泌尿外科全新手術(shù)記錄文稿

1、 26/26 第一篇 腎臟手術(shù)（1）左腎盂切開取石術(shù)診斷： 左腎盂輸尿管移行區(qū)結(jié)石并左腎積水、原發(fā)性高血壓2級，極高危組手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。患者取右側(cè)臥位，選擇左11肋間切口，長約15cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，局部止血，切開部分膈肌腳，向上推開胸膜，切開肋間肌，向前推開腹膜。切開腎周筋膜，在脂肪囊下游離腎臟中下份，所見腎實質(zhì)色澤、質(zhì)地正常。在腎下極平面找到輸尿管，沿腎盂脂肪間隙向上將腎盂游離出來，腎盂為腎外型，輸尿管上段不擴張。將腎盂縱形切開長約1.

2、5cm，內(nèi)見1枚桑葚樣結(jié)石，大小約1.81.51.4cm，結(jié)石周圍稍游離后將結(jié)石取出。并用生理鹽水沖洗腎盂，反復(fù)檢查未見結(jié)石殘留。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左腎盂切口于左輸尿管內(nèi)安置7Fr雙“J”管一根，下端達膀胱內(nèi)，上端達左腎下盞，用5-0可吸收線縫合腎盂。清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)留置創(chuàng)腔引流管一根，7號絲線分層“8”字縫合肌肉，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎與周圍稍粘連，左腎盂輸尿管移行部1枚約1.81.51.4cm大小的結(jié)石，腎盂輕度積水。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約80毫升，未輸血，術(shù)后患者安全返回病房，取出結(jié)石交病員

3、委托人，（2）左腎切開取石術(shù)診斷：左腎結(jié)石手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選擇左11肋間切口，長約13cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，局部止血，切開部分膈肌腳，向上推開胸膜，切開肋間肌，向前推開腹膜，切開腎周筋膜，在脂肪囊下游離腎臟，將腎臟完全游離后，在腎下極平面找到輸尿管，沿腎盂脂肪間隙向上將腎盂解剖出來，見腎盂為腎內(nèi)型腎盂，無法取出結(jié)石。將腎動脈和腎靜脈分別予以解剖出來，靜脈輸注肌苷0.8加5%葡萄糖50ml后，依次用哈巴狗鉗阻斷腎動脈及腎靜脈，見腎臟顏色變蒼白，

4、在腎臟中份靠近腎盂始將腎實質(zhì)放射狀切開，長約2.5cm，切開腎盂，完整取出1枚直徑約2cm結(jié)石、2枚小結(jié)石，反復(fù)檢查無結(jié)石殘留，用生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)安置6Fr雙“J”管一根，用5-0腸線間斷縫合腎上盞盞頸切口后，依次松開腎靜脈、腎動脈哈巴狗鉗，見腎臟顏色變紅潤。再用2-0腸線全層縫合腎實質(zhì)切口。腎實質(zhì)切口表面覆蓋泰陵止血紗布以防止出血。反復(fù)檢查見腎臟表面無滲血，反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，用稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)留置創(chuàng)腔引流管一根，7號絲線分層“8”字縫合肌肉，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎盂內(nèi)一枚直

5、徑約2cm大小結(jié)石及2枚小結(jié)石，未見明顯積水。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50毫升，未輸血，術(shù)后患者安全返回病房，取出結(jié)石交病員委托人（3）右腎盂切開取石、右腎盂裁剪成型術(shù)診斷：右腎盂輸尿管移行部狹窄并右腎積水、右腎結(jié)石、左腎多發(fā)囊腫、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性高血壓3級手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置F16尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取左第11肋間下斜切口，依次切開皮膚、皮下約14厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層，暴露切口，切開腎周筋膜及脂肪囊，于腎包膜外分離，顯露腎臟。術(shù)中見：右

6、腎形態(tài)、大小、質(zhì)地正常，腎盂擴張約4*3*3cm，腎盂輸尿管移行部狹窄。游離右腎盂及輸尿管上段，沿腎盂邊緣距腎實質(zhì)1cm處裁剪去多余腎盂，用取石嵌取出6枚結(jié)石，并用生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂及各腎盞，未見明顯結(jié)石沖出。用4/0腸線縫合腎盂上中份，輸尿管斷端縱行剖開1.2cm，將F7雙“J”置入右輸尿管，下端達膀胱內(nèi)，上端達右腎下盞。用4/0腸線將腎盂下份與輸尿管剖面“Y-Y”吻合。稀碘伏沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查無活動性出血，清點器械敷料無誤后，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。細(xì)絲線縫合腎周脂肪及腎周筋膜， 7號絲線“8”字縫合各肌層。1號絲線縫合皮下及皮膚。敷料覆蓋切口。手術(shù)經(jīng)過

7、順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。（4）右側(cè)經(jīng)皮腎造瘺、右腎鏡檢結(jié)石超聲、氣壓彈道碎石術(shù)診斷：右腎多發(fā)結(jié)石、左腎結(jié)石手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取截石位，會陰部消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，見尿道通暢，膀胱內(nèi)未見結(jié)石、新生物。經(jīng)右輸尿管口逆行置入Fr5輸尿管導(dǎo)管26cm受阻，保留輸尿管導(dǎo)管，拔出膀胱鏡，尿道保留Fr16尿管，氣囊注水15ml，固定輸尿管導(dǎo)管于尿管上。改變體位為俯臥位，腰背部消毒鋪巾。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水至右腎，使右腎腎盂、腎盞被動擴張，B超引導(dǎo)下用18G穿刺針經(jīng)右腋后線12肋間穿刺至右腎中盞，留置引導(dǎo)導(dǎo)絲，筋膜擴張器逐級擴大通道至

8、Fr18，并保留Fr18穿刺鞘。經(jīng)該鞘置入Fr8-9.8輸尿管鏡，見：右腎盂、腎盞鑄型結(jié)石，腎盂、腎盞無明顯擴張，未見新生物。用氣壓彈道碎石探針將腎盂結(jié)石擊碎，水泵加壓將碎石沖出。檢查腎盂、腎盞未見確切結(jié)石殘留，拔出輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下右輸尿管留Fr7雙“J”管一根，下端達膀胱內(nèi)、上端于右腎下盞。右腎造瘺口留Fr16造瘺管一根，深度10cm，縫線固定造瘺管。敷料覆蓋切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約100毫升，術(shù)后患者安返病房(5)經(jīng)右側(cè)經(jīng)皮腎造瘺通道右腎結(jié)石超聲、氣壓彈道碎石術(shù)(II期PCNL術(shù)）診斷：雙腎多發(fā)結(jié)石并左腎積水、腎功能不全、尿路感染、右下肺感染、中度貧

