專業(yè)實(shí)踐能力-全講義

1、臨床藥物治療學(xué)藥物不良反應(yīng)一、基本知識(shí)（?？純?nèi)容）（一）不良反應(yīng)（ADR）的定義及分型1.定義：在預(yù)防、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能過程中，人接受正常劑量的合格藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。2.不良反應(yīng)的分類：【病因?qū)W分類】（1）A 型（量變性異常）由藥物本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)和持續(xù)所致。A 型不良反應(yīng)特點(diǎn)：與藥物的常規(guī)藥理作用密切相關(guān)劑量相關(guān)具有可預(yù)見性發(fā)生率高，率低時(shí)間關(guān)系較明確，可重復(fù)。A 型不良反應(yīng)包括：副作用毒性反應(yīng)后遺效應(yīng)藥物不良反應(yīng)2.監(jiān)測(cè)（1）監(jiān)測(cè)的目的和掌握（2）監(jiān)測(cè)的方法如自愿系統(tǒng)、醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè)（3）程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度、中度

2、、重度（4）因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則：肯定、很可能、可能、可疑（5）范圍：新藥、老藥3.信息（1）來源（2）種類4.藥源性疾?。?）藥源性疾病的概念（2）常用藥品的主要不良反應(yīng)與常用藥物致常見藥源性疾病發(fā)生原因、臨床特點(diǎn)、防治原則5.藥物流行病學(xué)基本概念、研究方法、實(shí)施應(yīng)用的價(jià)值藥物不良反應(yīng)（?？迹?.基本知識(shí)（1）不良反應(yīng)的定義及分型（2）各種不良反應(yīng)的發(fā)生原因及臨床特征。副作用、過度作用、毒性反應(yīng)、首劑效應(yīng)、反應(yīng)、遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)；繼發(fā)反應(yīng)、撤藥反應(yīng)（3）不良反應(yīng)的誘發(fā)。包括藥物：藥物本身的作用、藥物不良相互作用、與制劑相關(guān)的不良反應(yīng)；非藥物：的內(nèi)在（、遺傳、感應(yīng)性、疾病）、外在（如環(huán)境）（4）

3、預(yù)防原則首劑效應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)撤藥反應(yīng)（2）B 型（質(zhì)變型異常）B 類不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥者體質(zhì)相關(guān)，具以下特點(diǎn)：與常規(guī)的藥理作用無關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)，難以與劑量無關(guān)發(fā)生率低，非預(yù)期率高時(shí)間關(guān)系明確。B 型不良反應(yīng)包括：反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)（3）C 型：一般在長期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長，沒有明確的時(shí)間關(guān)系，難以，機(jī)制不清。特點(diǎn)：背景發(fā)生率高；非特異性（指藥物）；沒有明確的時(shí)間關(guān)系；潛伏期較長；不可重現(xiàn)；例如：婦女妊娠期服用己烯雌酚，子代女嬰至后患。（二）不良反應(yīng)的原因及臨床特征副作用：藥物本身固有的，在治療劑量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的反應(yīng)。特點(diǎn)：治療作用與副作用是相對(duì)的；取決于藥物的選擇性。毒性

4、反應(yīng)：藥物劑量過大或用藥時(shí)間過長所引起的機(jī)體損傷性反應(yīng)。急性毒性：用藥后立即出現(xiàn)。多損害循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)。慢性毒性：長期用藥后出現(xiàn)。多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)。特殊毒性：包括“三致”，、致畸、致突變后遺效應(yīng)：停藥后，血藥濃度降到閾濃度以下時(shí)殘存的效應(yīng)。例如：藥引起的“宿醉”。反應(yīng)：少數(shù)免疫反應(yīng)異?；颊?，受某些藥刺激后發(fā)生的免疫異常反應(yīng)。與毒性反應(yīng)的區(qū)別：與劑量和療程無關(guān)；與藥理作用無關(guān)；不可預(yù)知。特點(diǎn)：過敏體質(zhì)容易發(fā)生；首次用藥很少發(fā)生；過敏性終生不退；結(jié)構(gòu)相似藥物有交叉過敏。特異質(zhì)反應(yīng)定義：是一類例如：遺傳異常所致的反應(yīng)。有些人肝細(xì)胞內(nèi)缺乏乙?；?，服用異煙肼藥物后出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎有些人紅細(xì)

