醫(yī)院改擴(kuò)建工程安全監(jiān)理工作基本表填寫實(shí)例

1、施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱 ：XXX醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致 上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請予以審查，如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)*滬131*滬建安B（*）*滬建安C（*）*滬建安C（*）*滬建安C（*）*附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：施工總

2、包單位資格已在工程項(xiàng)目招投標(biāo)時(shí)審核，安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)，項(xiàng)目經(jīng)理姓名與中標(biāo)通知書一致，崗位證書和B證齊全有效，安全員崗位證書和C證齊全有效，人數(shù)符合文件規(guī)定要求。安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：同意項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱 : 奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬選擇的 上海*建筑工程有限公司 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工，分包后，我方

3、仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)鉆孔灌注樁施工地基與基礎(chǔ)*根*萬元注冊資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期*萬元地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包二級(jí)*年*月*日項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)*滬131*滬建安B（*）*滬建安C（*）*附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：分包單位資質(zhì)類別和等級(jí)與分包工程相符，安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)，項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書和B證以及安全員C證齊全有效。安

4、全監(jiān)理人員 日期 審核意見：同意進(jìn)場施工項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份，相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位汪*架子工易*架子工李*架子工嚴(yán)*架子工夏*架子工吳*架子工附：特種作業(yè)操作證 6 份特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見： 經(jīng)核查，上述6份特種作業(yè)操作證復(fù)印件與原件一致，均在有效期內(nèi)，符合報(bào)審要求，允許在本工程參與

5、施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 塔式起重機(jī)裝拆 工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急求援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急求援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：施工單位內(nèi)部審批手續(xù)齊全；裝拆的安全技術(shù)措施、監(jiān)控措施、安全

6、驗(yàn)收結(jié)果和應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容基本齊全，并符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；未見塔吊使用情況的相關(guān)安全措施內(nèi)容。專業(yè)工程師 日期 審核意見：補(bǔ)充塔吊使用的相關(guān)安全措施后再報(bào)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急求援預(yù)案的報(bào)審。危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 ：醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致 建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請予以審查，如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是

7、否需要專家組論證審查井點(diǎn)降水是否土方開挖是否井架搭設(shè)是否腳手架搭設(shè)是否腳手架拆除是否模板安裝是否模板拆除是否施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：同意上述7項(xiàng)為初步確認(rèn)的危險(xiǎn)性較大工程項(xiàng)目，施工單位應(yīng)編制專項(xiàng)施工方案報(bào)監(jiān)理審核，如果施工現(xiàn)場實(shí)際情況有變化，凡涉及危險(xiǎn)性較大工程項(xiàng)目數(shù)量有增減，均應(yīng)向監(jiān)理組報(bào)審。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致 上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請予以審查，如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將

8、補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃塔式起重機(jī)QTZ*2臺(tái)1#房、2#房*年*月*日租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案）和施工現(xiàn)場工程實(shí)際情況，確認(rèn)塔式起重機(jī)數(shù)量和使用號(hào)房符合要求。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱： 奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致 上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 2 號(hào)房/部位的 塔吊 （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以核查。附：

9、產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報(bào)告中不合格的整改合格資料 其他：特種設(shè)備制造許可證；制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明；建筑起重機(jī)械備案證明施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：按建設(shè)部令第166號(hào)文件和建設(shè)工程施工安全監(jiān)理規(guī)程規(guī)定，上述起重機(jī)設(shè)備的驗(yàn)收資料齊全有效，驗(yàn)收手續(xù)齊全。安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：同意安全監(jiān)理人員意見項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱： 奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工

10、措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：計(jì)劃符合滬建交（2006）445號(hào)等文件規(guī)定，并與提交的施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施和專項(xiàng)施工方案中相關(guān)的安全措施一致，同意報(bào)審。安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：同意項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表工程名稱 ：醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 臨時(shí)設(shè)施等 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 * 年 * 月 * 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣

11、* 萬元，請予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：上報(bào)的安全文明措施費(fèi)用使用明細(xì)單與施工現(xiàn)場實(shí)施情況一致，原始憑證中的單價(jià)與明細(xì)單中的單價(jià)一致，同意申請。安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見： 同意項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 安全生產(chǎn)管理制度 備案登記表工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）現(xiàn)將 安全生產(chǎn)管理制度 報(bào)送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安

12、全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見：安全生產(chǎn)管理制度基本齊全，同意備案。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 06# 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 臨時(shí)用電安全狀況整改 工作，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：1、2、3、4、施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：經(jīng)復(fù)查，施工單位已對現(xiàn)場臨時(shí)用電不符合規(guī)范要求的情況作了整改，監(jiān)理通知單第3項(xiàng)內(nèi)容中的“個(gè)別電箱存在一閘兩臺(tái)用電設(shè)備”整改情況未回復(fù)，要求施工單位再次自查后報(bào)監(jiān)理。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期

13、工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 *# 的工作暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：1、2#房水平砼模板支撐系統(tǒng)專項(xiàng)施工方案已經(jīng)報(bào)監(jiān)理審批同意；2、已對模板支撐系統(tǒng)工程搭設(shè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：經(jīng)復(fù)查，工程暫停令（編號(hào)*）中指令整改的2條內(nèi)容已按要求整改，同意2#房模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)工作的復(fù)工申請。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱 編號(hào)致 （建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報(bào)： （建設(shè)單位）

14、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 監(jiān)理工程師通知單工程名稱 編號(hào)致 （施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限：抄報(bào)： （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 工程暫停令工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)致上海萬國建設(shè)工程項(xiàng)目管理有限公司（施工總包單位）事由：2#房模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)高度為6米，未編制專項(xiàng)施工方案，已開始搭設(shè)現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時(shí)起，對本工程的 （工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作：編制專項(xiàng)施工方案并報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查；作業(yè)前做好安全技術(shù)交底工作。抄報(bào)： 奉城醫(yī)院 （建設(shè)單位）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 安全監(jiān)理工作月報(bào)工程名稱 ：奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 第 期工

15、程形象進(jìn)度（重點(diǎn)描述危險(xiǎn)性較大工程施工進(jìn)度）本期監(jiān)理月報(bào)起始時(shí)間為2011年5月1日至2011年5月31日；本月實(shí)際施工為病房樓室內(nèi)外粉刷施工；本月無危險(xiǎn)性較大工程施工；施工現(xiàn)場危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況以及存在的安全事故隱患1、奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程醫(yī)用氣體施工組織設(shè)計(jì)、潔凈手術(shù)室施工組織設(shè)計(jì)、病房樓外墻保溫砂漿施工方案已通過監(jiān)理審批；2、我部簽發(fā)安全監(jiān)理巡視檢查記錄一份施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計(jì)劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱: 奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編

16、號(hào)巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 : 奉城醫(yī)院改擴(kuò)建工程 編號(hào)危險(xiǎn)性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 說明：本表

17、僅用于危險(xiǎn)性較大工程巡視檢查大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編號(hào)總包單位使用部位設(shè)備名稱型號(hào)/編號(hào)安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無設(shè)備監(jiān)督卡：有無 上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌：有無專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合安全技術(shù)交底，已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合不符合特種作業(yè)操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容： 專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 分包單位資格報(bào)審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)人員操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未 施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程名稱 施工單位 年 月序號(hào)項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安