胰腺炎病人營養(yǎng)支持

1、關(guān)于胰腺炎病人的營養(yǎng)支持第一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性胰腺炎營養(yǎng)支持模式的變遷第二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一階段： 70年代90年代初期 TPN時代TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義為長期禁食的患者提供營養(yǎng)不增加胰腺的外分泌為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率任建安, 黎介壽. 中國實用外科志,1995;15(6):350-352第三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP病人TPN策略的變遷靜脈高營養(yǎng)：高熱卡高氮的營養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持代謝調(diào)理低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入第四張，PPT共八十頁，創(chuàng)

2、作于2022年6月第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期 階段性營養(yǎng)支持策略急性反應(yīng)期 以 TPN 為主，以 EN 為輔 感染期 EN 為主，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物殘余感染期 EN 為主，最終過渡到經(jīng)口飲食 李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):9699李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89第五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月The natural history of SAP Acute reaction Phase characterized by the SIRS,SIRS-relate

3、d MODSInfection PhaseInfection of necrosisSepsis,sepsis-induced MODSInternational Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:5655733-4w1-2wtimeSeverityresponsible for 80% ofdeathsresponsible for 20% ofdeaths第六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期恢復(fù)期 SAP的病程轉(zhuǎn)歸6070非手術(shù)治療康復(fù) 康復(fù) 第七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS治療重點是重癥監(jiān)護下的非手術(shù)治療，強調(diào)器官功能的維護第八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性反應(yīng)期代謝特點高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機體對外源營養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出第九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性反應(yīng)期的營養(yǎng)支持策略必須清楚地認識到此時高代謝高分解幾乎是不可避免的營養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因為過多的營養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢摵蔂I養(yǎng)

5、途徑：以腸外營養(yǎng)為主熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d第十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染期2周至2個月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點是抗感染和胰周引流和營養(yǎng)支持 第十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染期的營養(yǎng)支持重點是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達到5：5營養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為

6、主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路第十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月殘余感染期時間為2個月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低 后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)第十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月殘余感染期的代謝特點存在營養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少第十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月重點是增加營養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d 營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)，并最終過渡

7、到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng) 殘余感染期的營養(yǎng)支持第十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月南京軍區(qū)總醫(yī)院 20 年來重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持模式的回顧1988.1-1996.12（ 9 年） A 組 54 例 SAP 病人臨床資料1997.1-2005.4（ 9 年） B 組 503 例 SAP 病人臨床資料第十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月兩個階段病人預(yù)后的比較百分率第十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 以 TPN 支持為主 以 EN 支持為主

8、TPN 比例 EN 比例 TPN 支持時間 EN 開始時間提早營養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一第二十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三階段：2003年以來早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219222Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74 早期 EN 策略急性期： 在急性期內(nèi)，血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營養(yǎng)通道，開始EN，只有當(dāng)EN不能實施時，才考慮用TPN階段性營養(yǎng)支持策略急性期：

9、以 TPN 為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)，逐漸經(jīng)空腸 EN第二十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝在不能進食的條件下，提供合理的營養(yǎng)底物通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODS SAP營養(yǎng)支持的目標(biāo)李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89第二十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、為什么要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？ 更早的 EN 是否更有益？第二十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月難點一、SAP早期的過度炎癥反應(yīng)SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MOD

10、S炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？第二十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月Intestinal permeability changes in acute pancreatitis在大鼠急性胰腺炎觀察到，對大分子的通透性顯著增加，并與嚴重度密切相關(guān) Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905. 85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明顯增加 發(fā)生在發(fā)病后 72 hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯 著相關(guān) 發(fā)展為MOF 死亡者更明顯增加Ammori BJ,etal

11、. J Gastrointest Surg 1999;3:25262.第二十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細菌或內(nèi)毒素易位肝臟“腸肝循環(huán)”假設(shè)第二十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義腸道粘膜的營養(yǎng)-粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子-Gln & Diet fiber腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道的血流第二十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后CRP的變化何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:

12、219222第二十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后WBC計數(shù)的變化何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219222第三十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated

13、 interventions with nutritional therapy. A metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to de

14、termine whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143156第三十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低感染率 Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of

15、 enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in

16、predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21項臨床研究，16項有相似結(jié)論第三十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月早期腸內(nèi)營養(yǎng)及添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響入選標(biāo)準(zhǔn) 符合 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病 3 天內(nèi)入院 年齡 18-70 歲 擬行 EN 前膀胱壓25cmH2O第三十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月研 究 方 法前瞻、隨機、對照原則常規(guī) EN 組 入院第 7-10 天開

