神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)全題庫

1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)（全）般疾病護(hù)理常規(guī) 1、休息和臥位一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，慢性 退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床輕微活動(dòng)，意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多不 易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè).2、飲食營養(yǎng) 給予營養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流質(zhì)，進(jìn)食要慢以防嗆咳.意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營養(yǎng)支持.高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì) 多飲水。3、觀察病情 密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)變化以及有無抽搐等，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師。4、危重病人病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用

2、狀態(tài)。5、安全護(hù)理 意識(shí)障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者加床檔防止墜床。對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙、年老者等就防止碰傷、燙 傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。6、排泄護(hù)理尿潴留者給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁 者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除 排泄物，保護(hù)肛周皮膚.保持大便通暢。7、基礎(chǔ)護(hù)理 室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔、皮 膚、會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲，洗 腳、洗頭、理發(fā)等。8、癱瘓護(hù)理保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時(shí)進(jìn)行 體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。9、心理護(hù)理鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾

3、病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。10、藥物護(hù)理正確、按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。11、健康指導(dǎo)向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā) 的注意事項(xiàng).危重疾病護(hù)理常規(guī)1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給 予舒適的臥位.2、立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。3、迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸 液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時(shí)注意觀察排尿情況 ；應(yīng)用抗凝藥 物時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，如皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、牙齦出 血、尿便顏色等，警惕消化道出血癥狀，如有嘔血、便血及時(shí)處理.4、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15

4、-30分鐘巡視 一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生 ，隨時(shí)準(zhǔn) 備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí) 障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼 吸。6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受 壓、堵塞、脫落.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄.7、確保病人安全：對(duì)澹妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用 保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 .8、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營養(yǎng)的 需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為

5、保證具有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè) 法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：(1)眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù) 理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。(2) 口腔護(hù)理：每天2- 3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、 口腔潰瘍等并發(fā)癥。(3)皮膚護(hù)理： 每1-2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮 膚清潔及床鋪平整、干燥.(4)保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每 2小時(shí)按摩肢體1 次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。(5)預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防

6、止 尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或 緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸.11、做好心理護(hù)理，限制探視人員。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。高血壓護(hù)理【病情觀察要點(diǎn)】1、密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)的改變。2.、觀察有無惡心、嘔吐、劇烈頭痛、煩躁、視物模糊或失明等高血壓危象、高血壓腦病及其他并發(fā)癥如冠心病、慢性腎衰竭。3、了解發(fā)病的誘因。4、詢問患者有無家庭史.5、注意用藥過程中的毒副反應(yīng)，謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生?！局饕o(hù)理問題及相關(guān)因素】1、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。2-舒適的改變一一頭痛、惡心、嘔吐：與小動(dòng)脈痙攣有

7、關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、意識(shí)障礙、視物模糊有關(guān) .4、潛在并發(fā)癥-高血壓危象。【主要護(hù)理問題的護(hù)理措施】1、心排血量減少：保證足夠的休息與睡眠時(shí)間。囑患者臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。減少用餐疲勞，給予易消化的食物，防止水、鈉潴留。給予持續(xù)性低流量吸氧.控制輸液速度：2030滴/分。2、舒適的改變一-頭痛、惡心、嘔吐：保持環(huán)境安靜，減少噪聲，以避免加重頭痛不適。保持患者舒適體位，可抬高床頭 1530度。改變體位時(shí)要緩慢，防止直立性低血壓。安慰患者，消除緊張情緒?；颊邍I吐后及時(shí)清理嘔吐物，并讓患者漱口，避免進(jìn)食油膩食物3、有受傷的危險(xiǎn): 避免患者突然改變體位，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。避免用過熱的水