5、胞膜內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶有缺陷，服用某些藥物如伯氨喹、氯喹，容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)膽堿脂酶缺乏者，用琥珀膽堿后，由于延長了肌肉松弛作用而常出現(xiàn)呼吸暫停反應(yīng)。繼發(fā)作用：藥物治療作用所的不良例如：。廣譜抗生素引起的二重。應(yīng)用抗腫瘤藥物引起機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致。停藥反應(yīng)：指長期用藥突然停藥后原有疾病重新出現(xiàn)或加劇，又稱停藥癥狀或反跳現(xiàn)象。例如:長期使用糖皮質(zhì)激素、可樂定或歸納：停藥反應(yīng)突然停藥，都可引起反跳現(xiàn)象。藥（停用引起興奮）；擴(kuò)張藥（停用引起收縮）；抗高血壓藥（停用引起血壓驟升）；抗心絞痛藥（停用引起心絞痛發(fā)作）；平喘藥（停用引起哮喘發(fā)作加?。?；糖皮質(zhì)激素（停用引起腎上腺功能癥狀）。首劑效應(yīng)：某

6、些藥物在開始應(yīng)用時(shí)，由于機(jī)體對(duì)藥物的作用尚未適應(yīng)，而引起較如：哌唑嗪等降壓藥首次應(yīng)用治療高血壓可導(dǎo)致血壓驟降。藥物依賴性反應(yīng)。定義：連續(xù)使用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物后，用藥者為追求欣（精神依賴性），一旦停藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷癥狀（身體依賴性）。分類：包括精神依賴性和身體依賴性而要求定期連續(xù)地使用該藥例如：反復(fù)口服阿片類和（三）不良反應(yīng)的誘發(fā)1.藥物藥產(chǎn)神依賴性和身體依賴性。藥物本身的藥理作用引起不良反應(yīng)藥物相互作用與制劑相關(guān)的不良反應(yīng)給藥方法的影響2.非藥物機(jī)體外在（四）預(yù)防1.A 型不良反應(yīng)的預(yù)防“三注意”注意藥物選擇懂人、懂藥！注意用法用量降低劑量可避免或減輕A 型不良反應(yīng)。注意藥物相互

7、作用避免不合理聯(lián)合用藥 A 型不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)：減量、停藥、促消除嚴(yán)重用解、拮抗藥、血液透析、對(duì)癥治療。2.B 型反應(yīng)的預(yù)防預(yù)防：（1）詢問藥物過敏史注意交叉過敏皮試B 類不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)：停藥（注意：減量不能達(dá)到目的），輕癥可自愈抗過敏，用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素過敏性休克，首選腎上腺素二、ADR 監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、（一）監(jiān)測(cè)的目的和流程、評(píng)價(jià)和控制的過程。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)雖然不能不良反應(yīng)的發(fā)生，但是它可以及早的監(jiān)測(cè)出來，避免對(duì)人類的進(jìn)一步損害，同時(shí)能夠?yàn)樗幤返陌踩蕴峁?。通過 ADR 監(jiān)測(cè)，除了發(fā)現(xiàn) ADR，還可以發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題、發(fā)現(xiàn)假藥問題、發(fā)現(xiàn)藥品的處方或標(biāo)準(zhǔn)問題

8、、發(fā)現(xiàn)藥物的風(fēng)險(xiǎn)大于效應(yīng)供了重要技術(shù)支持。（二）監(jiān)測(cè)的方法、發(fā)現(xiàn)藥物安全性問題，提出安全性建議。這些方面都對(duì)藥品安全提目前常用的檢測(cè)方法有自愿呈報(bào)系統(tǒng)、集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、我國采用自愿呈報(bào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。1.自愿呈報(bào)系統(tǒng)聯(lián)結(jié)系統(tǒng)等。自愿系統(tǒng)又稱制度，因英國的卡為黃色而得此名。這是一種自愿而有組織的制度。目前，WH0 國際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的成員國大多采用這種方法。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，監(jiān)測(cè)覆蓋面大，耗資少，可發(fā)現(xiàn)罕見的 ADR缺點(diǎn)：資料可有偏差，有漏報(bào)現(xiàn)象，且難于避免2.集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是指在一定時(shí)間、范圍內(nèi)根據(jù)研究目的進(jìn)行的監(jiān)測(cè)，分為：患者源性監(jiān)測(cè)即以患者為線索了解用藥及藥品不良反應(yīng)情況。藥

9、物源性監(jiān)測(cè)即以藥物為線索對(duì)某一種或幾種藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)：監(jiān)測(cè)結(jié)果較自愿呈報(bào)制度監(jiān)測(cè)結(jié)果可靠、漏報(bào)率低，可以計(jì)算 ADR 的發(fā)生率以及進(jìn)行流行病學(xué)研究；缺點(diǎn)：耗資大，花費(fèi)人力物力多，由于監(jiān)測(cè)范圍受限制，代表性不強(qiáng)，結(jié)果差異大。3.聯(lián)結(jié)系統(tǒng)通過一種獨(dú)特方式（如計(jì)算機(jī)）把各種分散的信息（如出生、住院史、處方、史等）聯(lián)結(jié)起來，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的事件即聯(lián)結(jié)系統(tǒng)。成功的應(yīng)用如牛津聯(lián)結(jié)研究，發(fā)現(xiàn)服劑與交通事故間高度相關(guān)。特點(diǎn)：需建立專門系統(tǒng)，費(fèi)用昂貴。（三）ADR 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度：指輕微的反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無需治療。中度：指不良反應(yīng)癥狀明顯，重要或系統(tǒng)功能有中度損害。重度：指重要或系

