腹膜透析指引PPT精

1、關(guān)于腹膜透析指南PPT精第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月患者的選擇置管腹膜透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析的發(fā)展史第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月20世紀(jì)20年代, PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter公司在美國生產(chǎn)了第一個(gè)商用的瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀(jì)80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少(1/9患者月- 1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%2006年協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月) 腹膜透析的發(fā)展史第四張，PPT共七十

2、六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋 一次性用品，每次換液時(shí)更換，每日4個(gè) 每六個(gè)月更換一次 除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個(gè)碘呋帽2個(gè)藍(lán)夾子1條連接短管第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析適應(yīng)癥急慢性腎功能衰竭愿意腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、 肝昏迷、藥物中毒等第六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月絕對(duì)禁忌癥很少廣泛腹膜粘連、嚴(yán)重腹膜纖維化機(jī)械缺陷(外科無法修補(bǔ)疝,膈疝)缺乏合適助手, 患者精神及生理異常無法透析第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)禁忌癥腹

3、壁皮膚廣泛感染腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥腸道活動(dòng)性炎癥性疾病身體體積限制第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管腹膜透析通路第九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透置管術(shù)手術(shù)方式1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，建議不采用。 術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長時(shí)間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。 第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

4、腹透置管術(shù)后術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每周換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時(shí)，加強(qiáng)換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)每天檢查及護(hù)理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人第十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)腹透液組成糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L132鉀，mEq/L0氯，mEq/L98鈣，mEq/L2.5,3.5鎂，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸40袋容積 0.25,0.5,0.75,

5、1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2 (mmol/L) Dianeal PD-2 和 PD-4第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇

6、性腹膜透析兩種 第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。第十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CAPD處方目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進(jìn)行透析充分性檢測(cè)第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 透 析 的 充 分 性評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)： 1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔

7、吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白35g/L、SGA正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解質(zhì)紊亂5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每周總的肌酐清除(Ccr)率和總的每周Kt/V測(cè)定，代表了小分子溶質(zhì)的清除。是腹膜清除率及殘腎清除率的總和。第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 透 析 的 充 分 性檢查頻率推薦：1）透析開始后的1個(gè)月和以后的每6個(gè)月測(cè)定一次，包括總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、S

8、GA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)。2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每二個(gè)月測(cè)定一次殘腎Kt/V和Ccr，以便及時(shí)調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V0.1。第二十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V)KT/V是一個(gè)監(jiān)測(cè)腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù).殘余腎清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT為透析時(shí)間的尿素清除量，是通過收集24小時(shí)的腹透液，有殘余腎功能需同時(shí)收集24小時(shí)尿，采血化驗(yàn)?zāi)蛩氐鶕?jù)公式計(jì)算第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)殘腎Ccr=7尿量

9、(L/天)7 腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)7每周總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）標(biāo)準(zhǔn)化Ccr (L/W1.73m2 BSA) = 每周總Ccr1.73實(shí)際體表面積腹膜透析肌酐清除率（CCr）第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析充分性目標(biāo)透析充分性最小目標(biāo)值在變化:CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CANUSA研究：多中心，前瞻性，隊(duì)列研究, 觀察2年存活率680個(gè)美國和加拿大的新透析病人方法:存活時(shí)間用幾個(gè)理論

10、Kt/V值和肌酐清除值來分析 所有患者均4*2L方案,方案無變化第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：肌酐清除值與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CANUSA研究的結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR) ：每周Kt/V值每增加0.1單位 - RR值下降6%肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降7%由于透析處

11、方無變化,重新分析結(jié)果顯示 殘余腎功能決定患者預(yù)后,而不是充分性第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CANUSA研究資料的再分析Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12: 2158- 2162, 2001第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEX STUDY前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究965名新老透析病人試驗(yàn)假設(shè):增加小分子清除可改善生存率初級(jí)結(jié)果死亡率第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ADEMEX 研究設(shè)計(jì)965名受試者以1:1的比例隨機(jī)分配到:當(dāng)前腹透處方組(對(duì)照組)調(diào)整腹透處方組(以達(dá)到腹膜清除