8、洗澡及進(jìn)行蒸氣浴。避免用力解大便。加床欄，防止患者墜床，躁動(dòng)患者應(yīng)給予保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī) 囑給予鎮(zhèn)靜藥。血壓過高的患者可遵醫(yī)囑予以靜滴硝普鈉。4-潛在并發(fā)癥一一高血壓危象：絕對(duì)臥床休息，搖高床頭3045度，盡可能減少搬動(dòng)患者，教會(huì)患 者緩慢改變體位。給予持續(xù)吸氧45升/分。遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：建立獨(dú)立的靜脈通道，現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光使用；使用輸液泵控制滴數(shù)，保持穩(wěn)定的輸液速度.溶液使用8小時(shí)應(yīng)重 新更換.如出現(xiàn)低血壓，立即停止輸液，通知醫(yī)生，并降低床頭；如果 血富化物濃度3mmol/L,應(yīng)停止給藥。調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其他降壓藥.

9、保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予糞便軟化藥。糖尿病護(hù)理【概念】糖尿?。―M是一種常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性疾病 兩類，前者占絕大數(shù)，有遺傳傾向，是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)分 泌不足以及不同程度的胰島抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的 綜合征，其特征為持續(xù)高血糖，表現(xiàn)為三多一少（多飲、多食、多尿、 體重減少）、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及 神經(jīng)等病變?！咀o(hù)理措施】1、按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。2、遵醫(yī)囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪 的比例，注意定時(shí)、定量、定餐，禁食甜食。如有加餐，應(yīng)適當(dāng)減少正 餐的主食量。注意粗細(xì)糧的搭配，副食，葷素的搭配，鼓勵(lì)

10、病人多吃富 含食物纖維的食物如魔芋和養(yǎng)麥等.以保證在保持血糖穩(wěn)定的情況下， 盡量供給病人營養(yǎng)全面的膳食。3、向病人宣傳DM勺知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)飲食控制、運(yùn)動(dòng)和藥物控制的重要 性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強(qiáng)自我保護(hù)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生.4、使用口服降糖藥的患者，應(yīng)向其說明服用藥物的時(shí)間是餐前、餐中 還中餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。5、使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖（每日測(cè)空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前指血血糖），根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量.需長(zhǎng)期注射的患者，要教會(huì)其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴(yán)格 無菌操作，防止感染。6、做好病人口腔護(hù)理，堅(jiān)持每日早晚刷牙，飯后漱

11、口，對(duì)不能自理的 病人應(yīng)給予鹽水紗球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。7、做好足部護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。每日給予患者溫水泡腳，水 溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)末梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長(zhǎng) 短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環(huán)引起 壞疽。8、做好皮膚和會(huì)陰部護(hù)理。DMW人皮膚常感干燥發(fā)癢，應(yīng)盡量避免粗 暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經(jīng)久不愈，后果嚴(yán)重。發(fā)病人要每 日清潔會(huì)陰部，以防感染.9、DMW人作熱敷時(shí)要注意熱水袋不能太熱，并應(yīng)以干毛巾包裹，以防 燙傷。10、DMW人雖不能任意進(jìn)食甜食，但一般身邊可常備些糖果或小餅干 等，以防萬一發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)進(jìn)食。住院期間發(fā)生低血糖

12、應(yīng)及時(shí) 靜脈給予50%勺葡萄糖4060毫升注射。【主要的護(hù)理問題】1、潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖一一與DMW人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事 件有關(guān).2、有感染的危險(xiǎn)一一與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損 有關(guān)。酮癥酸中毒一一與DM患者用藥不當(dāng)或感染，創(chuàng)傷等有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)一一與DM患者末梢感覺功能障礙有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力一-與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。5、知識(shí)缺乏一一與缺乏DMffi關(guān)知識(shí)及保健措施有關(guān)昏迷護(hù)理【概念】昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起的，以意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)感覺障礙和反射 消失為主的一系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，是多種原因引起的大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng) 狀結(jié)構(gòu)高度抑制而產(chǎn)生的一種狀態(tài)，

