各科臨床路徑表單- -全集

1、 時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天（術后第5-6天）主要診療工作上級醫(yī)師查房復查血常規(guī)及相關生化指標元成術后第3天病程記錄觀察患者切口有無血腫，滲血進食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：II級護理半流食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑：III級護理普食臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復口協(xié)

2、助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名結節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為吉節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04.9行甲狀腺（部分、次全、全）切除術D9CM-306.2-06.5患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日W10天時間住院第1-4天住院第5天（手術日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案完成“術前小結”和上級醫(yī)師查房記

3、錄向患者及家屬交待病情，簽署“手術知情同意術前準備麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書”簽署“術中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意下達術前醫(yī)囑實施手術下達術后醫(yī)囑完成手術記錄和術后當天病程記錄向豕屬父待術中情況及注意事項上級醫(yī)師查房書”完成上級醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術后隨訪交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄交班書”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：II級護理普食盧戈氏碘10d每日3次連續(xù)三早測基礎代謝率臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診頸部X光片、胸片、甲狀腺及頸部淋巴結彩色B超、心電圖手術醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)

4、阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血長期醫(yī)囑：術后護理常規(guī)I級護理半臥位術后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護理扌日導患者完成相關輔助檢查術前準備定時巡視病房觀察病情變化術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā)癥的

5、評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：II級護理臨時醫(yī)囑：切口換藥靜脈補液長期醫(yī)囑：II級護理臨時醫(yī)囑：靜脈補液主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9-10天（術后第4-5日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結和“病歷首頁”的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復診時間通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：II

6、級護理臨時醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術準備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開

7、具檢杳檢驗單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房手術醫(yī)囑完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等完成術前總結向患者及家屬交待圍手術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二或三級護理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超必要時上腹部CT必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖予以抗感染護肝及驅(qū)蛔治療（有癥狀者）長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二或三

8、級護理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎用藥其它相關治療臨時醫(yī)囑繼續(xù)抗感染護肝治療（有癥狀者）術前醫(yī)囑：擬明日全麻下行LC術備皮術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時藥物過敏皮膚試驗麻醉前用藥（術前30min）術前留置胃管和尿管術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施及設備入院護理評估健康教育患者活動：無限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導進行相關檢查等靜脈采血患者活動：無限制飲食：禁食（術前常規(guī)禁食6小時、禁飲2小時）靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準備、藥敏試驗等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術知識宣教飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家

9、屬術前流程及注意事項術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術日）術前、術中術后|主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護理一級護理禁食臨時醫(yī)囑：術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽囊切除術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預防性抗菌藥物

10、使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用制酸劑臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要護理工作留置胃管、尿管指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室按一級護理常規(guī)護理術前更衣健康教育飲食指導：禁飲禁食指導術前注射麻醉用藥后注意事項心理支持術后活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位及足部活動、清醒后平臥，頭偏一側吸氧、禁食、禁飲術后8小時流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護理生活護理（一級護理）：床上浴、口腔護理、女性會陰沖洗留置管道護理及指導（胃管、尿管）靜脈抽血營養(yǎng)支持護理鼓勵患者自行排

11、尿心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術后第1日）住院第5天（術后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

12、：二或三級護理（視情況）患者既往基礎用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術傷口敷料長期醫(yī)囑：二或三級護理（視情況）繼續(xù)抗感染、護肝治療肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、生化、肝功能必要時彳丁胸片、B超臨時醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關用藥主要護理工作靜脈采血活動：指導床邊活動飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況心理支持（患者及家屬）康復指導靜脈采血體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動胃腸功能恢復，拔除胃管后指導清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導生活護理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況營養(yǎng)支

13、持護理康復指導出院指導辦理出院手續(xù)復診時間作息、飲食、活動日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識及后續(xù)治療病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑表單患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作病史詢問與體格檢查完成病歷上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案伴隨疾病會診上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據(jù)評估結果確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術完成手術記錄和術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及豕屬父代病情及術后注意事項確定有尢術

14、后并發(fā)癥重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時行肺功能、超聲心動圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術術前禁食水常規(guī)皮膚準備抗生素皮試預防性抗菌藥物應用其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術普通外科術后護理常規(guī)一級/二級護理飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要

15、護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進仃心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當天或此日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下步治療方案對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定卜一步治療方案對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院元成出院記錄、病案首頁、出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護