9、血、嘔血原因待查手術(shù)步驟：麻醉滿意后，俯臥位消毒鋪巾。沿著右腎造瘺管置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，完整拔除右腎造瘺管，沿導(dǎo)絲擴張至F24，擴張深度約9cm，引入F22撥開鞘建立操作通道。以F19.5腎鏡觀察見撥開鞘進入腎盂，腎盂腎盞擴張，腎盂內(nèi)可見輸尿管雙J管，腎盂內(nèi)見黃色結(jié)石，大小約4.54.52.0cm，表面不光滑，腎盞內(nèi)多發(fā)小結(jié)石。以超聲吸附氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎后吸出，結(jié)石質(zhì)脆。探察腎盞內(nèi)有小結(jié)石塊，以超聲氣壓彈道吸附碎石將結(jié)石擊碎吸出。探查腎盂、其余腎盞和輸尿管上段，未見殘余結(jié)石，腎盂輸尿管連接部無狹窄。退出置入的輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8Fr的雙J管置入輸尿管內(nèi)引流，將F18腎造瘺管置于腎盂，完

10、整拔除F22撥開鞘，將F18腎造瘺管用縫線固定于皮膚。術(shù)畢清點器械敷料無誤。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中失血300ml，補液3100ml，術(shù)畢病員安返病房（6）左腎腫瘤（錯構(gòu)瘤）剜除術(shù)診斷：左腎腫瘤伴出血 出血性休克手術(shù)步奏：麻醉滿意后，暴露手術(shù)野，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取11肋間切口，依次切開皮膚、皮下約13厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層，暴露切口。術(shù)中見腎周筋膜下暗紅色血腫形成。切開腎周筋膜，清理出大量血凝塊，約2000ml。在腎臟中下極外側(cè)見一類圓形實性占位，直徑約5cm，已破裂，伴有活動性

11、出血。腎包膜被血腫推開，腎實質(zhì)裸露。取腫塊部分送病理冰凍切片。游離腎臟至腎蒂，分離出腎血管及右輸尿管。冰凍切片提示為“血管平滑肌脂肪瘤伴灶性壞死”，提示為良性腫瘤。用心耳鉗鉗夾腎血管，在腫瘤包膜外用刀柄鈍性完整剝離腫瘤。術(shù)中見腫瘤深入腎臟約1.5cm，無侵潤性生長，未侵及集合系統(tǒng)。遂用2號腸線間斷縫合腎臟，創(chuàng)面內(nèi)用止血紗布填塞。縫合后松開心耳鉗，見腎臟整體顏色紅潤，但表面多處滲血，遂再次用止血紗布及泰綾協(xié)助止血，必要處予以縫合止血。徹底止血后，稀碘伏及滅菌注射用水沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，再次檢查無活動性出血，無腫瘤組織殘留于創(chuàng)腔后，清點器械敷料無誤，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固

12、定。細(xì)絲線縫合腎周脂肪及腎周筋膜， 7號絲線“8”字縫合各肌層。1號絲線縫合皮下及皮膚。術(shù)中見腎周筋膜下暗紅色血腫形成，切開腎周筋膜后，清理出血凝塊約2000ml。在腎臟中下極外側(cè)見一類圓形實性占位，直徑約5cm，已破裂，伴有活動性出血。腎包膜被血腫推開，腎實質(zhì)裸露。分離腫瘤時見腫瘤深入腎臟約1.5cm，無侵潤性生長，有包膜，瘤體未侵及集合系統(tǒng)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中清理出陳舊性積血約2000ml，術(shù)中輸血4u，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。（7）左腎切開取石術(shù)診斷：雙腎多發(fā)結(jié)石并雙腎積水、尿路感染手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取

13、右側(cè)臥位，墊高腰橋，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選擇以11肋間切口，長約15cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，局部止血，切開部分膈肌腳，向上推開胸膜，切開肋間肌，向前推開腹膜，切開腎周筋膜，在脂肪囊下游離腎臟，將腎臟完全游離后，在腎下極平面找到輸尿管，沿腎盂脂肪間隙向上將腎盂解剖出來，見腎盂后面有直徑約0.5cm的腎靜脈經(jīng)過，為腎內(nèi)型腎盂，無法取出結(jié)石。遂在腎臟中下份交界處腎實質(zhì)較薄處用電刀切開達腎盞，局部止血，取出多枚結(jié)石，最大約直徑1.8cm，反復(fù)檢查未見結(jié)石殘留，用生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂腎盞，檢查無出血后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下

14、輸尿管內(nèi)安置7Fr雙“J”管一根，用2-0腸線全層縫合腎實質(zhì)切口。反復(fù)檢查無活動性出血，用稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)留置創(chuàng)腔引流管一根，7號絲線分層“8”字縫合肌肉，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎與周圍粘連，左腎中下份交界處實質(zhì)變薄，最薄處約0.2cm，積水嚴(yán)重，左腎盂內(nèi)一枚直徑約1.8cm大小的結(jié)石及數(shù)枚小結(jié)石。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約200毫升，未輸血，術(shù)后患者安全返回病房，取出結(jié)石交病員委托人，（8）右腎開放造瘺術(shù)（全麻）診斷：雙輸尿管梗阻并雙腎積水、急性腎后性腎功能衰竭，宮頸癌術(shù)后手術(shù)

15、步奏：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選擇右12肋下切口，長約10cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腰背筋膜、腹橫肌，局部止血，向前推開腹膜，切開腎周筋膜，在脂肪囊下游離腎臟后面，將腎腎盂后面解剖出來后，縱形切開腎盂，選腎臟后面腎實質(zhì)較薄處切開，安置18Fr的腎造瘺管一根，用生理鹽水反復(fù)沖洗腎臟瘺管通暢，檢查無出血后，用2-0腸線縫合腎實質(zhì)切口一針并固定腎造瘺管，腎周脂肪覆蓋腎實質(zhì)切口以防止出血。反復(fù)檢查無活動性出血，用稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)留置創(chuàng)腔引流管一根，腎

