冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理

1、冠狀動(dòng)脈介入治療一、定義經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：使用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng) 脈官腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) （PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。其中PTCA和支架植入術(shù)是目前冠心病治療的重要手段。二、適應(yīng)證（-）穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有病癥，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處 于危險(xiǎn)中的存活心肌病人。（二）有輕度心絞痛病癥或無(wú)病癥但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯 著，病變血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌病人。（三）介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)、管腔再狹窄的病人。（四）急性心肌梗死.急診PCI：發(fā)病

2、12小時(shí)以?xún)?nèi)屬于以下情況者ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗 死；ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者；無(wú)ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流WTIMIII級(jí)。.補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低，冠狀 動(dòng)脈造影顯示TIMIOII級(jí)血流者。.溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的病人，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，7 10天后根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，對(duì)適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。（五）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人。包括擴(kuò)張旁路移 植血管的狹窄，吻合口遠(yuǎn)端的病變或冠狀動(dòng)脈新發(fā)生的病變。（六

3、）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時(shí)心電 圖ST段壓低lmm,持續(xù)時(shí)間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的病人。三、方法（-）PTCA是經(jīng)皮穿刺周?chē)鷦?dòng)脈（常用模動(dòng)脈或股動(dòng)脈）將帶球囊的導(dǎo)管送 入冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，是冠狀動(dòng)脈介入診療最基 本的手段。（二）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的 冠狀動(dòng)脈，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。是在PTCA基礎(chǔ)上開(kāi)展而來(lái)的， 目的是為了防止和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通 暢。四、資料收集與評(píng)估（一）一般資料：評(píng)估既往史、吸煙史、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.評(píng)估患

4、者生命體征、飲食、排泄、睡眠及心理狀況。.有無(wú)胸痛、胸悶及伴隨病癥。.對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度。（三）查體資料及評(píng)估.疼痛的部位、程度、性質(zhì)及變化情況。.生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫的變化。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評(píng)估.實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、電 解質(zhì)等。.碘過(guò)敏試驗(yàn)：對(duì)碘或造影劑過(guò)敏者屬禁忌癥。.胸部X線(xiàn)檢查。.心電圖：可以預(yù)測(cè)罪犯病變。.超聲心動(dòng)圖。（五）評(píng)估患者心理狀況患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格交接班。 五、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理.術(shù)前準(zhǔn)備（1）向病人及家屬介紹手術(shù)的方法及意義、手術(shù)的必要性和平安性，以解 除思想顧慮和精神緊張

5、，必要時(shí)手術(shù)前遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。（2）指導(dǎo)病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí) 間、血電解質(zhì)、肝腎功能）、胸部X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等。（3）根據(jù)需要行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。（4）穿刺股動(dòng)脈者檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對(duì) 照觀察。（5）穿刺股動(dòng)脈者訓(xùn)練病人術(shù)前進(jìn)行床上排尿。（6）指導(dǎo)病人衣著舒適，術(shù)前排空膀胱。（7）術(shù)前不需禁食，術(shù)前一餐飲食以六成飽為宜，可進(jìn)食米飯、面條等， 不宜喝牛奶、吃海鮮和油膩的食物，以免術(shù)后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉。（8）術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開(kāi)始口服腸溶阿 司匹林和氯毗格

6、雷；對(duì)于行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給藥者，遵醫(yī)囑服用負(fù)荷劑 量的氯毗格雷。（9）對(duì)于已服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)停用3天，病史INRG.8。（10）擬行樓動(dòng)脈穿刺者：術(shù)前行Allen試驗(yàn)，即同時(shí)按壓樓、尺動(dòng)脈，囑 病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開(kāi)尺側(cè)，如10秒內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示 尺動(dòng)脈功能好，可行稅動(dòng)脈介入治療；非術(shù)側(cè)上肢留置靜脈套管針。（H）其他：為減少造影劑的腎毒性作用，有腎功能損傷者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液和利 尿（術(shù)前水化療法），并做好緊急血透的準(zhǔn)備。.術(shù)中配合（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、心律、心率變化，準(zhǔn)確記錄壓力數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常 及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。（2）因病人采取局麻，在整個(gè)檢查過(guò)程中神志始

