慢性功能性便秘研究與臨床知識(shí)

1、慢性功能性便秘研究與臨床知識(shí)便秘好痛苦!什么是便秘 ? ? ?便秘是一組癥狀，而不是一種疾病便秘對(duì)健康和社會(huì)的影響 便秘占慢性消化系統(tǒng)癥狀的首位。在美國(guó)每年頻發(fā)便秘的患者約有400萬之多。濫用瀉劑 , 耗資巨大:通便藥每年消費(fèi)達(dá)4-5億美元，及某些疾病的發(fā)病有關(guān):結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、腦血管意外等生命意外，每年死于“馬桶”上的患者達(dá)20萬以上。 部分肛腸疾病、宿便性腸炎/潰瘍、糞性穿孔。影響生活質(zhì)量:日本東吳大學(xué)醫(yī)學(xué)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：40-50%早老性癡呆的患者在他們的青壯年時(shí)期都患有便秘。便秘是痔病的一個(gè)重要的致病因素之一。痔病合并有便秘癥狀的患者，應(yīng)重視便秘的診治。一、便秘的

2、概念排便次數(shù)少（排便間隔時(shí)間長(zhǎng)，大于72小時(shí)）排便時(shí)間長(zhǎng)（每次排便時(shí)間大于5分鐘）糞便干結(jié)排出困難排便費(fèi)力即便秘 52% 硬球狀便即便秘 44%便意時(shí)排不出大便 34% 或排便頻次少 33% 不同的患者有不同的癥狀感受患者觀點(diǎn)每周排便少于3 次 排硬便次數(shù)超過25% 排便不凈感次數(shù)超過25% 過度用力排便次數(shù)超過25% 需要手指輔助排便 兩項(xiàng)癥狀醫(yī)生的觀點(diǎn)美國(guó) 1.2%年齡差異：年齡 性別差異：女性 男性寒冷、貧窮及偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率發(fā)病率便秘-腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內(nèi)血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升*Rev Neurol, 2002便秘-心肌梗塞重要誘因*

3、便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負(fù)荷膈肌上抬誘發(fā)心梗*Fortschr Med 1982 便秘-羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn) 在過去的12個(gè)月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個(gè)或兩個(gè)以上： a. 排便費(fèi)力排便困難 b. 排出硬質(zhì)糞便大便干燥 c. 便不盡感 d. 肛門直腸阻塞感下墜 E. 手法輔助排便挖、壓、按摩 F. 3次/周慢性“功能性”便秘（chronic functiona1 constipation, CFC ）羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物所致的病因在過去個(gè)月中至少周連續(xù)或間段出現(xiàn)以下個(gè)或個(gè)以上癥狀：（）超過的時(shí)間有排便費(fèi)力（）大于的時(shí)間有糞便

4、呈團(tuán)塊或硬結(jié)（）大于的時(shí)間有排便不凈感（）大于的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻（）大于的時(shí)間有排便時(shí)需用手法協(xié)助（）大于的時(shí)間有每周排便少于次，不存在稀便三、便秘分類原發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘精神性便秘瀉藥性便秘藥物性便秘功能出口障礙性便秘結(jié)腸慢傳輸便秘其它系統(tǒng)慢性功能性便秘的三大類型結(jié)腸慢傳輸型便秘 ( slow transit constipation，STC )功能性出口梗阻型便秘 ( functional outlet obstruction constipation，F(xiàn)OOC) 混合型 ( combination of STC and FOOC) 排便過程圖解：排便動(dòng)作是由一系列神經(jīng)

5、肌肉的協(xié)同作用組成的，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，腹肌、膈肌收縮、閉口鼻屏氣用力增加腹壓及腸腔內(nèi)壓，同時(shí)使盆底肌肉、肛門內(nèi)、外括約肌舒張，從而使糞便排出體外。部分結(jié)腸段迂曲、冗長(zhǎng)及盤曲畸形,腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天或后天性減少或缺如先天性巨結(jié)腸濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸粘膜黑變病（melanosis coli，MC） 結(jié)腸慢傳輸型便秘 ( slow transit constipation，STC )部分結(jié)腸段迂曲、冗長(zhǎng)及盤曲畸形STC便秘問題：結(jié)腸冗長(zhǎng)，overgrowth 先天性？后天性？ 慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)： 5天后，升結(jié)腸仍見標(biāo)志物 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛

6、門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動(dòng)力障礙等引起,如盆底失弛緩綜合征 、直腸前突(rectocele, RC) 直腸前突(rectocele, RC) RC，直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出1直腸粘膜松弛3-2左半?yún)^(qū)慢傳輸左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸混合型便秘 ( combination of STC and FOOC)既有結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC )病因又有功能性出口梗阻型便秘 (FOOC)繼發(fā)性便秘的原因分 類原 發(fā) 病結(jié)締組織病淀粉樣變性;系統(tǒng)性硬化病;藥物方面抗膽堿能藥;抗驚厥藥;抗抑郁藥;抗組胺劑;抗震顫麻痹藥;抗精神病藥;制酸劑;鈣通道阻滯劑;鈣補(bǔ)充劑;利尿劑;