13、其病情嚴(yán)重復(fù)雜，常可隨時(shí)危急患 者生命。【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化 如神志、脈搏、呼吸、全身皮膚顏色及排泄物 性質(zhì)、瞳孔大小、有無痙攣和肢體癱瘓等，有高熱及時(shí)物理降溫，缺 氧者給予氧氣吸入。2、體位 一般取平臥位，床頭稍抬高，15-30,嘔吐患者取側(cè)臥位，避免發(fā)生吸入性肺炎.3、做好基礎(chǔ)護(hù)理 每24h更換臥位1次，以避免并發(fā)肺部感染及褥 瘡。保持床鋪及皮膚清潔衛(wèi)生，定時(shí)按摩骨凸處，必要時(shí)使用氣墊床4、加強(qiáng)營養(yǎng)避免電解質(zhì)紊亂，如不能吞咽、可鼻飼治療并保持管道 通暢。同時(shí)注意水分供給，必要時(shí)可以靜脈輸液。5、保持口腔清潔 因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能將口 腔分泌物吐出，口內(nèi)黏液分

14、泌很多，為防止呼吸道阻塞，可用吸引器 吸出黏液，也可用生理鹽水棉簽清潔口腔，次數(shù)不限?？诖礁闪芽赏恳?體石蠟，并留置牙墊以防舌咬傷。6、對(duì)煩躁不安者 應(yīng)設(shè)專人守護(hù)或加床檔以免墜床，適當(dāng)約束肢體，以 便進(jìn)行治療。注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時(shí)，水溫不得 50C 并經(jīng)常檢查受熱部位皮膚。7、對(duì)尿失禁的患者 男患者可使用接尿器或方便袋，對(duì)尿潴留或尿失 禁的患者也可留置導(dǎo)尿管.要保持清潔，定時(shí)沖洗，以防止尿路感染。 大便失禁的患者，每次大便后應(yīng)洗干凈，便秘者應(yīng)及時(shí)通便。8、對(duì)肢體癱瘓者應(yīng)定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直9、若昏迷患者眼睛半睜半閉 應(yīng)用消炎軟膏紗布蓋于眼上，保護(hù)角 膜。癱瘓護(hù)

15、理肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮質(zhì) 運(yùn)動(dòng)區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱 瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱 瘓，根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、 局限性癱瘓.【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估病人癱瘓程度、平衡和協(xié)調(diào)能力，是否伴有感覺障礙和并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、心理護(hù)理 因突然的生活不能自理，會(huì)使病人急噪、對(duì)生活失去信 心.要鼓勵(lì)病人正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給病人多提供治 療及預(yù)后的有關(guān)信息。要關(guān)心、尊重病人，做各種護(hù)理時(shí)不要產(chǎn)生厭 煩情緒.2、保持肢體功能位 為防止癱瘓肢體字縮、關(guān)節(jié)畸形、足下垂

16、等并發(fā) 癥的出現(xiàn)，應(yīng)在癱瘓?jiān)缙跒榛贾珨[放良好的肢體位置。3、加強(qiáng)生活護(hù)理協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、入廁、穿脫衣服、翻身、更 換床單等生活護(hù)理.教會(huì)病人使用呼叫器、便器等設(shè)施。4、加強(qiáng)安全護(hù)理病人床邊要加護(hù)欄，防止墜床；病人要穿防滑底鞋 保持地面干燥、平整、無障礙；行走不穩(wěn)者活動(dòng)時(shí)要有人陪同。伴有 感覺障礙的病人，要注意防止?fàn)C傷、刺傷，不可用暖水袋，洗漱時(shí)要 先試水溫。5、預(yù)防皮膚損傷應(yīng)每隔1-2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，避免拉、拽等 暴力動(dòng)作，同時(shí)擺放肢體功能位。注意觀察病人有無出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，必要時(shí)使用氣墊床，保持皮膚清潔，還要防止各種管路壓在病人身 下。6、排尿障礙男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失

