女性不育的診斷-2012ASRM共識解讀

1、女性不育的診斷 -2012ASRM共識解讀1診斷原則不育癥女性的診斷學(xué)評價應(yīng)本著系統(tǒng)、迅速和性價比高的方式識別所有相關(guān)因素，起初的重點(diǎn)是用最少侵入性的方法找出最常見的不的育原因。2女性不育癥診斷學(xué)評價的指征女性不育癥診斷學(xué)評價的指征是：在規(guī)律的無防護(hù)性生活12個月后無法成功懷孕的女性(85% )。如果女方年齡在35歲以上，就應(yīng)該在更早的時間進(jìn)行評價(15% ) ，在6個月的努力后沒有成功懷孕就可以開始：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)史已知或懷疑子宮/輸卵管/腹腔疾病或III-IV期子宮內(nèi)膜異位癥已知或懷疑男方生育力低如果可能，應(yīng)雙方同時開始評價。3病史采集理想的情況下，初次咨詢的時間安排應(yīng)比較寬松，足夠取得全

2、面的病史、生育史和家族史的信息，并進(jìn)行全面的體檢。這也是了解患者孕前護(hù)理和篩查相關(guān)遺傳性疾病的機(jī)會。4病史采集(現(xiàn)病史)不育癥的年限，以前進(jìn)行的所有評價和治療的結(jié)果月經(jīng)史（初潮年齡，周期天數(shù)和特征，是否有經(jīng)前緊張，及是否有痛經(jīng)及其嚴(yán)重程度）妊娠史（妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、妊娠結(jié)局和相關(guān)并發(fā)癥）以前使用的避孕措施性生活頻率和有無性功能障礙5病史采集(既往史)既往手術(shù)史（術(shù)式、適應(yīng)癥和結(jié)局），既往住院史、嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷史、盆腔感染性疾病、或性傳播性感染的暴露史甲狀腺疾病、溢乳、多毛、盆腔或腹腔疼痛和性交困難宮頸涂片檢查異常史及后續(xù)治療現(xiàn)用藥和過敏史出生缺陷、精神發(fā)育遲滯、過早絕經(jīng)或不能生育或生育力下降

3、的家族史已知環(huán)境危險因素的職業(yè)和暴露史吸煙史、飲灑史和消遣性毒品或非法毒品使用史 6體格檢查體檢應(yīng)記錄如下各項(xiàng)：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓和脈搏甲狀腺增大，存在任何結(jié)節(jié)或壓痛乳腺泌乳及其特征雄激素過度分泌的征象陰道或?qū)m頸畸形、分泌物或流出物盆腔或腹腔壓痛、器官腫大或包塊子宮大小、形狀、位置和活動度附件包塊或壓痛子宮直腸窩包塊、壓痛或結(jié)節(jié)7診斷學(xué)評估后續(xù)評價應(yīng)本著全面、迅速和具成本效益的態(tài)度找出所有相關(guān)因素，起初的重點(diǎn)是用最少侵入性的方法找出最常見的不育癥原因。評價的速度和范圍應(yīng)考慮夫婦的意愿、患者年齡、不育癥年限、病史和體檢的獨(dú)特特征。8排卵功能排卵功能障礙在女性不育癥中占高達(dá)40%。它通

4、常導(dǎo)致明顯的月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)）。應(yīng)探尋其潛在原因，因?yàn)榭赡苄枰煌闹委?。有些情況下，可能造成其他方面的健康困擾和后果。排卵功能障礙最常見的原因包括：多囊卵巢綜合征、肥胖、體重增加或減輕、體力活動過度、甲狀腺功能障礙和高催乳素血癥。9排卵障礙的評估月經(jīng)史可能是所有人都要記錄的。大部分有排卵的月經(jīng)周期規(guī)則且可預(yù)測，間隔25至35天，經(jīng)量正常伴穩(wěn)定的經(jīng)前癥狀。某種程度的波動完全正常。雖然規(guī)則和穩(wěn)定的月經(jīng)史強(qiáng)烈提示排卵功能正常，但對于不育癥的女性還需要有客觀的指標(biāo)。一般不要求子宮出血異常、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者進(jìn)行特殊的診斷學(xué)檢查才能診斷為無排卵。10排卵障礙的評估基礎(chǔ)體溫（BBT）測量是一種

