胰島素臨床應用

1、關于胰島素的臨床應用第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概述胰島素的結構及分泌胰島素的作用胰島素的適應證第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰島素的結構胰島素分子量5700，由兩條氨基酸肽鏈組成。A鏈有21個氨基酸

2、，B鏈有30個氨基酸。A-B 鏈之間有兩處二硫鍵相連。第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基礎胰島素餐時胰島素早餐生理性的胰島素分泌生理性胰島素分泌模式決定了外源提供的胰島素形式第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的作用促進肝臟、肌肉及脂肪組織攝取利用葡萄糖，促進肝臟糖原合成。抑制肝糖輸出。促進脂肪合成，減少酮體生成。促進肝臟、肌肉等組織攝取氨基酸，蛋白質合成增加。第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的適應證1型糖尿病2型糖尿病急

3、性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況（手術、外傷、感染等）嚴重并發(fā)癥，肝、腎功能不全。妊娠期間兒童及所有存在口服降糖藥禁忌（或口服降糖藥失效）的2型糖尿病患者。第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國2型糖尿病防治指南討論稿2010指南T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。 一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應考慮啟動胰島素治療。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用補充或矯正內源性胰島素的不足減少或避免口服降糖藥物的不良反應或缺

4、點迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗。抑制夜間過多的肝臟葡萄糖輸出。降低葡萄糖對-細胞的毒性作用，保護殘存細胞功能。延緩糖尿病的進程，防治糖尿病并發(fā)癥第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月當前胰島素治療方法基礎胰島素治療小于3次的固定胰島素劑量注射 基礎+餐時胰島素治療用中長效胰島素補充基礎胰島素用短效胰島素來對付進餐和高血糖預混胰島素治療短效胰島素+中效胰島素混合用胰島素泵來調整基礎率/大劑量（CSII）預設的持續(xù)而靈活的基礎率，滿足代謝需要可調的餐前大劑量，提供進食碳水化合物所需的胰島素矯正大劑量，解決任意時間高血糖第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的劑型第十張，P

5、PT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的劑型動物胰島素人胰島素人胰島素類似物第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1920193019401950196019701980199020001923 動物胰島素 1973 單組分胰島素 1987 人胰島素 1996 胰島素類似物1938 NPH insulin1953 長效胰島素胰島素的發(fā)展第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月餐時胰島素短效人胰島素(RI)： 諾和靈R、優(yōu)泌林R、速效人胰島素類似物： 賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素基礎胰島素中效人胰島素：NPH長效人胰島素類似物：甘精胰島素（來得時、長秀霖） 地特胰島素

6、（諾和平）預混胰島素預混人胰島素： 30R或30/70、 50R預混人胰島素類似物：諾和銳30、優(yōu)泌樂25/75、優(yōu)泌樂50為了“簡化”4針強化治療而產生的劑型胰島素的分類第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動物胰島素短效胰島素：常規(guī)豬（牛）胰島素長效胰島素：魚精蛋白鋅胰島素（PZI）第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人胰島素短效胰島素：常規(guī)人胰島素中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素（NPH）第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月024681012141618202224（小時）作用時間68小時易造成兩餐間低血糖特性局限性起效慢，餐前30分鐘注射不方便，影響生活，

7、患者依從性差R短效人胰島素的作用特點第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月024681012141618202224（小時）N以結晶態(tài)存在注射前需混勻，不方便有明顯的作用高峰易造成夜間低血糖溶解吸收不穩(wěn)定個體內變異度大特性局限性起效慢，餐前30分鐘注射不方便，患者依從性差有效作用時間1820小時每天需12次注射中效人胰島素的作用特點第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月024681012141618202224（小時）30R起效慢，餐前30分鐘注射不方便，患者依從性差R和N比例固定不能適應多變的生活，血糖波動大R回落慢，N有作用高峰易造成兩餐間、夜間低血糖特性局限性集合了R

8、和N的優(yōu)點和缺點以結晶態(tài)存在注射前需混勻，血糖變異度大預混人胰島素的作用特點為了“簡化”4針強化治療而產生的劑型第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人胰島素類似物速效谷賴胰島素賴脯胰島素門冬胰島素長效胰島素地特胰島素甘精胰島素第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCys

9、CysThrLysPro-AspThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProB29-Lys-ProProLys賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸速效胰島素類似物第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血胰島素水平時間（小時）超短效胰島素類似物藥代動力學第二十一張，