17、禁病人使用尿不 濕；保持會(huì)陰區(qū)清潔。尿潴留病人留置導(dǎo)尿.7、肢體功能訓(xùn)練早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合理療、按摩、 針灸等輔助治療，使肢體恢復(fù)最佳的功能。8、預(yù)防深靜脈血栓 臥床病人加強(qiáng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、足部?jī)?nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、 下肢肌肉的按摩，盡量不在下肢進(jìn)行有創(chuàng)操作，鼓勵(lì)病人早期下床活 動(dòng)；觀察有無肺栓塞表現(xiàn)。腦梗死護(hù)理【概念】又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血，缺氧引起的 局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成， 腔隙性梗死和腦梗死等。發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?，?dòng)脈粥樣硬化。臨床特 點(diǎn)是起病較緩慢，常在夜間血流緩慢時(shí)和血壓低時(shí)發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)局 灶性癥狀多在發(fā)病后10多小時(shí)

18、或1-2天內(nèi)達(dá)到高峰。除 腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙.突然起病，且病情發(fā)展迅速。一般病人意識(shí)清楚，可有偏癱、失語、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重 者可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷等。【護(hù)理評(píng)估】1、病情評(píng)估(1)生命體征。(2)偏癱的程度。(3)有無抽搐癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理.病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早應(yīng)協(xié)助進(jìn)行肢體功能 鍛煉和語言訓(xùn)練.按分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)逐步增加活

19、動(dòng)范圍。4、注意吸痰，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧吸入。5、高熱者，按高熱患者護(hù)理指南執(zhí)行.6、偏癱者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。7、抽搐者，應(yīng)做好安全護(hù)理，防止受傷 ，并按醫(yī)囑給予處理。8、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。9、合并高血壓、心臟病或糖尿病者，按本章護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。10、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。11、按醫(yī)囑給予低鹽、低脂飲食。不能進(jìn)食者可給予鼻飼飲食。12、按醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗腦水腫、改善微循環(huán)、抗凝及擴(kuò)血管等藥物 治療。正確掌握給藥方法和觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其注意有無出血 傾向如顱內(nèi)出血，以及因栓子脫落而引起其他部位栓塞的癥狀。13、了解病人心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬及朋友關(guān)心病人

20、，幫助克服自卑情 緒，堅(jiān)持肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，提高自理能力和生活質(zhì)量。【健康指導(dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，對(duì)短暫性腦缺血 發(fā)作應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以減少發(fā)病因素.2、進(jìn)低脂、低膽固醇、低鹽飲食為宜，并忌吸煙與飲酒 .3、堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，以促進(jìn)康復(fù)。4、對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)指導(dǎo)其家屬掌握預(yù)防褥瘡、肺炎、尿露感染 等合并癥的方法。腦出血護(hù)理【概念】腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引 起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。此病發(fā)病急驟， 常在活動(dòng)中發(fā)病，與情緒激動(dòng)、飲酒、過于勞累、用力排便等誘因有 關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為

21、劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏 迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等 大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至腦軟化等后遺癥。【護(hù)理評(píng)估】1、病情評(píng)估(1)生命體征。注意高熱程度及呼吸深度與節(jié)律變化 .(2)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、瞳孔變化等癥狀。(3)有無合并腦水腫及消化道出血癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、急性期須臥床休息，減少搬動(dòng)，更換體位時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部且避免震 動(dòng)，做好護(hù)理基礎(chǔ)。4、保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。5、加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)，包括意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺等變化 及語

22、言反應(yīng)，并做好記錄.發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，迅速處理.6、及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢.必要給予氧氣吸入，并備好氣管切開所 需用物。7、高熱者，按高熱病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。8、對(duì)躁動(dòng)不安者，應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。9、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。10、癱瘓者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。11、便秘者，可按醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，囑病人排便時(shí)切勿用力。12、行腦室引流這，按腦室引流病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。13、不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)或給予鼻飼飲食。14、進(jìn)行鼻飼前應(yīng)抽吸胃液，若發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，或解黑大便時(shí)，要 警惕消化道出血的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并給予處理 .