16、造瘺管經(jīng)切口中份引出，7號絲線分層“8”字縫合肌肉層，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：右腎盂、腎盞、輸尿管擴張積水，右腎實質(zhì)受壓變薄，最薄處約0.5cm，右腎盂內(nèi)未見結(jié)石及新生物。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約20毫升，未輸血，術(shù)后患者安全返回病房，（9）左腎造瘺管置入術(shù)（II期更換造瘺管）（局麻）診斷： 雙腎結(jié)核、雙輸尿管梗阻并雙腎積水、雙腎造瘺術(shù)后、雙腎實質(zhì)萎縮手術(shù)步奏：患者取俯臥位，以左腎造瘺口為中心常規(guī)消毒鋪巾，取1%利多卡因5ml局部注射。用輸尿管短鏡沿著左腎造瘺口直視下進入，見左腎造瘺通道存在，直視下進入腎盞，見

17、腎盞擴張明顯，遂置入F20造瘺管1根，用7號絲線縫合固定之，無菌輔料包扎，手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約1毫升，術(shù)后患者安全返回病房（10）右腎切除術(shù)診斷：右腎結(jié)石 右腎多發(fā)囊腫（擬實施手術(shù)：右腎切開取石術(shù)）麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取11肋間切口，依次切開皮膚、皮下約13厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層，暴露切口，找到腎周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推開腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，在腎周筋膜后層與脂肪囊間分離，顯露腎臟，見腎臟表面滿布薄壁囊泡，直徑約0.5-2cm大小，約

18、數(shù)十枚，腎臟體積稍小，質(zhì)硬，術(shù)中考慮腎結(jié)石合并多發(fā)囊腫，保腎風(fēng)險較大，意義較小，再次與患方家屬詳細(xì)溝通后，患方選擇腎切除術(shù)。遂游離腎臟至腎蒂，分離出腎動脈、腎靜脈及右輸尿管。用三把大彎血管鉗鉗夾腎血管，在遠(yuǎn)端兩把之間剪斷，用10號慕絲線雙重結(jié)扎并縫扎動、靜脈，切斷輸尿管，遠(yuǎn)端7號線結(jié)扎。取出腎臟。稀碘伏沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查無活動性出血，無結(jié)石殘留于創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。細(xì)絲線縫合腎周脂肪及腎周筋膜， 7號絲線“8”字縫合各肌層。1號絲線縫合皮下及皮膚。術(shù)中見見腎臟表面滿布薄壁囊泡，直徑約0.5-2cm大小，約數(shù)十枚，占據(jù)腎臟大部分實質(zhì)

19、，腎臟體積稍小，質(zhì)硬。術(shù)后解剖腎臟見腎實質(zhì)厚約0.5-0.7cm，皮質(zhì)部大量囊腫形成，腎盂腎盞內(nèi)可見結(jié)石20余枚，約0.3-3.0cm大小。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約800ml，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。第一篇 腎臟手術(shù)（11）后腹腔鏡下左腎囊腫去頂減壓術(shù)診斷：左輸尿管結(jié)石伴左腎積水、 左腎囊腫手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。左腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，推開腹膜，置入自制氣囊，注入生理鹽水400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂嵴上方、腋前線肋緣下穿

20、刺置入10mm、5mmTrocar，腋后線切口置入10mmTrocar，CO2人造氣腹，保持14mmHg壓力，經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，另外兩通道分別置入分離鉗、電凝鉤。找到腎周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推開腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜及脂肪囊，游離腎臟中上份，在腎上極腹側(cè)找到囊腫。游離腎周組織至囊腫邊緣后電刀切開囊壁，吸盡積液，完整切除囊頂，電灼止血。檢查囊內(nèi)無新生物，邊緣無出血后，取出切除的囊壁，結(jié)束手術(shù)。清點器械敷料無誤后，完整拔出套管針，經(jīng)髂嵴上方切口保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線縫合切口。術(shù)中見左腎上極囊腫形成，直徑約4.54.5cm大小。囊壁光滑，無新生物及出血。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉

21、效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約20ml，輸液1300ml，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。（12）后腹腔鏡左腎切除術(shù)診斷：左腎重度積水、左腎功能重度受損、雙側(cè)附件囊腫、宮頸囊腫、尿路感染手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選左腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，向前推開腹膜，經(jīng)切口置入自制氣囊，氣囊注入空氣400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂嵴上方、腋前線肋緣下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后線切口置入10mmTrocar，絲線縫合切口以防止漏氣，CO2人造氣腹，保持14mmH

22、g壓力。經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，經(jīng)腋前線、腋后線Trocar分別置入分離鉗、電凝鉤。清除腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，在腎周筋膜后層與脂肪囊間分離，顯露腎血管蒂，分別將腎動脈、腎靜脈解剖出來，用兩枚生物可吸收夾先后夾閉腎動脈、腎靜脈，在靠腎臟側(cè)用10號絲線結(jié)扎，在結(jié)扎線與生物可吸收夾之間剪斷血管，在腎下極平面找到輸尿管，盡量向下分離輸尿管，電凝切斷輸尿管，輸尿管殘端電凝止血。反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，完整拔出套管針，適當(dāng)擴大腋后線切口，完整取出腎臟，經(jīng)髂嵴上方切口保留創(chuàng)腔引流管一根，用絲線逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：

23、左腎重度積水，約11.05.07.0cm，腎實質(zhì)菲薄，約80%腎實質(zhì)厚度約12mm，未見結(jié)石。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約250毫升，未輸血，術(shù)后安全返回病房，切除組織交患者家屬查看后送病理組織檢查（13）腹腔鏡下右腎、輸尿管根治性切除、開放性膀胱部分切除術(shù)診斷：右輸尿管癌并右腎積水、右腎萎縮并右腎功能重度受損、右輸尿管癌膀胱轉(zhuǎn)移手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。右腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，推開腹膜，置入自制氣囊，注入空氣400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂

24、嵴上方、腋前線肋緣下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后線切口置入10mmTrocar，CO2人造氣腹，保持14mmHg壓力，經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，另外兩通道分別置入分離鉗、電凝鉤。清除腹膜外脂肪，沿腎后筋膜與腰大肌間分離，顯露右腎動脈，生物可吸收夾3枚夾閉腎動脈。在靠腎臟側(cè)2生物可吸收夾之間剪斷腎動脈。在腎動脈下方分離出腎靜脈，用3枚生物可吸收夾予以夾閉，在近腎臟側(cè)2生物可吸收夾之間切斷腎靜脈。在腎周筋膜與腹膜之間分離，將腎臟同腎周筋膜一起整塊切除。反復(fù)檢查無活動性出血，清點器械敷料無誤后，將腎臟推向下方。用無菌注射用水反復(fù)浸泡創(chuàng)腔后經(jīng)髂嵴上方切口保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線縫合

25、切口。術(shù)畢再次清點器械敷料無誤，包扎切口?；颊吒难雠P位，再次消毒鋪巾。取右下腹斜切口，長約9cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，將右腎及右輸尿管提起，右輸尿管下段增粗，見輸尿管在髂血管平面下方2cm處與周圍粘連緊密，向下繼續(xù)游離輸尿管至膀胱壁，用電刀在距輸尿管周圍約1.0cm處切開正常膀胱組織，并將切除之膀胱壁送冰凍病理切片，病理報告示移行上皮癌，再次將膀胱切口周圍切除部分送冰凍病理切片直至提示未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞；將輸尿管及右腎取出切口外，檢查左輸尿管口蠕動及噴尿未見異常，膀胱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及新生物，用2-0腸線“8”字全層縫合膀胱切口。檢查無活動性出血，清點器

26、械敷料無誤后，留置創(chuàng)腔引流管一根。逐層縫合關(guān)閉切口。結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：右輸尿管下段增粗，與周圍廣泛粘連，未見管腔，內(nèi)見菜花狀組織，其直徑約1.8cm，以上輸尿管、腎盂積水，腎實質(zhì)受壓變薄、右腎萎縮。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約250ml，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。（14）右腎切除術(shù)診斷：右腎挫裂傷并假性動脈瘤形成、右腎周血腫、出血性休克手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取左側(cè)臥位，暴露手術(shù)野，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取11肋間切口，依次切開皮膚、皮下約12厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層

27、，暴露切口。術(shù)中見腎周筋膜與周圍粘連，其內(nèi)可捫及一搏動性包塊，約765cm。在分離腎周筋膜與周圍粘連時，包塊突然破裂，噴出鮮紅色動脈血，迅速指壓止血，并填塞紗布于瘤腔內(nèi)，止血滿意后仔細(xì)游離腎臟，見腎臟中份橫斷性挫裂傷，周圍血腫粘連較重，腎臟包膜破損較重，修補難度極大，且動脈瘤隨時可能大出血，遂決定行右腎切除術(shù)。經(jīng)包膜下游離腎臟至腎門，切斷腎包膜，大彎血管鉗三把鉗夾腎血管，遠(yuǎn)端兩鉗之間剪斷腎血管及輸尿管后取出腎臟，10號慕斯線雙重結(jié)扎腎血管，7號絲線結(jié)扎輸尿管。清理創(chuàng)腔內(nèi)殘留血塊及陳舊性淤血，稀碘伏沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，徹底止血，必要處予以縫合止血，滲血嚴(yán)重處用止血紗布（泰綾）協(xié)助止血

28、。徹底止血后，再次檢查無活動性出血，無血塊及組織殘留于創(chuàng)腔后，清點器械敷料無誤，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。細(xì)絲線縫合腎周脂肪及腎周筋膜，7號絲線“8”字縫合各肌層。1號絲線縫合皮下及皮膚。術(shù)中見腎周筋膜與周圍粘連，其內(nèi)可捫及一搏動性包塊，包塊位于右腎中份，右腎呈橫斷性裂傷，動脈瘤自裂口突出于腎周，約765cm。右腎周可見陳舊性血塊，與周圍粘連較重。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約700ml，術(shù)中輸血2u，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查。（15）剖腹探查、左腎切除術(shù)診斷：腎裂傷、血性腹膜炎、失血性貧血、面部軟組織挫裂傷手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取仰臥位，會陰

29、部消毒鋪巾。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取左經(jīng)腹直肌切口，約15厘米，依次切開皮膚、皮下，腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及壁層腹膜，見腹腔內(nèi)有血性液體，將其吸出，約300ml，逐漸探查肝臟、脾臟、空腸、回腸、胃、胰腺膀胱，見未見明顯異常，左側(cè)腹膜后血腫、水腫；將左側(cè)降結(jié)腸往右牽開，顯露左側(cè)側(cè)腹膜，用電刀將其切開，較多血液流出約400ml，血凝塊約80g，鈍性分離，將左腎游離，捫及左腎中下份不規(guī)則裂口3條，無法修補，左腎蒂直徑約1cm，用手指夾住左腎蒂控制繼續(xù)出血，用3把大彎血管鉗鉗夾腎蒂，在遠(yuǎn)端兩把之間剪斷，用10號慕絲線雙重結(jié)扎并7號絲線縫扎腎蒂血管，在左輸尿管距離左腎門約6cm處切斷，7號線結(jié)扎左

30、輸尿管上段完整取出左腎。生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查胸膜完整、無活動性出血，清點器械敷料無誤后，經(jīng)左下腹上方保留盆腔引流管、左腎窩引流管各一根，絲線固定。7號絲線間斷縫合腹直肌前后鞘。1號絲線縫合皮下及皮膚。敷料覆蓋切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)后安全返回病房，切除物交患者家屬查看后送病理檢查（16） B超引導(dǎo)下右腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石碎石取石術(shù)診斷：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水、右腎結(jié)石、左腎結(jié)石手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取截石位，會陰部消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，見尿道通暢，膀胱內(nèi)未見結(jié)石、新生物。經(jīng)右輸尿管口逆行置入