5、簡單而便宜的評價排卵功能的方法。排卵周期通常有明顯的雙相BBT曲線，無排卵周期通常是單相模式，但是，有些有排卵的女性也無法記錄到明顯的雙相BBT曲線。黃體期較短（體溫升高期10天）可能提示存在輕度的排卵功能障礙。這種檢查不能可靠地確定排卵時間，每天記錄體溫也很麻煩。因此，BBT已經(jīng)不再是大部分不育癥女性評價卵巢功能的最好或最優(yōu)選的方法。11排卵障礙的評估血清孕酮測量是檢查排卵功能的一種可靠而客觀的方法，但要在月經(jīng)周期的適當(dāng)時段進(jìn)行?？紤]到排卵周期的正常波動，血清孕酮測量通常應(yīng)在預(yù)計下次月經(jīng)來潮前約1周進(jìn)行，而不是月經(jīng)周期的某個特定日期（如月經(jīng)周期的第21天）。孕酮濃度高于3 ng/mL提示近期

6、有排卵，但這并不是可靠的證據(jù)。雖然通常使用一個更高的閾值（如10 ng/mL）作為衡量黃體功能質(zhì)量的指標(biāo)，但是，這個標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)辄S體的孕酮分泌為脈沖式，其血清濃度在幾個小時內(nèi)的變化可能達(dá)7倍之多。12排卵障礙的評估尿黃體生成素，采用各種商用“排卵預(yù)測試劑盒”測量LH，可以檢測出月經(jīng)周期中段的LH峰，這一般出現(xiàn)在排卵前1到2天。尿LH測量為排卵提供間接的證據(jù)，且有助于確定生育能力最高的時段：出現(xiàn)LH峰的當(dāng)天及隨后的2天。測量結(jié)果通常與血清LH峰存在很好的相關(guān)性，特別是，如果測量的是當(dāng)天中午或晚上的尿液標(biāo)本。但是，各種產(chǎn)品的準(zhǔn)確性、使用的方便程度和可靠性差別較大，可能產(chǎn)生假陽性和假陰性的結(jié)果

7、。13排卵障礙的評估子宮內(nèi)膜活檢（EBM）和組織學(xué)檢查可以證明子宮內(nèi)膜發(fā)育的分泌期改變，這是孕酮的作用結(jié)果，因此提示有排卵。在很長一段時間內(nèi)，用傳統(tǒng)的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)給子宮內(nèi)膜“分期”都是評價黃體功能質(zhì)量和診斷黃體期缺陷（LPD）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但子宮內(nèi)膜組織學(xué)分期并不是一種正確的診斷方法，因它缺乏準(zhǔn)確性和精確度，也不能區(qū)分有生育力和沒有生育力的女性。因此，不再推薦用子宮內(nèi)膜活檢來評價不育女性的排卵或黃體功能，僅限用于那些強(qiáng)烈懷疑存在特定子宮內(nèi)膜病變（如腫瘤、慢性子宮內(nèi)膜炎）的患者。14排卵障礙的評估經(jīng)陰道超聲波檢查可以查明發(fā)育卵泡的個數(shù)和大小，也可以通過觀察卵泡的生長發(fā)育、排卵前卵泡的突然塌陷、卵泡

8、邊緣變得模糊、內(nèi)部回聲的出現(xiàn)及子宮直腸窩中液體量的增多，提供排卵和黃體化的推理性證據(jù)。由于費(fèi)用和后勤方面的問題，這種方法通常留到簡單的方法不能提供必要的信息時才使用，及留給那些為了進(jìn)行誘導(dǎo)排卵而接受卵巢刺激的患者。15排卵障礙的評估對于無排卵的不育女性來說，可能還需要進(jìn)行其他評價，以確定最佳的治療選擇。血清甲狀腺刺激素（TSH）和催乳素測量可發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病和/或高催乳素血癥，這些都是需要特殊治療的疾病。閉經(jīng)女性需測血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇測量可以區(qū)分卵巢衰竭（FSH高，雌二醇低）（可能需要接受卵子捐贈）與下丘腦性閉經(jīng)（FSH低或正常，雌二醇低）（需要外源性促性腺激素刺激來誘導(dǎo)排卵）的患