23、15、按醫(yī)囑執(zhí)行控制腦水腫，預(yù)防或控制感染，以及對(duì)癥處理等治療 應(yīng)正確掌握用藥方法。16、準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單上各項(xiàng)內(nèi)容.17、病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練 .恢復(fù)期， 應(yīng)按分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)鼓勵(lì)逐漸增加活動(dòng)范圍，血壓較高及心臟病者活動(dòng) 量不宜過大。18、給病人關(guān)心與安慰，講解本病的基礎(chǔ)知識(shí)，使之保持情緒穩(wěn)定，積 極配合治療。19、需手術(shù)者應(yīng)按醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)至外科的工作.【健康指導(dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等病因.2、避免情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、腦力緊張活動(dòng)、用力排便等，以減少發(fā)病誘因。3、指導(dǎo)家人幫助做好各種基礎(chǔ)護(hù)理、進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn) 練的方法。蛛網(wǎng)膜

24、下腔出血護(hù)理【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂， 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，高血辱動(dòng)脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤 等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，突然劇烈頭 痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識(shí) 障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病情評(píng)估(1)生命體征.(2)意識(shí)狀況.(3)頭痛、惡心及嘔吐的嚴(yán)重程度。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息46

25、周，做好基礎(chǔ)護(hù)理.對(duì)頭痛和躁動(dòng)者, 應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。5、避免用力過度，如用力排便等，以防造成再出血。6、按醫(yī)囑給予低鹽、低脂、富含維生素的飲食 7、按醫(yī)囑執(zhí)行止血、抗腦水腫、對(duì)癥處理等治療.應(yīng)掌握正確的用藥 方法。8、向病人講解本病的基礎(chǔ)知識(shí)，使之避免因情緒激動(dòng)而加重病情，消 除緊張，恐懼等不良反應(yīng)，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形、高血壓、動(dòng)脈粥樣 硬化等。2、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、排便用力或情緒激動(dòng)等誘發(fā)本病的因素.3、女性病人于12年內(nèi)應(yīng)避免妊娠。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理【概念】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)

26、性神經(jīng)病又稱格林一巴利綜合征。是以周圍 神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng) 為病理特點(diǎn)的自身免疫病。臨床表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、弛緩性肢體癱 瘓和周圍感覺障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸困難。部分患者 在12E1內(nèi)病情加重，多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰?！咀o(hù)理評(píng)估】 1、病情評(píng)估(1)生命體征。有無呼吸麻痹。(2)肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙的程度。(3)有無腦神經(jīng)受損癥狀如雙側(cè)面癱.(4)有無多汗、皮膚潮紅等自主神經(jīng)功能障礙。2、心理狀況。3、自理能力.【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、急性期病人須臥床休息、做好基礎(chǔ)護(hù)理，按病情

27、協(xié)助肢體主動(dòng)或被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；謴?fù)期應(yīng)加強(qiáng)肢體的功能鍛煉。4、因呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙致呼吸麻痹者，應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢 防止呼吸道感染.必要時(shí)給予氧氣吸入，并隨時(shí)準(zhǔn)備好氣管插管、氣管 切開及人工呼吸器等急救用品.5、癱瘓者，按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。6、對(duì)感覺障礙的肢體應(yīng)給予保暖，嚴(yán)防燙傷。7、對(duì)出汗多者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持內(nèi)衣和床單的清潔與干燥，避 免受涼。8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。吞咽困難 者可給予鼻飼飲食。9、按醫(yī)囑給予執(zhí)行藥物治療。對(duì)使用激素者，應(yīng)密切觀察有無消化到 出血，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。10、了解病人心理狀況，給予安慰和耐心的解釋，幫助減輕緊張的情 緒，