7、終是清醒的，因此，盡量 多陪伴病人身邊，多與病人交流，分散注意力，以緩解對(duì)陌生環(huán)境和儀器設(shè)備的 緊張焦慮等。同時(shí)告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生。球囊擴(kuò) 張時(shí)，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的病癥，應(yīng)做好撫慰解釋工作，并給與相應(yīng)的 處置。（3）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)既有可能出現(xiàn)再灌注心律 失常時(shí)心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效的措施。(4)維持靜脈通路通暢，準(zhǔn)確及時(shí)給藥。(5)準(zhǔn)確遞送所需各種器械，完成術(shù)中記錄。.術(shù)后護(hù)理(1)臥床休息，做好生活護(hù)理。(2)心電、血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)。嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心肌缺血、心肌梗 死等急性期并發(fā)癥。對(duì)血壓不穩(wěn)定者

8、應(yīng)每1530分鐘測(cè)量1次，直至血壓穩(wěn)定 后改為每1小時(shí)測(cè)量1次。(3)即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前比照，有病癥時(shí)再?gòu)?fù)查。(4)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，可即刻拔除鞘管，常規(guī)壓迫穿 刺點(diǎn)30分鐘后，假設(shè)穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，穿刺側(cè)肢體 制動(dòng)24小時(shí)后撤除彈力繃帶自由活動(dòng)。接受PCI治療的病人因在術(shù)中追加肝素， 需在拔除鞘管前常規(guī)監(jiān)測(cè)活化局部凝血酶時(shí)間(APTT), APTT降低到正常值的 1.52.0倍范圍內(nèi)，可拔除鞘管；局部壓迫穿刺點(diǎn)30分鐘后，如穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng) 性出血，再進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎；并需要用1kg沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68小時(shí)，檢 查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，比擬兩側(cè)肢端的

9、顏色、溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能情況，制動(dòng) 24小時(shí)(禁抬頭、少講話(huà))。經(jīng)橫動(dòng)脈穿刺者術(shù)后可立即拔除鞘管，對(duì)穿刺點(diǎn)局 部壓迫46小時(shí)后，可去除加壓彈力繃帶。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)始使用專(zhuān)門(mén)的槎動(dòng)脈壓 迫裝置進(jìn)行止血，使用此種止血方法術(shù)側(cè)肢體術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，病人痛苦相對(duì)小。 但是，具體的壓迫時(shí)間、充氣量、放氣間隔、放氣量等各地醫(yī)院尚未統(tǒng)一。經(jīng)撓 動(dòng)脈穿刺者除急診外，如無(wú)特殊病情變化，不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，但仍需注意病 情觀察。(5)術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食，少 食多餐，防止過(guò)飽；保持大便通暢；臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，滿(mǎn)足病人生活需要。.抗凝治療的護(hù)理術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀

10、察有無(wú)出血傾向，如傷口滲血、 牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。.植入支架的病人遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。.術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理(1)腰酸、腹脹：多數(shù)由于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者術(shù)后要求平臥、術(shù)側(cè)肢體伸直 制動(dòng)體位所致。應(yīng)告訴病人起床活動(dòng)后腰酸與腹脹自然會(huì)消失，可適當(dāng)活動(dòng)另一 側(cè)肢體，嚴(yán)重者可幫助熱敷、適當(dāng)按摩腰背部以減輕病癥。(2)穿刺血管損傷的并發(fā)癥：1)術(shù)區(qū)出血或血腫：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，采取 正確壓迫止血方法后，囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便時(shí)壓緊穿刺 點(diǎn)，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、滲血或血腫；必要時(shí)予以包扎并適當(dāng)延長(zhǎng)肢體制動(dòng)時(shí)間。 經(jīng)梯動(dòng)脈穿刺者注意觀察術(shù)區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度是否得

