湖南省院士專家工作站認定申請表

1、附件湖南省院士專家工作站認定申請表依托單位：（蓋章）進站院士姓名：院士管理機構：院士任職單位： 申請日期：湖南省院士專家工作站建設專項辦公室2020 年制填表說明一、依托單位填寫此表前請先認真閱讀湖南省院士專家工 作站認定管理辦法（湘組2018114號）。二、封面“院士管理機構”指中國科學院、中國工程院或國外院士認定機構名稱。三、依托單位和聯(lián)合單位需如實填寫申報表，若無特殊說明，本表中的數(shù)據(jù)填寫上年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)。四、表中單位人員情況“研發(fā)人員”含柔性引進的人才；表 中上年度研發(fā)經(jīng)費投入、支出，“其它”欄內容應具體化。、依托單位情況1、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表單位性質注冊資本所屬行業(yè)成

2、立時間聯(lián)系人電子郵箱聯(lián)系電話郵編是否聯(lián)合組建院士專家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況（事業(yè)單位不填）項目單位金額上年度銷售額萬元其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美兀實現(xiàn)利稅萬元其中：凈利潤萬元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研 發(fā) 人 員高級職稱（人）中級職稱（人）其他（人）合計（人）4、上年度研發(fā)經(jīng)費投入、支出情況項目數(shù)額（萬元）經(jīng)費 來源稅前從銷售額中提取政府撥款橫向合作上年度結轉其他合計經(jīng)費 支出儀器設備購置試驗測試費用購買知識產(chǎn)權委托研究開發(fā)其他合計5、近3年承擔省級以上科研項目情況（限5項）項目名稱、任務下達單位、支持經(jīng)費、項目完成情況6、近3年獲得省級以上科研獎勵情況 獎項稱號、獎勵

3、部門、成果名稱7、省級以上創(chuàng)新平臺建設情況8、院士專家工作站基本情況辦公場所面積3）專門管理服務人 員（人）工作站年運行經(jīng) 費（萬元）工作站年研發(fā)經(jīng) 費（萬元）、聯(lián)合單位情況1、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表單位性質注冊資本所屬行業(yè)成立時間聯(lián)系人郵箱聯(lián)系電話郵編是否聯(lián)合組建院士專家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況（事業(yè)單位不填）項目單位金額上年度銷售額萬元其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美兀實現(xiàn)利稅萬元其中：凈利潤萬元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研 發(fā) 人 員高級職稱（人）中級職稱（人）其他（人）合計（人）4、近3年承擔省級以上科研項目情況（限5項）項目名稱、任務下達單位、支持經(jīng)費、項

4、目完成情況5、近3年獲得省級以上科研獎勵情況（限5項）獎項稱號、獎勵部門、成果名稱6、省級以上創(chuàng)新平臺建設情況三、進站院士團隊及依托單位科研團隊人員情況院士及專家團隊人員情況姓名職務/職稱從事專業(yè)具體負責工作所在單位建站依托單位（含聯(lián)合單位）科研團隊人員情況姓名職務/職稱從事專業(yè)具體負責工作所在單位四、院士專家工作站建設計劃（建設目的與意義、合作內容、合作形式、資金籌措、3年以上建設規(guī) 劃、預期目標、市場前景及可量化的經(jīng)濟效益指標等）五、依托單位承諾本單位承諾本表中所填信息準確真實，若有失實或造假行為，本單 位愿承擔一切責任。依托單位（公章）法人代表（簽章）年 月曰六、聯(lián)合單位承諾 （單獨組建申報的單位無需填寫） 本單位承諾本表中所填信息準確真實，若有失實或造假行為，本單 位愿承擔一切責任。聯(lián)