28、使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心.【健康指導(dǎo)】1、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，加強(qiáng)肢體的功能鍛煉.2、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保證足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。3、預(yù)防上呼吸道及腸道病毒的感染，減少發(fā)病因素。急性脊髓炎護(hù)理【概念】急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。此病病因不明，多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀前14周有上呼吸道感染，發(fā)熱，腹瀉 等癥狀，臨床表現(xiàn)為急性起病，常在數(shù)小時(shí)至 2-3天內(nèi)發(fā)展到完全性 截癱,首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無力，病變部位神經(jīng)根痛或病變節(jié)段束 帶感，進(jìn)而發(fā)展到脊髓完全性橫貫性損害，胸髓最常受累。典型表現(xiàn) 有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、早 期大小便潴留，繼而尿失禁?！咀o(hù)理評(píng)估】

29、1、病情評(píng)估(1)生命體征。(2)肢體運(yùn)動(dòng)與感覺障礙的部位、平面和程度。(3)有無尿潴留或尿、便失禁。2、心理狀況。3、自理能力。【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行.2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、臥床休息，保持肢體功能位置，做好基礎(chǔ)護(hù)理，采取措施預(yù)防肺炎 和褥瘡.急性期過后，應(yīng)協(xié)助肢體及軀干的功能鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。4、按癱瘓病人護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行。5、有呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑給予氧氣吸 入。備好氣管插管、氣管切開及人工呼吸器等急救用品。,以助訓(xùn)練膀胱排6、對(duì)尿潴留者，按醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿 尿功能。7、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素和纖維

30、素豐富的飲食，鼓勵(lì) 多飲水。8、醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，大劑量使用抗生素時(shí)，應(yīng)觀察糞便顏色，注意有 無消化道出血.9、做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人保持良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 病情穩(wěn)定后堅(jiān)持盡早進(jìn)行癱瘓肢體的功能訓(xùn)練?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力.2、加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)肌力康恢。3、預(yù)防上呼吸道及腸道病毒感染，以減少發(fā)病因素。4、防止受涼、疲勞及外傷，以減少發(fā)病誘因。急性病毒性腦膜炎護(hù)理【概念】本病是單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是散發(fā)性病毒性腦炎最常見的類型。其臨床表現(xiàn)為高熱、抽搐、頭痛、意 識(shí)及人格改變，注意力分散，反應(yīng)遲鈍，表情呆滯，木但，緘默或動(dòng)作 增多，行

31、為沖動(dòng)，智能障礙.神經(jīng)癥狀可見偏癱，共濟(jì)失調(diào)，腦膜刺激 征，嗜睡，昏迷，去皮質(zhì)狀態(tài)，癲癇，顱壓升高，腦疝等.【護(hù)理評(píng)估】 1、病情評(píng)估(1)生命體征，注意發(fā)熱程度。(2)頭痛、嘔吐癥狀。(3)精神狀態(tài)及意識(shí)變化。(4)有無癲癇發(fā)作及意識(shí)變化。2、心理狀況.3、自立能力.【護(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理.恢復(fù)期病人應(yīng)協(xié)助肢體功能鍛煉4、保持室內(nèi)安靜、溫度適宜.5、高熱者，按高熱患者護(hù)理指南執(zhí)行。6、精神失常者，要加強(qiáng)安全護(hù)理，防止自傷或傷人。7、意識(shí)障礙者，按意識(shí)障礙病人護(hù)理指南執(zhí)行。8、癲癇發(fā)作者，按醫(yī)囑及時(shí)給藥，

32、盡快控制發(fā)作，并按癲癇病人護(hù)理要 點(diǎn)執(zhí)行。9、癱瘓者，按癱瘓病人病人護(hù)理指南執(zhí)行。10、按醫(yī)囑給予高熱量、清淡、易消化的飲食。不能進(jìn)食者給予鼻飼 飲食。11、按醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療。12、做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人交流，講解有關(guān)本病的基本知識(shí)，樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心.【健康指導(dǎo)】1、向病人及家屬講解本病的防治及急救知識(shí)。2、指導(dǎo)病人及家屬掌握語言訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉的方法。震顫麻痹護(hù)理【概念】帕金森病又名震顫麻痹，是一種較常見的錐體外系疾病，臨床上以靜 止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要癥狀。發(fā)病原因 與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞減少、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的單胺氧化酶含量居高不 下、易于氧化外來致病因