12、為60 L/wk/1.73m2)最小隨訪時(shí)間為兩年大約55%的病人無尿排除下列病人：行CAPD治療時(shí)處方不是每次2升每天4次交換測(cè)定的腹膜清除 60L/week/1.73m2第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ADEMEX: 基線和治療結(jié)果的小結(jié)基線: 治療組和對(duì)照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)清除，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，營養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致 治療: 治療組病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%Creatinine Cl L/week/1.73 m2Weekly Urea Kt/VP0.001P 750 mL 65,營養(yǎng)不良,DM,超濾100/ml，中性粒細(xì)胞50%；）腹透流

13、出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物的生長。感染發(fā)生率:15年間一直在下降, 1/9患者月-1/24-30患者月第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 炎預(yù)防1）強(qiáng)調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強(qiáng)導(dǎo)管出口的護(hù)理，避免出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。3）定期評(píng)估腹膜炎發(fā)生率，每年至少一次，及時(shí)尋找及去除可能糾正的影響因素。4）植管時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜炎感染途徑 途徑 致病菌 %管腔內(nèi) 表皮葡萄球菌 30- 40 不動(dòng)桿菌屬管周 表

14、皮葡萄球菌與金葡菌 20- 30 假單胞菌 酵母菌腸道 Gram 陰性菌 25- 30 厭氧菌血源性 鏈球菌; 結(jié)核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 炎治療）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)的陽性率。(改進(jìn)血培養(yǎng)瓶留標(biāo)本)）經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各醫(yī)院常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。）明確病原菌后，根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 炎治療）用藥途徑：（）腹腔局部使用抗生素有效。（）如患

15、者合并發(fā)熱等全身癥狀，可同時(shí)通過靜脈途徑使用抗生素。（）對(duì)于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗-袋。第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 炎治療）腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。）多數(shù)感染在治療后72小時(shí)內(nèi)改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。）療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右; 金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹 膜 炎拔管及

16、處理： 1）導(dǎo)管相關(guān)感染：（1）對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（2）拔除的導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。（3）拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素5-7天。）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。 第六十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月謝謝第六十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性治療 抗生素 殘余尿量 100 ml/day頭孢唑啉或先鋒41 g/袋，每天一次 / 15 mg/kg /袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次頭孢他定1 g/袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次慶大霉素妥布霉素耐替霉素

17、0.6 mg/kg /袋，每天一次無推薦丁胺卡那2 mg/kg /袋，每天一次無推薦 0 hour第七十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月24-48 小時(shí) 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用 頭孢菌素改用 氨芐青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖甙類藥物停用頭孢他定或氨芐青霉素繼續(xù)使用頭孢菌素加用利福平600 mg/d p.o.停用頭孢他定 或氨基糖甙類藥物繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用 萬古霉素或克林霉素，如為 VRE，考慮兩者合用如為 MRSA，改用 萬古霉素或克林霉素如為 MRSE 且臨床無改善，改用 萬古霉素或克林

18、霉素療程 14 days療程 21days療程 14 days 96 * 無改善: 再培養(yǎng) + 評(píng)估 小時(shí) * 同時(shí)出口處或隧道感染，考慮拔管 最終治療方案的選擇 - 通常根據(jù)藥敏決定 第七十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月24-48 小時(shí) 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌單一革蘭氏陰性菌綠膿桿菌革蘭氏陰性菌混合感染和/或厭氧菌根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素尿量 100 ml 頭孢唑啉尿量 100 ml 氨基糖甙類繼續(xù)使用頭孢唑啉，加用: 尿量 100 ml 環(huán)丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 負(fù)荷劑量 1gr/L 維持劑量 250 mg/L IP 每袋泰能、復(fù)達(dá)欣繼續(xù)使用頭孢唑啉和頭孢他定加用甲硝唑500 mg q 8 hou