7、鐵補(bǔ)充劑;通便劑(長(zhǎng)期誤用);非甾體抗炎藥;鴉片制劑;新陳代謝/內(nèi)分泌糖尿病;重金屬中毒;高血鈣癥;低血鉀癥;甲狀腺功能低下;低鎂菌素;卟啉病;尿毒癥神經(jīng)方面自身神經(jīng)障礙;多發(fā)性硬化癥;副腫瘤性神經(jīng)病;帕金森癥心理方面抑郁癥; 進(jìn)食障礙;精神緊張慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影及鋇灌腸 主要檢查方法！ 動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)直腸形態(tài)學(xué)變化，判定擴(kuò)張、袋形消失、結(jié)腸冗長(zhǎng)、盤曲、直腸前突程度等結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 首選檢查方法！ 了解病生改變， STC/FOOC之鑒別診斷，T I值為CFC術(shù)式選擇及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)直腸、肛管測(cè)壓法 評(píng)估肛管括約肌自制功能、排便反射、直腸敏感性及順應(yīng)性 肛門括約肌肌電圖(EMG) 鑒

8、別盆底肌群和神經(jīng)功能異常免疫組織化學(xué)研究 檢測(cè)神經(jīng)源因子慢性功能性便秘檢查手段便 秘 治 療便秘治療主要是對(duì)癥處理 藥物治療生物反饋技術(shù)手術(shù)治療 慢性單純性便秘 便秘合并心腦血管疾病首選作用溫和、療效顯著的潤(rùn)滑性瀉藥忌用刺激性瀉劑溫和、潤(rùn)滑性瀉劑是老年人便秘理想的治療及預(yù)防用藥*容文舟主編. 便秘. 北京，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社. 2001一.藥物治療改進(jìn)傳統(tǒng)方法導(dǎo)瀉劑的分類 容積性緩瀉劑 增加糞便中的水分和體積。 服用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)腹脹，但長(zhǎng)期應(yīng)用是安全的。治療期間補(bǔ)充足量的水分是必需的。 刺激性緩瀉劑 直接刺激腸道神經(jīng)而起效。通常在服用8-12 小時(shí)內(nèi)起效，栓劑起效快，約20-6-分鐘。由于服用

9、丹蒽醌有潛在的致癌性，因此不鼓勵(lì)常規(guī)服用。 刺激性瀉劑 通過滲透壓將水分潴留在腸道內(nèi)、改變糞便含水量而起效。 潤(rùn)滑油劑結(jié)腸神經(jīng)介質(zhì)濫用瀉藥誤區(qū)減肥排毒美容追求排便時(shí)快感醫(yī)生沒有真正的重視長(zhǎng)期不合理服用瀉藥的危害損害腸神經(jīng)系統(tǒng) 結(jié)腸動(dòng)力瀉藥性便秘：瀉藥依賴，便秘頑固性長(zhǎng)期應(yīng)用蒽醌類藥物（刺激性瀉藥） 水、電解質(zhì)和酸堿失衡(致癌性？)結(jié)腸黑變病 國(guó)內(nèi)檢出率 44.4%中醫(yī)藥治療益氣潤(rùn)腸通便養(yǎng)血潤(rùn)腸通便滋陰潤(rùn)腸通便清熱解毒通便溫陽(yáng)通便理氣和胃通便二、生物反饋技術(shù)(biofeedback) 用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能,從而訓(xùn)練病人學(xué)會(huì)控制或阻止便秘的發(fā)生 遠(yuǎn)期療效確切 結(jié)腸的灌洗療法

10、 三.手術(shù)治療直腸前突修補(bǔ)術(shù)直腸脫垂及直腸粘膜松弛糾正術(shù)：RPH術(shù)（自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)）或PPH術(shù)恥骨直腸肌肥厚癥切斷或部分切除術(shù)盆底失弛緩綜合征-掛線療法 三.手術(shù)治療RPH術(shù)（自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)） RPH術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后肛門部疼痛輕，術(shù)后住院時(shí)間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，治療效果明顯。三.手術(shù)治療 PPH術(shù) PPH術(shù)適用于嚴(yán)重的 脫出性病變手術(shù)指征有明確的結(jié)腸無張力的證據(jù) 無出口處梗阻表現(xiàn)肛管收縮有足夠張力臨床無明顯焦慮、憂郁及其他精神異常無彌漫性腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)證據(jù)如腸道應(yīng)激綜合征 慢傳輸型功能性便秘（STC）手術(shù) 全結(jié)腸切除+回腸-直腸吻合術(shù) - 1/3 頑固性腹瀉；10% 復(fù)發(fā) 結(jié)腸次全切除+盲腸/升結(jié)腸-直腸吻合術(shù) -保留了盲腸及回盲瓣 結(jié)腸部分切除 腹腔鏡技術(shù) 微創(chuàng)，恢復(fù)快，復(fù)