33、子有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者隨意動(dòng)作減少，活 動(dòng)困難和活動(dòng)緩慢，語音單調(diào)、低沉、進(jìn)食飲水嗆咳，本病典型震顫 為靜止性震顫，體位不穩(wěn)，行走時(shí)步距縮短，彎曲體態(tài)，常見碎步前 沖，晚期時(shí)姿態(tài)反射進(jìn)一步失常容易傾倒，也可有精神癥狀，如抑郁 和癡呆等?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病情評(píng)估(1)生命體征.(2)震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位不穩(wěn)的程度。2、心理狀況.3、自理能力?！咀o(hù)理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、嚴(yán)重震顫麻痹和肌強(qiáng)直者應(yīng)臥床休息，須加用床擋以防墜床，做好 基礎(chǔ)護(hù)理。4、加強(qiáng)安全護(hù)理，防止病人跌傷或撞傷等軀體損傷 ，有精神癥狀者不 可單獨(dú)離開病區(qū)活動(dòng).5、鼓勵(lì)

34、并指導(dǎo)病人生活上自我護(hù)理，在不引起疲勞的條件下進(jìn)行適當(dāng) 活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)給予協(xié)助。6、按醫(yī)囑給予高熱量的半流質(zhì)飲食7、按醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療。對(duì)服用左旋多巴類藥物者，應(yīng)密切觀察其副 作用，如出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥、直立性低血壓、嘔吐、厭食 以及幻覺燥狂等癥狀時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告給予處理。8、加強(qiáng)與病人交流，給予關(guān)心和鼓勵(lì)，使之克服自卑心理，增加治療 的信心。對(duì)有精神癥狀如憂郁、癡呆的病人，要注意防止發(fā)生意外， 并按本章第十節(jié)精神科病人有關(guān)護(hù)理要點(diǎn)執(zhí)行.【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高體質(zhì)。2、遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，并使之了解副作用，有不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和生活自理能力訓(xùn)

35、練。癲癇護(hù)理【概念】癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失 常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。常見原 因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦缺 氧等。臨床表現(xiàn)可有：失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識(shí)短暫中 斷，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀如“愣 神”，約1315秒，可伴有簡(jiǎn)單的自主性的動(dòng)作，如擦鼻、咀嚼等， 一般不會(huì)跌倒，事后對(duì)發(fā)作全無記憶：肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為顏面或肢 體肌肉突然的短暫跳動(dòng)；強(qiáng)直性發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性 痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏面發(fā)絹，呼吸暫停和瞳 孔散大，軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造

36、成角弓反張，伴短暫意識(shí)喪失。持續(xù)30秒 1分鐘以上；強(qiáng)直、陣攣發(fā)作，也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型 之一。一般分為三期。強(qiáng)直期：患者突然意識(shí)喪失，全身骨骼肌持續(xù) 性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震 顫幅度增大并延及全身.驚厥后期：尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊 閉和大小便失禁，之后慢慢恢復(fù)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病情評(píng)估(1)生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)絹的表現(xiàn).(2)瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)的變化。(3)運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)障礙及行為異常的癥狀。(4)癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作后的精神、軀體情況.(5)有無口腔分泌物及尿失禁.2、心理狀況。3、自理能力?！咀o(hù)理措施】 1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行2、按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)觀察病情。3、病人有發(fā)作前的先兆癥狀如頭暈時(shí)，應(yīng)立即臥床休息。4、發(fā)作時(shí)病人的護(hù)理(1)立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸除口腔分 泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。(2 )上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。(3)應(yīng)加床檔以免跌傷。對(duì)抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨折或脫 臼等。(4)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，以防再次發(fā)作.5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護(hù)理措施