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附件3 , 基層中醫(yī)館基本信息登計(jì)表,序號(hào), 機(jī)構(gòu)名稱,中醫(yī)館面積（平米）,中醫(yī)館診室數(shù),中醫(yī)治療室數(shù),中醫(yī)診療設(shè)備和康復(fù)設(shè)備數(shù),中藥房是否獨(dú)立設(shè)置（填是或否）,中藥飲片調(diào)劑室面積（平米）,中藥執(zhí)業(yè)藥師數(shù),開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)種數(shù),本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師總數(shù),中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）專業(yè)醫(yī)師情況,2019年門診人次,2019年業(yè)務(wù)收入（整數(shù)）,建設(shè)投入（萬元）,自查評(píng)分,核查評(píng)分,中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理醫(yī)師總?cè)藬?shù),中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù),中醫(yī)助理人數(shù),中醫(yī)副高級(jí)人數(shù),中醫(yī)中級(jí)人數(shù),中醫(yī)初級(jí)人數(shù),2019年中醫(yī)藥門診人次,2019年門診總?cè)舜?2019年中醫(yī)藥門診人次占比（%）,2019年業(yè)務(wù)總收入（萬元),2019年中醫(yī)藥業(yè)務(wù)收入（萬元),2019年中醫(yī)藥業(yè)務(wù)收入占比（%）,項(xiàng)目資金,縣區(qū)財(cái)政,單位自籌,說明：1、填報(bào)所有單位情況，建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必填；2、填報(bào)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確；3、經(jīng)單位主要領(lǐng)導(dǎo)審核簽字；4、由縣區(qū)衛(wèi)健局組織 專家核查評(píng)分、評(píng)選排序；5、行數(shù)不夠可加行。,審核領(lǐng)導(dǎo)： 填表人： 聯(lián)系電話： 2020年 月 日（章） ,

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