí)行。 2.一般狀況 (1)體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。 (2) 老年人自理能力

6、評估：結(jié)果來自自理評估表（要求?。?（3）老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 (4)老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽 性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。12生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式填表時注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識，表現(xiàn)體育鍛煉

7、行動，達到一定鍛煉效果飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩 ） 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 （折合相當于白酒“兩” ） /職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無

8、2有 13填 表 說 明3生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。14臟器功能口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒

9、列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)臟器功能口 腔咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作15右上第二切牙缺失的描敘 缺齒 216填 表 說 明4臟器功能 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”

10、判斷被檢查者運動功能。 17體檢18填 表 說 明 5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。 附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記

11、錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。19輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L有選擇性20輔助檢查（二）216輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同

12、人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝腎功能、胸片、B超及心電結(jié)果如有異常，具體描述異常結(jié)果。22中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 237

13、中醫(yī)體質(zhì)辨識 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。24健康問題現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視

14、網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 258現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，如慢性病不可治愈，長期存在。26住院治療情況27 9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。28主要用藥情況29 10主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。 用藥時間指

15、在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。 服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。30非計劃免疫情況3111非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。32健康評價健康評價 1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 33 12、健康評價：是指以此次體檢結(jié)果情況為主，而不以既往史為主。 具體描述異常情況，如：血壓偏高，血糖偏高，竇性心理不齊，血常規(guī)異常（紅細胞偏低）.34健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管

16、理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標 ） 6建議疫苗接種 7其他 35 13、健康指導(dǎo)：根據(jù)此次體檢結(jié)果填寫，不隨意填寫。 重點人群：建議定期隨訪 新發(fā)現(xiàn)慢病患者：納入慢性病患者健康管理 社區(qū)處理不理想時：建議轉(zhuǎn)診 危險因素控制：此項填寫一定要注意其前后的邏輯性。如：肥胖者要減肥。36接診記錄表姓名： 編號-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日37填表說明 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體

17、情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計 劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。38會診記錄表 姓名： 編號-會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)： 責(zé)任醫(yī)生： . 會診日期： 年 月 日39填表說明 1本表供居民接受會診服務(wù)時使用。 2會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在

18、醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。40 雙向轉(zhuǎn)診單- 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱） 年 月 日-41填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病

19、情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要 診治措施。42 存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱） 年 月 日-43填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。44居民健康檔案信息卡（正面）45（反面）居民健康檔案信息卡46填表說明 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。 2過敏史：過敏主要指青