31、Fr5輸尿管導(dǎo)管26cm受阻，保留輸尿管導(dǎo)管，拔出膀胱鏡，尿道保留Fr16尿管，氣囊注水15ml，固定輸尿管導(dǎo)管于尿管上。改變體位為俯臥位，腰背部消毒鋪巾。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水至右腎，使右腎腎盂、腎盞被動擴張，B超引導(dǎo)下用18G穿刺針經(jīng)右腋后線十一肋間穿刺至右腎中盞，留置引導(dǎo)導(dǎo)絲，筋膜擴張器逐級擴大通道至Fr18，并保留Fr18穿刺鞘。經(jīng)該鞘置入Fr8-9.8輸尿管鏡，見：右腎下盞見數(shù)粒小結(jié)石，腎盂、腎盞無明顯擴張，未見新生物，見輸尿管上段數(shù)粒結(jié)石，最大直徑約1.2cm，周圍息肉生長。用氣壓彈道碎石探針將輸尿管上段結(jié)石擊碎，水泵加壓將碎石沖出。檢查腎盂、腎盞未見確切結(jié)石殘留，拔出輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)絲引

32、導(dǎo)下右輸尿管留Fr7雙“J”管一根，下端達膀胱內(nèi)、上端于右腎下盞。右腎造瘺口留Fr16造瘺管一根，深度10cm，縫線固定造瘺管。敷料覆蓋切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50毫升，術(shù)后患者安返病房（17）左腎盂輸尿管裁剪成形術(shù)（20歲）診斷：左腎盂輸尿管移行部狹窄并左腎積水手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置F16尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取左第12肋下斜切口，依次切開皮膚、皮下約15厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層，暴露切口，切開腎周筋膜及脂肪囊，于腎包膜外分離，顯露腎臟。術(shù)中見：左腎形態(tài)、大小、質(zhì)地

33、正常，腎盂擴張約4*3*3cm，腎盂輸尿管移行部狹窄。游離左腎盂及輸尿管上段，沿腎盂邊緣距腎實質(zhì)0.6cm處裁剪去多余腎盂，切除移行部狹窄段。用4/0腸線縫合腎盂上中份，輸尿管斷端縱行剖開1.2cm，將F7雙“J”置入右輸尿管，下端達膀胱內(nèi)，上端達左腎下盞。用4/0腸線將腎盂下份與輸尿管剖面“Y-Y”吻合。稀碘伏沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查無活動性出血，清點器械敷料無誤后，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。細(xì)絲線縫合腎周脂肪及腎周筋膜， 7號絲線“8”字縫合各肌層。1號絲線縫合皮下及皮膚。敷料覆蓋切口。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安全返回病

34、房，切除組織送病理檢查(18)左腎切除術(shù)診斷：左腎占位？左腎膿腫？中度貧血、乙肝病毒攜帶者手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。作經(jīng)左十一肋間切口，長約14cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、部分背闊肌、下后鋸肌、切開腹橫肌，局部止血，見左腎周吉氏筋膜、脂肪囊炎性樣改變，前外側(cè)覆蓋之腹膜增厚，腎臟前外側(cè)中份質(zhì)地硬，與周圍組織粘連嚴(yán)重，切取部分腎周組織送冰凍病理切片，報告回示：腎周組織化膿性炎伴膿腫形成。故考慮病員左腎感染并膿腫形成，擬切開引流。將腎臟游離出來后，見左腎中下份1個直徑約8.0cm大小的包塊，腎包膜與脂肪囊粘連，將該包塊切開

35、后，見腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)直徑0.2-1.0cm大小的膿腫，整個包塊大小超過左腎的2/3，由于膿腫為多房性，中間有分隔，故無法徹底引流膿液。將術(shù)中情況告知患者母親，可行保腎手術(shù)，但由于膿腫為多房性，中間有分隔，術(shù)后可能膿腫引流不充分，感染無法控制，有再次手術(shù)的風(fēng)險；術(shù)后可能漏尿及尿瘺形成等，患者母親經(jīng)仔細(xì)考慮后自愿要求行左腎切除術(shù)，并再次簽字自愿要求行左腎切除術(shù)。遂將左腎血管蒂分離出來后，用三把大彎血管鉗夾閉腎血管蒂后，在考腎臟兩血管鉗間切斷腎血管，殘端用10號絲線予以雙重三結(jié)結(jié)扎后，再用7號絲線縫扎。在腎下極平面找到輸尿管，盡量向遠(yuǎn)端分離，用7號絲線結(jié)扎后，用電刀切斷，斷端用7號絲線結(jié)扎。完整取出腎

36、臟。用稀碘伏反復(fù)浸泡創(chuàng)腔后，反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)安置創(chuàng)腔管一根，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎中下份1個直徑約8.0cm大小的包塊，該包塊腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)直徑0.2-1.0cm大小的膿腫，整個包塊大小超過左腎的2/3，腎包膜與脂肪囊粘連，腎外前方的腹膜增厚并與腎臟粘連，腎血管周圍無腫大的淋巴結(jié)。、手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約100毫升，未輸血，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理組織檢查，（19）左腎腫瘤根治術(shù)診斷：左腎腫瘤左腎靜脈瘤栓形成、肺部轉(zhuǎn)移？ 右腎囊腫、肝功能異常、胃潰瘍、L2壓縮性骨折、慢性丙型病毒性

37、肝炎、梅毒抗體陽性手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取平臥位，適當(dāng)墊高患側(cè)腰部，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。作左肋緣切口，長約20cm，切開皮膚、皮下，局部止血，逐層切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹直肌鞘、腹直肌、腹橫筋膜、腹膜，進入腹腔，局部止血。探查肝臟質(zhì)地稍韌，未捫及包塊，膽囊、胰腺、脾臟、及腸管、胃等均未發(fā)現(xiàn)異常。在屈氏韌帶左側(cè)切開后腹膜，顯露腹主動脈，相當(dāng)于左腎靜脈平面見一靜脈血管橫跨于腹主動脈前方，直徑約2cm，該靜脈血管跨越腹主動脈后分為兩支，一支向盆腔左側(cè)走行（考慮為左側(cè)髂總靜脈），另一支延續(xù)入腎門即左腎靜脈，在左腎靜脈后上方找到左腎動脈，并將左腎動脈游離出來，盡量靠腹主動脈用10