9、者。對于無排卵的不育女性來說，在3到6個成功的排卵誘導(dǎo)周期后如果沒有成功懷孕，就應(yīng)該進(jìn)行額外的診斷學(xué)評價，如果已經(jīng)進(jìn)行了全面的評價，就要考慮改變治療方案。16卵巢儲備的評估“卵巢儲備”這個概念把生殖潛力作為剩余卵母細(xì)胞數(shù)和質(zhì)量的一個函數(shù)來看待。卵巢儲備的降低或削減（DOR）描述的是：月經(jīng)規(guī)則的育齡女性與同齡的女性相比，對卵巢刺激的反應(yīng)性或產(chǎn)生卵子的生育力降低。用來評估“卵巢儲備”的檢查有：周期第3天的FSH和雌二醇測量氯米芬激發(fā)試驗(yàn)卵泡早期竇卵泡計數(shù)（通過經(jīng)陰道超聲波檢查進(jìn)行）血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平。17卵巢儲備的評估檢查可能為卵巢儲備降低風(fēng)險升高的女性提供一些預(yù)后信息1）年齡在35

10、歲以上；2）有早期絕經(jīng)家族史；3）單側(cè)卵巢或曾有卵巢手術(shù)、化療或盆腔放療史；4）原因不明的不育癥；5）對促性腺激素刺激的反應(yīng)性差；6）接受輔助生殖技術(shù)（ART）治療。測量卵巢儲備并不能建立卵巢儲備降低的診斷，但可以預(yù)測對外源性促性腺激素卵巢刺激的反應(yīng)性，而在更小的程度上，預(yù)測ART成功懷孕的可能性。這些檢查結(jié)果不好，不一定提示無法懷孕。18卵巢儲備的評估周期第3天的FSH和雌二醇:通常用周期第2至5天測得的FSH作為卵巢儲備的指標(biāo)。高值（1020 IU/L）與卵巢刺激反應(yīng)不良和無法懷孕相關(guān)聯(lián)。按世界衛(wèi)生組織（WHO）第2屆國際標(biāo)準(zhǔn)制定的標(biāo)準(zhǔn)化檢測法證明，在預(yù)測卵巢刺激反應(yīng)不良（通常定義為608

11、0 pg/mL），存在有限的證據(jù)提示與反應(yīng)不良、周期取消率和低妊娠率相關(guān)聯(lián)。20卵巢儲備的評估檸檬酸氯米芬激發(fā)試驗(yàn):CCCT是在檸檬酸氯米芬（每天100 mg，周期第59天）處理前和處理后測量血清FSH，通常是在周期的第3天和第10天。在氯米芬刺激后FSH濃度升高則提示DOR。在周期的第10天，F(xiàn)SH水平的敏感性更高，但與周期第3天的FSH濃度相比，特異性更低。21卵巢儲備的評估竇卵泡計數(shù):竇卵泡計數(shù)（AFC）是雙側(cè)卵巢中的竇卵泡總數(shù)，在卵泡早期通過經(jīng)陰道超聲波檢查來觀察。竇卵泡的定義是：最大2維平面上測量的平均直徑為210 mm或38 mm。AFC較低（竇卵泡總數(shù)介于310個）與卵巢刺激反應(yīng)

12、不良及妊娠失敗相關(guān)聯(lián)。22卵巢儲備的評估血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平:早期卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的AMH的血清濃度為促性腺激素非依賴性，因此，在同一個月經(jīng)周期內(nèi)和不同的月經(jīng)周期之間維持相對的穩(wěn)定，正常排卵的年輕女性和不育癥女性均是如此?？梢栽谠陆?jīng)周期的任何一天測量AMH水平?？傮w上，AMH水平較低（90%），及陰性預(yù)測價值（NPV）也更高。宮腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)病變的最權(quán)威方法。由于它也是成本最高、最具侵入性的子宮評價方法，所以，一般在使用侵入性較低的方法（如HSG和子宮腔聲學(xué)造影）發(fā)現(xiàn)異常后，在進(jìn)行進(jìn)一步評價和治療時使用。26輸卵管的通暢性的評估輸卵管疾病是不育癥的一個重要病因，應(yīng)特別進(jìn)行

13、排除。準(zhǔn)確診斷和有效治療輸卵管梗阻通常需要使用多種下述技術(shù)：子宮輸卵管造影（HSG）使用水或脂溶性對比劑，這是評價輸卵管通暢性的傳統(tǒng)方法，也是標(biāo)準(zhǔn)方法，有一定的治療益處。HSG可以記錄到近端和遠(yuǎn)端的輸卵管阻塞，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎癥，觀察可能具有預(yù)后價值的輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，也可能提示是否存在傘端閉鎖或輸卵管周圍粘連（這些情況下對比劑可能會流動緩慢或積存等）。HSG的PPV和NPV分別為38%和94%。如果檢查結(jié)果提示近端輸卵管阻塞，則需要進(jìn)一步評價，以排除因輸卵管/子宮肌層一過性收縮或插管位置有關(guān)的偽影。27輸卵管的通暢性的評估宮腔鹽水灌注超聲造影（SIS）是一種利用液體和超聲波來檢測輸卵管通