10、統(tǒng)功能有嚴(yán)重?fù)p害，縮短或危及生命。（四）因果關(guān)系評(píng)定方法1、Karch Lasagna 評(píng)定方法該方法將因果關(guān)系確定程度分為 5 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肯定、很可能、可能、可疑、不可能。不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）肯定時(shí)間順序合理；停藥以后反應(yīng)停止；再次使用，反應(yīng)再現(xiàn)（激發(fā)試驗(yàn)陽性）；與已知藥品不良反應(yīng)相符合。（2）很可能無重復(fù)用藥史，無法用患者疾病進(jìn)行合理解釋，（3）可能“肯定”。時(shí)間順序合理；與已知的藥品不良反應(yīng)相符合；患者疾病或其他治療也可造成這樣的結(jié)果。可疑時(shí)間順序合理；與已知的藥品不良反應(yīng)相符合；不能合理的用患者疾病進(jìn)行解釋。不可能不符合上述各項(xiàng)指標(biāo)。我國國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心所采用因果關(guān)系評(píng)定

11、方法系在此方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其評(píng)價(jià)等級(jí)分為六個(gè)等級(jí)：肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)、無法評(píng)價(jià)。2.計(jì)分推算法（即法國的歸因系統(tǒng)）表 4-2-1 計(jì)算推算法評(píng)定因果關(guān)系總分9 分：肯定有關(guān)；總分 58 分：很可能有關(guān)；總分 14 分：可能有關(guān)；總分0 分；可疑。（五）范圍我國藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)范圍包括：新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)應(yīng)當(dāng)該藥品的所有不良反應(yīng)；其他，新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。三、信息（一）來源藥學(xué)信息來源于原始文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)、藥學(xué)相關(guān)書籍及文獻(xiàn)檢索工具。藥品不良反應(yīng)信息來源包括藥品說明書、參考書、工具書、報(bào)紙、雜志、會(huì)議資料、臨床資料及是否不知道記分1.該反應(yīng)以前是否已有+1002.本 ADR

12、是否在使用所疑藥物后出現(xiàn)+2-103.當(dāng)所疑藥物停用后使用特異的對(duì)抗劑之后不良反應(yīng)是否改善+1004.再次服用所疑藥物，ADR 是否再出現(xiàn)+2-105.是否有其他原因（藥物之外）引起這種反應(yīng)-1+206.當(dāng)給安慰劑這種反應(yīng)是否能再 出現(xiàn)-1+107.血或其他體液的藥物濃度是否為已知的濃度+1008.增大藥物劑量，反應(yīng)是否加重；減少藥物劑量，反應(yīng)是否減輕+1009.患者以前用過相同或類似的藥物是否也有相似的反應(yīng)+10010.該不良反應(yīng)是否有客觀檢查，予以確認(rèn)+100各種宣傳材料以及藥品不良反應(yīng)系統(tǒng)等。（二）種類藥品不良反應(yīng)信息種類包括：公開性資料。的病例、ADR系統(tǒng)的病例、專題研究、綜述性資料、

13、類資料及政策四、藥源性疾?。ㄒ唬┧幵葱约膊〉母拍钏幵葱约膊∮址Q藥物性疾病，指因藥物使用而引致機(jī)體組織或不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥品質(zhì)量缺陷用藥錯(cuò)誤藥源性疾病發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害。（二）常見藥源性疾病發(fā)生原因患者的藥物：、遺傳、基礎(chǔ)疾病、過敏反應(yīng)、不良生活方式。與藥理作用有關(guān)的藥物相互作用藥物制劑藥物使用（三）臨床特點(diǎn)藥源性疾病與病理性疾病的臨床表現(xiàn)基本一致。其中最多見的藥源性疾病是過敏反應(yīng)（各型皮疹、哮喘、休克等都與其他過敏性疾病體征一樣）。（四）防治原則1.重視藥源性疾病的危害2.提高臨床安全用平加強(qiáng)藥物安全信息的收集和交流治療藥源性疾病的治療停用致病藥物排除體內(nèi)殘留的致病藥物（輸液、利尿、導(dǎo)瀉、洗胃、催吐、透析等）拮抗致病藥物調(diào)整治療方案【例題】停藥綜合征的主要表現(xiàn)是A.二重B.共濟(jì)失調(diào) C.戒斷癥狀 D.癥狀反跳E.過敏反應(yīng)正確D【例題】B 型藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)不包括A.病死率高 B.難以發(fā)生率高與用藥劑量無關(guān)常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)正確C