38、號絲線三重三結(jié)結(jié)扎后，在靠腎臟兩結(jié)扎線間切斷腎動脈。在左腎靜脈匯入左側(cè)髂總靜脈處，用10號絲線予以三重三結(jié)結(jié)扎后，在靠腎臟兩結(jié)扎線間切斷腎靜脈。沿左結(jié)腸旁溝切開后腹膜，切斷脾結(jié)腸韌帶，向內(nèi)側(cè)掀開后腹膜、結(jié)腸。在腎下極平面找到輸尿管，盡量向遠(yuǎn)端分離鉗夾并用電刀切斷輸尿管，斷端用7號絲線結(jié)扎。將左腎、腫瘤連同腎周脂肪囊一起與周圍分離后，取出切口外。反復(fù)檢查腎窩無活動性出血后，將腹主動脈周圍淋巴脂肪組織切除送病理組織檢查。反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，用無菌注射用水浸泡創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，經(jīng)腹膜外創(chuàng)腔內(nèi)安置創(chuàng)腔管一根，腎窩放置泰陵止血紗布2張止血，用4號絲線間斷縫合關(guān)閉后腹膜。再次清點器械敷料無誤

39、后，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎下份腎實質(zhì)內(nèi)有一直徑約5.0cm大小的腫瘤，腫瘤包膜完整，切面淡黃色，左腎靜脈內(nèi)有瘤栓形成，腎門周圍稍粘連，腹主動脈旁及腎血管旁無腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約 500毫升，未輸血。輸液3100ml。術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理組織檢查。（20）后腹腔鏡下左腎探查，開放左腎切除術(shù)診斷：左腎輸尿管梗阻并左腎重度積水、左腎萎縮、 肺部感染（擬實施手術(shù)：后腹腔鏡下左腎切除術(shù)）手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。左腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開

40、皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，推開腹膜，置入自制氣囊，注入氣體400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂嵴上方、腋前線肋緣下穿刺置入10mm、5mmTrocar，腋后線切口置入10mmTrocar，CO2人造氣腹，保持14mmHg壓力，經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，另外兩通道分別置入分離鉗、電凝鉤。找到腎周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推開腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，在腎周筋膜后層與脂肪囊間分離，顯露腎血管蒂，分離出腎動脈后Ho-m-loc夾3夾分別夾閉腎動脈，并于遠(yuǎn)心端夾間剪斷之，同法處理腎靜脈，再在腎臟表面游離腎臟，見腎臟重度積水，腎實質(zhì)薄，腎臟周圍粘連明顯，腎周脂肪囊余周圍分

41、界不清，在分離腎臟時腎實質(zhì)破裂，流出陳舊血性液，吸盡，再戳穿其他已分離腎表面，可見清亮液，吸盡。腎臟體積變小，繼續(xù)分離仍然困難，且創(chuàng)面滲血明顯，為避免其他損傷及大面積滲血，將家屬講明病情并征得家屬同意后遂改為開放手術(shù)，關(guān)閉氣腹，拔出Trocar，取11肋間切口，依次切開皮膚、皮下約13厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，繼續(xù)切開肌層，暴露切口，鈍銳結(jié)合游離腎臟，游離出擴張輸尿管直至狹窄處并斷之，直至切除腎臟，10號絲線再次結(jié)扎腎動靜脈后，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，檢查無活動性出血及副損傷，經(jīng)髂嵴上方切口保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線原位縫合切口。術(shù)中見左腎體積明顯增大

42、，腎實質(zhì)菲薄，腎臟與周圍直至粘連明顯，分界不清，以腎臟前分及上份明顯，后分分界較清楚，輸尿管距腎門約9cm處狹窄，肌層變薄，輸尿管擴張，以下輸尿管正常，切開見腎盂及各腎盞積液，各盞頸狹窄，部分腎盞積陳舊血性液，部分為清亮尿液，未見正常腎實質(zhì)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中補液4100ml，出血約500ml，未輸血，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理檢查第一篇：腎臟手術(shù)（21）右腎腫瘤根治術(shù)診斷：右腎腫瘤手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取平臥位，適當(dāng)墊高患側(cè)腰部，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。作右肋緣切口，長約23cm，切開皮膚、皮下，局部止血，逐層切開肌層、腹直肌鞘、腹直肌、腹橫筋膜

43、、腹膜，進入腹腔，局部止血。探查膽囊、肝臟、胰腺、脾臟、及腸管、胃等均未發(fā)現(xiàn)異常。沿右結(jié)腸旁溝切開后腹膜，切斷肝結(jié)腸韌帶，向內(nèi)側(cè)掀開后腹膜、結(jié)腸及十二指腸，顯露下腔靜脈及腹主動脈。在左腎靜脈下方，下腔靜脈和腹主動脈間找到右腎動脈，并將右腎動脈解剖出來，用10號絲線三重三結(jié)結(jié)扎后，在靠腎臟兩結(jié)扎線間切斷腎動脈。將右腎靜脈分離解剖出來，予以鉗夾切斷，斷端用10號絲線結(jié)扎。在腎下極平面找到輸尿管，盡量向遠(yuǎn)端分離鉗夾并用電刀切斷輸尿管，斷端用7號絲線結(jié)扎。將右腎連同腎周脂肪囊一起與周圍分離后，取出切口外。反復(fù)檢查腎窩無活動性出血后，將右腎血管周圍淋巴脂肪組織切除送病理組織檢查。將腸系膜上動脈和腸系膜下

44、動脈間，下腔靜脈后以及下腔靜脈和腹主動脈間的淋巴脂肪組織切除送病理組織檢查。反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，清點器械敷料無誤后，經(jīng)腹膜外創(chuàng)腔內(nèi)安置創(chuàng)腔管一根，用4號絲線間斷縫合關(guān)閉后腹膜。再次清點器械敷料無誤后，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：右腎中下份有兩個直徑分別約4.0cm、5.0cm大小的腫瘤，腎包膜完整，腫瘤侵及集合系統(tǒng)，腎實質(zhì)內(nèi)有直徑約1.0cm大小的腫瘤，腫瘤與周圍腎實質(zhì)分界清楚，腎血管周圍有直徑約1.0cm大小的淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約200毫升，未輸血，術(shù)后安全返回病房，切除組織送病理組織檢查（22）左腎根治性切除術(shù)診