10、PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長效胰島素類似物-甘精胰島素 甘精胰島素是一個人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)釋放的機制1,2 來得時 （酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微細沉淀六聚體二聚體單體毛細血管來得時緩慢釋放血液中胰島素甘精胰島素緩慢釋放的機制第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A

11、1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸地特胰島素去掉了B30的蘇氨酸，在B29連接了?；氖耐樗酜arsholm & Ludvigsen. Receptor 1995;5:1-8.des-threonine B30 myristilated = detemir諾和平的結構第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Capillary membrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結合稀釋Capillary blood皮下組織 中性澄清液PH=

12、7.42聚體105M6聚體103M單體108M地特胰島素在血液中血漿白蛋白結合 諾和平的作用機制第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的藥代動力學第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 來源時間動物胰島素人胰島素人胰島素類似物短效常規(guī)胰島素諾和靈R、優(yōu)泌淋R、甘舒霖R門冬胰島素（諾和銳） 賴浦胰島素（優(yōu)泌樂）谷賴胰島素中效（NPH）無諾和靈N、優(yōu)泌淋N、甘舒霖N長效無（PZI）無甘精胰島素（來得時、長秀霖），地特胰島素（諾和平）預混無諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌淋30/70、甘舒霖30R門冬胰島素30（諾和銳30）精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液 （優(yōu)泌樂25

13、、優(yōu)泌樂50）回顧胰島素的分類第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的注射方式第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素注射部位第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素常見治療方法胰島素和口服降糖藥的聯合治療（基礎胰島素治療）胰島素常規(guī)治療（預混胰島素）胰島素強化治療（基礎+餐時）胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）靜脈輸注胰島素治療（急癥或應激狀態(tài)時）第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素和口服降糖藥聯合治療每日注射一次長效或中效胰島素（基礎胰島素）口服降糖藥雙胍類（和/或）胰島素促泌劑（和/或）糖苷酶抑制劑（和/或）胰島素增敏劑等等

14、第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統胰島素的常規(guī)治療每日二次注射預混胰島素+/-口服降糖藥如：諾和靈30R 16U早 10U晚 口服拜糖平早0片、中1片、晚0片第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療方案第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎+餐時胰島素治療每日四次注射三餐前短效胰島素睡前中效（或長效）胰島素如：諾和靈R 10U早、6U午、8U晚諾和靈N 6U睡前第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素分泌第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療方案1第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島

15、素治療方案2第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療方案 3第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492預混人胰島素預混胰島素類似物基礎胰島素類似物NPH或胰島素鋅混懸液預混胰島素類似物 胰島素泵基礎（胰島素類似物）-餐時（胰島素類似物）方案基礎（人胰島素）-餐時（胰島素類似物）方案 基礎（人胰島素）-餐時（人胰島素）方案細胞功能逐漸下降胰島素補充需越來越模擬生理細胞功能越差越需要更加模擬生理的胰島素治療方案第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月小結胰島素按照來源和化學結構可分為：動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。按作用時間特點可分為：速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（預混胰島素類似物）。臨床試驗證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于人胰島素。胰島素的治療方案應模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。方案的選擇應高度個體化，按照血糖達標為驅動的階梯治療方案，盡早控制血糖平穩(wěn)達標。第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素和胰島素泵的臨床應用第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6

17、月胰島素的應用第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素注射劑量小劑量開始，根據血糖監(jiān)測情況逐漸調整劑量。餐前加強量多為：早晚中注意區(qū)分黎明現象及蘇木基反應密切監(jiān)測血糖第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月T2DM口服藥失效者：起始治療先試聯合治療：1. 原有口服降糖藥劑量不變2. 晚睡前給中或長效胰島素 起始劑量：0.1 - 0.2u/kg 也可根據以下方法計算(1) 起始均用10 u (2) 體重（kg) 10 = u(3) 體重正?；蛴邢菡撸? -10u 肥胖者：10-15u第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預混胰島素治療1. OHA 可不停用