14、暢性的檢查?？梢酝ㄟ^灌注生理鹽水后子宮直腸窩出現(xiàn)液體來觀察輸卵管的通暢性，但不能區(qū)別輸卵管是單側(cè)通暢還是雙側(cè)通暢。28輸卵管的通暢性的評估腹腔鏡和輸卵管通色素法經(jīng)過宮頸注入一種亞甲藍(lán)或靛藍(lán)（更優(yōu)）的稀釋溶液，來檢查輸卵管的通暢性，記錄輸卵管近端或遠(yuǎn)端梗阻。這種方法還可以發(fā)現(xiàn)并糾正輸卵管因素，如傘端閉鎖或輸卵管周圍粘連，通過低侵入性的方法（如HSG）可能無法發(fā)現(xiàn)這些病變。熒光鏡/子宮鏡選擇性輸卵管套管插管可以確診或排除所有HSG或腹腔鏡檢查提示的近端輸卵管阻塞，并可通過使用特殊的插管系統(tǒng)，通過再通術(shù)予以糾正。29衣原體抗體檢測（CAT）已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，沙眼衣原體的抗體與輸卵管病變相關(guān)聯(lián)；但是，這項(xiàng)檢查

15、的臨床應(yīng)用很有限。與腹腔鏡相比，CAT的敏感性（40%50%）和PPV（60%）一般，但對于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端輸卵管疾病的NPV較高（8090%）。30腹腔因素的評估腹腔因素有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔或附件粘連，可能是不育癥的原因或原因之一病史和/或體檢可能發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，但極少能充分診斷。對于那些無法解釋的不育癥女性，也應(yīng)考慮腹腔因素。經(jīng)陰道超聲波檢查可以發(fā)現(xiàn)其他方法沒有發(fā)現(xiàn)的可能對生殖功能產(chǎn)生影響的盆腔病變，如子宮內(nèi)膜異位癥。31輸卵管的通暢性的評估腹腔鏡能直接觀察盆腔的生殖系統(tǒng)解剖，是唯一一種能夠特異性診斷影響生殖功能的腹腔因素的方法。輕度子宮內(nèi)膜異位癥對生殖能力的影響相對較小，大部分患有嚴(yán)重附件粘連的女性

16、存在某些危險因素的病史（盆腔痛、中度或重度子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染或手術(shù)史）或HSG結(jié)果異常。對于那些有癥狀或風(fēng)險因素或HSG或超聲波檢查異常，又沒有其他的ART明顯指征（如嚴(yán)重的男方不育因素）的女性，腹腔鏡是最明確的指征；對于造影檢查正常且無癥狀的女性，其收獲不多?？紤]到個體情況，對不育病史較長（3年），沒有發(fā)現(xiàn)異常的女性，可能需要進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查。32小結(jié)對于所有不育的女性，排卵功能評價應(yīng)是最先開始的診斷評價步驟。如果月經(jīng)史存在明確異常，要診斷為無排卵不需要進(jìn)行額外的評價。否則，則需要針對排卵功能進(jìn)行客觀性的測量。如果檢測時間正確，血清孕酮濃度高于3 ng/mL，是近期有排卵的可靠的客觀證據(jù)。在無排卵的不育女性，在3到6個周期的成功誘導(dǎo)排卵治療后沒有懷孕，應(yīng)作為進(jìn)一步診斷評價的適應(yīng)癥，或者，如果已經(jīng)進(jìn)行了全面的評價，則要考慮改變治療方案。33小結(jié)應(yīng)針對卵巢儲備降低風(fēng)險升高的女性，進(jìn)行卵巢儲備的評價，包括周期第3天FSH和雌二醇，檸檬酸氯米芬激發(fā)試驗(yàn)，超聲波竇卵泡計數(shù)或血清AMH。組織學(xué)子宮內(nèi)膜分期并不是評價黃體功能或診斷黃體期缺陷的有效方法。子宮內(nèi)膜活檢應(yīng)僅限于那些強(qiáng)烈懷疑特定子宮內(nèi)膜病變（如過度增生/腫瘤，慢性子宮內(nèi)膜炎）的患者。性交后試驗(yàn)不是評價宮頸因素的有效方法，不應(yīng)該包括在不育女性的評價項(xiàng)目之中。34小結(jié)常規(guī)使用性交后試驗(yàn)(PCT)和子宮內(nèi)