45、斷：左腎腫瘤手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，適當(dāng)墊高患側(cè)腰部，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。作左腰部11肋間長約20cm斜切口，先用冷刀銳性切開皮膚，然后用高頻電刀（CUT.45W/COAG.45W）逐層切開皮下、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰背筋膜，進入后腹膜間隙。探查見腎周筋膜增厚，粘連明顯。沿體壁腰大肌前方疏松脂肪間隙向深內(nèi)方向分離，顯露左腎腎門。游離左腎動脈，小尿管牽開，在左腎動脈下方深面找到左腎靜脈，并將左腎動靜脈解剖出來，依次用10號絲線三重四結(jié)結(jié)扎后動靜脈后，在靠腎臟兩結(jié)扎線間切斷腎動脈。向下分離暴露左輸尿管上段，7號絲線結(jié)扎之。在腎周筋膜外鈍銳結(jié)合游離左腎。在左腎周筋膜外

46、將左腎連同腎周筋膜、脂肪囊連同側(cè)左腎上腺一起與周圍鈍銳結(jié)合分離后，取出切口外。術(shù)中感腎臟與周圍粘連較為明顯。切取組織術(shù)中冰凍切片。反復(fù)檢查未見副損傷。反復(fù)檢查創(chuàng)腔有滲血，予以泰寧止血紗予以貼創(chuàng)面后再次檢查未見滲血，清點器械敷料無誤后，安置創(chuàng)腔內(nèi)安置創(chuàng)腔管一根。再次清點器械敷料無誤后，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：左腎形態(tài)失常，左腎上極實性占位，表面有完整包膜，腎周筋膜增厚，周圍滲出、水腫明顯，腫瘤擠壓正常腎實質(zhì)，切面觀，腫瘤有大面積出血伴壞死改變，集合系統(tǒng)受壓，出血壞死及壓迫導(dǎo)致各手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約100毫升，未輸血，術(shù)后安全返回

47、病房，切除組織送病理組織檢查（23）左腎盂裁剪成形術(shù)診斷：左腎盂輸尿管連接部梗阻并左腎積水手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，充分暴露手術(shù)野，消毒鋪巾。選擇左11肋間切口，長約15cm，依次切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，局部止血，切開部分膈肌腳，向上推開胸膜，切開肋間肌，向前推開腹膜，切開腎周筋膜，在腰大肌前方找到輸尿管，游離至腎門處腎盂輸尿管連接處及擴張腎盂，探查見輸尿管于腎盂后方并高位連接于腎盂，腎盂積水，張力較大，刺激腎盂未見明顯蠕動，緊鄰腎盂連接處間斷輸尿管，腎盂斷端輸尿管以3-0可吸收線縫扎。輸尿管有約0

48、.5cm發(fā)育不良，予以切除，與腎盂相對面縱行切開輸尿管長約1.5cm，在腎盂最低位及凸緣處切開腎盂長約1.5cm，適當(dāng)裁剪少許，吸盡積液，檢查腎內(nèi)未見結(jié)石，以4-0可吸收線將腎盂切口最低位和輸尿管切口最低位縫合，間斷縫合后壁，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F7DJ管，下端入膀胱（有尿液返流），上端入腎盂，同法縫合腎盂輸尿管前壁，檢查吻合良好，無張力，創(chuàng)腔內(nèi)無活動性出血，清點器械敷料無誤后，留置創(chuàng)腔引流管一根，7號絲線分層“8”字縫合肌肉，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。手術(shù)順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，中出血約50毫升，術(shù)后安全返回病房（24）右腎盂腎實質(zhì)切開取石術(shù)診

49、斷：右腎多發(fā)結(jié)石并腎積水感染手術(shù)步驟：麻醉滿意后，常規(guī)保留尿管，取左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選擇以11肋間斜切口，長約20cm，切開皮膚，皮下，局部電凝止血，依次切開部分背闊肌、下后鋸肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，局部止血，切開肋間肌，游離十二肋骨并部分切除，切開部分膈肌腳，向上推開胸膜，向前推開腹膜，切開腎周筋膜，在脂肪囊下游離腎臟，將腎臟完全游離后，在腎下極平面找到輸尿管，沿腎盂脂肪間隙向上將腎盂解剖出來，見腎盂為腎內(nèi)型腎盂，無法取出結(jié)石。將腎動脈和腎靜脈分別予以解剖出來，依次靜脈快速輸注20%甘露醇125ml，肌苷2.0加10%葡萄糖100ml后，依次用哈巴狗鉗阻斷腎動脈

50、及腎靜脈，腎周填充冰渣，見腎臟顏色變蒼白，在腎盂腎下盞走形線切開腎實質(zhì)，切開腎盂、腎下盞，順利取出腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石，反復(fù)檢查未探及結(jié)石，用生理鹽水沖洗腎盂腎盞，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)安置8Fr雙“J”管一根，用4-0腸線間斷縫合腎盂腎盞切口后，2-0腸線8字原位縫合腎實質(zhì)，依次松開腎靜脈、腎動脈哈巴狗鉗，見腎臟顏色變紅潤。但腎切口滲血，引流尿液鮮紅，再次阻斷腎動靜脈，拆開腎實質(zhì)縫線后，再用2-0腸線全層縫合腎實質(zhì)切口。腎實質(zhì)切口表面覆蓋泰陵止血紗布以防止出血。依次松開腎靜脈、腎動脈哈巴狗鉗，見腎臟顏色變紅潤。再次快速靜脈輸注20%甘露醇125ml。反復(fù)檢查見腎臟表面無滲血，尿管引流尿液為淡洗肉水

51、色，反復(fù)檢查創(chuàng)腔無活動性出血，用稀碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，創(chuàng)腔內(nèi)留置創(chuàng)腔引流管一根，7號絲線分層“8”字縫合肌肉，1號絲線縫合皮下及皮膚。無菌敷料包扎傷口。術(shù)畢清點器械敷料仍無誤。術(shù)中見：患腎為腎內(nèi)型腎盂，右腎盂下盞內(nèi)一枚直徑約4.0cm2.5cm2.5cm大小的不規(guī)則鑄型結(jié)石，腎盂腎上盞擴張積水，腎實質(zhì)未見變薄。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約500毫升，未輸血，術(shù)后患者安全返回病房，取出結(jié)石交病員委托人第二章：輸尿管手術(shù)（1）后腹腔鏡下:輸尿管切開取石術(shù)、雙J管置入術(shù)診斷1：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水、尿路感染手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取左