18、（胰島素促泌劑應停用）2. 一天2次法 注射胰島素 早、晚餐前：短效+中效 起始劑量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 劑量分配：早、晚餐前各50% 短中效比例：30:70，50:503.可以試用一天3次法 第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多次皮下注射（一天4次法）（1）對過去未使用過胰島素者，起始劑量0.6-0.7 u/kg/日（2）已在作常規(guī)治療者，原胰島素劑量已1.0 u/kg/日，則減20-30%第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一天胰島素總量分配-1早餐前 30% （短效）中、晚餐前 各 22.5% （短效）晚睡前（9-10pm

19、）： 25% （中長效）第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一天胰島素總量分配-2早餐、中、晚餐前各： 20% （超短效）晚睡前（9-10pm）： 40% （超長效）第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多次皮下注射法效果好，與CSII相當注意點：病人有效管理（醫(yī)生、病人）病人教育、飲食、運動相對固定監(jiān)測血糖3am血糖 3.9mmol/L第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月例1患者男，61歲，糖尿病口服 二甲雙胍0.25 tid，阿卡波糖50mg tid，糖適平 60mg tid，FPG 10.2mmol/L,2hPG 11.6mmol/L。在原口服藥的

20、基礎上加用NPH 8U 睡前皮下注射?；颊?周后復查，FPG 6.4mmol/L，2hPG 8.2mmol/L第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月例2患者，女，58歲，FPG 17.5mmol/L, 2HPG 24.2mmol/LFPG2HPG胰島素17.5mmol/L24.2mmol/LRI 8-6-6 NPH 68.6mmol/L12.3mmol/LRI 8-6-6 NPH 87.1mmol/L10.4mmol/LRI 8-6-6 NPH 8第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素起始治療:進一步強化降糖治療:基礎餐時多次胰島素預混胰島素BID or TID（胰

21、島素50）預混胰島素 BID基礎胰島素+ OADsOAD不達標患者調整胰島素治療方案第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖值（毛細血管） (mmol/L)處 理16.7停止靜滴30分鐘，給50%GS15-20ml，30分鐘后再測一次血糖，如5.6mmol/L，再開始滴注胰島素，并持續(xù)給GS+中和量胰島素減少 0.3u/h不變增加 0.3u/h增加 0.6u/h增加 1u/h靜脈輸注胰島素的劑量調整第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素治療的不良反應低血糖增加體重水腫皮下脂肪萎縮過敏反應胰島素耐藥第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵的應用第

22、五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)皮下胰島素注入（CSII）注入速度可調的便攜式胰島素泵 餐前由病人自己進行胰島素注射通過導管將胰島素注入皮下 強化治療的替換形式 用于特定的病人 價格昂貴第五十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月儲藥器窗口 電池室 管路連接 儲藥器室 屏幕按鍵胰島素泵的結構第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月運動時使用減量的基礎率基礎率：預設的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素Meal Bolus654321增加基礎

23、率，防止黎明現象12am12am12pm4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位胰島素泵（CSII）：模擬生理性胰島素分泌模式第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵調整設定患者一日所需胰島素總量將總量4060%定位基礎量其余量分為早中晚三餐前加強量根據患者血糖調整劑量第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSII（胰島素泵）起始劑量：原劑量的75%其中50%作基礎量50%平均分3份，三餐前注入如原劑量58u，5875% = 44u22u（24u)：24小時內平均進入7u（3）：三餐前分次注入劑量調整：基礎與餐時第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于202

24、2年6月安全,有效胰島素泵在1型糖尿病患者的應用更理想的HbA1C減少低血糖,降低血糖波動有效解決黎明現象改善生活質量延緩并發(fā)癥，減少長期醫(yī)療費用第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月改善B細胞功能提高胰島素敏感性改善血糖控制降低并發(fā)癥風險改善生活質量胰島素泵在2型糖尿病患者的應用初發(fā)2型糖尿病患者需要外源性胰島素治療的2型糖尿病患者第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵在初發(fā)的2型糖尿病患者中的應用新診斷的2型糖尿病患者經過最初的強化治療后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰島細胞功能，部分恢復急性胰島素反應，從而可以在較長時間里恢復正常血糖。第六十四張，PPT

25、共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕婦的應用 更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率減少由糖尿病妊娠導致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率 第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月時間原因變化前三個月惡心、嘔吐，夜間低血糖 Ins用量妊娠后期胎盤分泌的對抗Ins激素Ins用量（加倍）胰島素劑量的調整第六十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素泵在手術患者中應用糖尿病的患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數超過4000萬糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，約10%15%為糖尿病患者糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致：代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復