11、當(dāng)，監(jiān)測(cè)模動(dòng)脈 搏動(dòng)情況；對(duì)于局部血腫及淤血者，出血停止后可用50%硫酸鎂濕敷或理療，以 促進(jìn)血腫和淤血的消散和吸收。2)腹膜后出血或血腫：常表現(xiàn)為低血壓、貧血 貌、血細(xì)胞比容降低5%,腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛等，一旦診斷應(yīng)立即輸 血和壓迫等處理，必要時(shí)進(jìn)行外科修補(bǔ)止血，否那么可因失血性休克而死亡。3) 假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)、靜脈屢：多在鞘管拔除后13天內(nèi)形成，前者表現(xiàn)為穿刺局 部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊和收縮期雜音，后者表現(xiàn)為局部連續(xù)性雜音，一旦確診應(yīng)立即 局部加壓包扎，如不能愈合可行外科修補(bǔ)術(shù)。4)穿刺動(dòng)脈血栓形成和栓塞：可 引起動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，多見(jiàn)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者。術(shù)后應(yīng)注意觀察雙下肢足 背動(dòng)脈

12、搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)改變，下床活動(dòng)后肢體有無(wú)疼痛或跛行 等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，術(shù) 后注意觀察病人有無(wú)突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或 溶栓治療。假設(shè)術(shù)后動(dòng)脈止血壓迫和包扎過(guò)緊，可是動(dòng)、靜脈血流嚴(yán)重受阻而形成 血栓。5)骨筋膜室綜合癥：見(jiàn)于經(jīng)樓動(dòng)脈穿刺者，為嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少發(fā)生。 當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室壓力增高至一定程度時(shí)，可導(dǎo)致模、尺動(dòng)脈受 壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死。出現(xiàn)此種情況時(shí)，應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。(3)尿潴留：多有經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后病人不習(xí)慣床上排尿而引起。護(hù)理措施： 術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；做好心理疏導(dǎo)解除

13、床上排便時(shí)的緊張心理；誘導(dǎo)排尿：聽(tīng)流 水聲、吹口哨、溫水沖洗會(huì)陰部等；以上措施均無(wú)效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。(4)血管迷走反射：局部病人于介入術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)出現(xiàn)低血壓、心 動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈等一系列臨床病癥, 稱(chēng)為拔管反響。其中迷走神經(jīng)反射引起的拔管反響最常見(jiàn)，其發(fā)生率為3%-5%o 備好利多卡因，協(xié)助醫(yī)生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人的疼痛感。備齊阿托 品、多巴胺等搶救藥品，連接心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，除顫儀床旁使用，密切觀察心 率、心律、呼吸、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。迷走反射表現(xiàn)為血壓下降伴心 率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)心跳停止。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并

14、 積極配合處理。(5)低血壓：冠脈介入治療術(shù)后常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估與術(shù)前基礎(chǔ)血壓比擬， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化，及時(shí)處理。此外，靜滴硝酸甘油時(shí)要嚴(yán)格掌握滴數(shù)，并監(jiān)測(cè) 血壓。(6)造影劑反響：極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞 米松后可緩解。腎損害及嚴(yán)重過(guò)敏反響罕見(jiàn)。術(shù)后可經(jīng)靜脈或口服補(bǔ)液，在術(shù)后 4-6小時(shí)內(nèi)(拔管前)是尿量到達(dá)1000-2000ml,可起到清除造影劑保護(hù)腎功能 和補(bǔ)充容量的雙重作用。(7)心肌梗死：由于病變處血栓形成、斑塊脫落導(dǎo)致局部或遠(yuǎn)端血管急性 閉塞所致。故術(shù)后要注意觀察病人有無(wú)胸悶、胸痛等病癥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電變化, 必要時(shí)復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。六、健康指導(dǎo)有效控制冠心病的各種危險(xiǎn)因素，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓、降糖、調(diào)脂及抗凝 藥等，以鞏固PCI的療效，預(yù)防再狹窄發(fā)生。PTCA術(shù)后半年內(nèi)月30%的病人發(fā)生 再狹窄，藥物洗脫支架植入后半年內(nèi)再狹窄率低于10%,其中局部血栓形成