17、始 EN早期 EN 組 入院第 2-4 天開始 ENGln 強化的早期 EN 組 早期 EN 同時加用 Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）第三十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 的施行原則鼻空腸管喂養(yǎng) EN 的實施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制72h達到 2000 kcal/d第三十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月停止 EN 指征腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓25cmH2O第三十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P 0.05 ）第三十七張，PPT共八十頁

18、，創(chuàng)作于2022年6月建議九、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級）建議十、只在腸內(nèi)營養(yǎng)的努力嘗試57天失敗后，才使用腸外營養(yǎng)（level5，D級） Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的時機重癥急性胰腺炎病人的管理指南第三十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5)

19、:355-73.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. 第三十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月具備的條件血流動力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方 SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持第四十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口

20、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立第四十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9. CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in severe acute pancreatitis. In most patients it appears safe, well-tolerated, an

21、d worthy of further study. 第四十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. CONCLUSIONS: Jejunal tube refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding although the difference was not significant

22、in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain. Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr;23(2):53-5Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding. 第四十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸

23、高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006年第四十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第四十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類和選擇第四十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸為氮源的要素膳維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型-百普素、百普

24、力第四十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月非要素膳（fomulated diet， non-elemental diet）整蛋白為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方：勻漿膳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類第四十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月組件膳 (module diet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類第四十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食功能低下 短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方第五十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白質(zhì)變應(yīng)性對牛奶有變應(yīng)性 大豆蛋白為氮源的配方對膳

25、食蛋白有變應(yīng)性 氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉 以MCT為肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）腸內(nèi)營養(yǎng)選擇第五十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能障礙？氨基酸型、預(yù)消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否 危重病人的營養(yǎng)支持制劑的選擇第五十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月配方的選擇無渣營養(yǎng)配方：適合短期營養(yǎng)支持適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備價格相對低流動性好，不易堵管，更

26、適合重力輸注含膳食纖維配方：適合中長期營養(yǎng)支持適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者第五十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達到 2000 kcal/d需要時同時給予胃腸動力藥腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化第五十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶第五十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性第五十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月EN對胰腺炎消化液分泌的影

27、響理論上： 胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負擔(dān) 構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響 頭、胃相，影響大 空腸喂養(yǎng)：基本無影響 快速分泌反應(yīng) （僅為水，酶極少） 與滲透壓有關(guān) Grant JP,比較四種不同EN制劑，均無影響第五十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管 造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺 收集消化液 5% ?；悄懰徕c+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg 成活7d為15只（7/22,死亡率32%）經(jīng)空腸營養(yǎng)對急性胰腺炎犬外分泌的影響上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 秦環(huán)龍第五十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 PN組（7）：熱量：

28、50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml 0 ml 造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml 125 ml 持續(xù)7d ，熱、氮量不足部分由PN補充 熱量、氮量、總補液量兩組基本相等（3500-4000mL/d）營養(yǎng)液輸注及分組第五十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月消化液分泌的變化第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液PN組840401241100803268003010210006028484050134100070304EIN組800301041

29、000603688004082940403068603014590030366胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(xs,ml)第六十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs)淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3（mmol/L）Cl （mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組50302007321221432310617123223.71.0EIN組54202207621401332610118130203.91.5消化液分泌的變化第六十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月對消化液分泌的影響 第7d胰液中淀粉酶、

30、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs)淀粉酶 (U/L)脂肪酶 ( U/L)HCO3 (mmol/L)Cl(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組12503203321221311712314137204.71.1EIN組16404503621401281411911136234.91.6第六十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能的危害腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？第六十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月各組完成臨床觀察者 EN 支持并發(fā)癥比較（ P 0.05 ）第六十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月各組未完成臨床觀察者原因分析（ P

31、 0.05 ）第六十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月完成臨床觀察者與未完成臨床觀察者EN前的病情比較（ 未完成臨床觀察者 APACHE II評分、MODS發(fā)生率、膀胱壓 均高于完成者，P 0.05 ） 第六十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月EEN會增加對危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委員會仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動力藥物一樣條件：進入ICU24-48h 意識已恢復(fù)且血流動力學(xué)穩(wěn)定J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73Canadian clinical practice guidelines

32、 for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. 第六十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的常見問題第六十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腹脹、腹瀉臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU病人40）、對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腹脹、腹瀉在ICU病人有其獨特的病理生理基礎(chǔ)腹脹、腹瀉不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥第六十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度、營養(yǎng)液溫度和濃度影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素第七十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月處理原則糾正低蛋白血癥減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-氨基酸配方、預(yù)消化配方添加消化酶或消化液回輸腸道細菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)第七十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶第七十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)