52、側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。選左腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，向前推開腹膜，經(jīng)切口置入自制氣囊，氣囊注入空氣400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂嵴上方、腋前線肋緣下穿刺置入10mm、10mmTrocar，腋后線切口置入5mmTrocar，絲線縫合切口以防止漏氣，CO2人造氣腹，保持14mmHg壓力。經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，經(jīng)腋前線、腋后線Trocar分別置入分離鉗、電凝鉤?？v行切開腎下方及輸尿管上段筋膜，沿腰大肌表面，尋及右輸尿管上段并稍游離，尋及結(jié)石段。在結(jié)石段中上部縱行切開，完整取出結(jié)石4粒，最大約1.2cmx0

53、.6cm，最小直徑約0.2cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F7雙J管1根，下達膀胱、上達腎盂，用5-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口2針，經(jīng)腋前線穿刺孔處留置創(chuàng)腔引流管一根，用絲線縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢再次清點器械敷料仍無誤。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約30毫升，未輸血，術(shù)后安全返回病房診斷2：左腎輸尿管結(jié)石伴左腎積水手術(shù)步奏：麻醉滿意后，常規(guī)留置尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。左腋后線12肋下作長約2.0cm的切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層及腰背筋膜，推開腹膜，置入自制氣囊，注入氣體400ml，壓迫5分鐘后完整取出。分別在腋中線髂嵴上方、腋前線肋緣下穿刺置入1

54、0mm、5mmTrocar，腋后線切口置入10mmTrocar，CO2人造氣腹，保持14mmHg壓力，經(jīng)腋中線Trocar放入腹腔鏡，另外兩通道分別置入分離鉗、電凝鉤。找到腎周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推開腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，在腎下極平面向下游離，找到輸尿管并發(fā)現(xiàn)輸尿管局部膨大，觸及結(jié)石感，電刀電凝切開輸尿管全層，分離鉗將結(jié)石與輸尿管壁游離后取出結(jié)石，約2.81.51.5厘米。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利置入8Fr雙“J”管一根。取出結(jié)石后，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，原位縫合輸尿管，檢查輸尿管結(jié)石段稍有滲血不宜電凝止血故予以泰綾止血紗處理后見無創(chuàng)面出血，無結(jié)石殘留于創(chuàng)腔，清點器械敷料無誤后，完整拔出

55、套管針，經(jīng)髂嵴上方切口保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線縫合切口。術(shù)中見擴張?zhí)幰娊Y(jié)石一枚，結(jié)石以上擴張積水，積尿稍顯混濁，大小如上述，結(jié)石質(zhì)地硬，表面粗糙，結(jié)石段輸尿管與周圍粘連重。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約30ml，術(shù)后安全返回病房。結(jié)石交予患方家屬（2）左輸尿管上段切開取石術(shù)診斷：左輸尿管結(jié)石并左腎重度積水、左腎實質(zhì)萎縮、尿路感染、高血壓病手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取平臥位，會陰部消毒鋪巾，尿道保留Fr18尿管一根，氣囊注水15ml。改變體位為右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取右第12肋下斜切口，依次切開皮膚、皮下約10厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹

56、膜后間隙，鈍性推開腹膜，在腰大肌表面找到左輸尿管，暴露左輸尿管上段。術(shù)中見：左輸尿管上段相當(dāng)于腰5平面一枚結(jié)石，約2.011cm，結(jié)石平面以上輸尿管擴張積水、約2.5cm，輸尿管與周圍組織稍粘連。結(jié)石處切開輸尿管，結(jié)石與輸尿管粘連，息肉包裹結(jié)石。完整取出結(jié)石，引流出淡黃微渾濁尿液約100ml。經(jīng)輸尿管切口于左輸尿管內(nèi)留Fr7雙“J”管一根，下端達膀胱內(nèi)，上端于左腎下盞。5-0腸線間斷縫合輸尿管切口。吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查無活動性出血、腹膜完整，清點器械敷料無誤后，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。7號絲線“8”字縫合各肌層，1號絲線縫合皮下及皮膚。敷料覆蓋切口。結(jié)石交患者家屬。手術(shù)經(jīng)

57、過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安全返回病房。（3）左腎鏡檢、左輸尿管切開取石術(shù)診斷：雙輸尿管結(jié)石并雙腎積水、雙輸尿管下段狹窄、左腎實質(zhì)萎縮、腎功能不全、尿路感染、2型糖尿病。（擬實施手術(shù)：經(jīng)右側(cè)皮腎造瘺通道右輸尿管上段結(jié)石碎石取石術(shù)）手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取俯臥位，取右側(cè)腎造瘺口為中心，常規(guī)消毒鋪巾。右腎造瘺管內(nèi)置入導(dǎo)絲，拔除右腎造瘺管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入筋膜擴張器（帶剝皮鞘），稍擴張后，用輸尿管鏡直視下鏡檢，仔細(xì)檢查，未尋及腎通道，考慮腎造瘺管異位于腎外，征求患者家屬意見后改開放手術(shù)行左輸尿管切開取石術(shù)。改變體位為右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取左第1

58、2肋下斜切口，依次切開皮膚、皮下約8厘米，電凝切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，鈍性推開腹膜，在腰大肌表面找到左輸尿管，暴露左輸尿管上段。術(shù)中見：左輸尿管上段相當(dāng)于腰3平面一枚結(jié)石，約1.30.70.6cm，結(jié)石平面以上輸尿管擴張積水，輸尿管與周圍組織粘連。結(jié)石處切開輸尿管，結(jié)石與輸尿管粘連，息肉包裹結(jié)石。完整取出結(jié)石，引流出淡黃微渾濁尿液約50ml,取F8導(dǎo)尿管置入腎盂，用生理鹽水沖洗后。經(jīng)輸尿管切口于左輸尿管內(nèi)留Fr7雙“J”管一根，下端達膀胱內(nèi)，上端于左腎下盞。5-0腸線間斷縫合輸尿管切口。稀碘伏沖洗創(chuàng)腔，吸引器吸盡創(chuàng)腔內(nèi)液體，檢查無活動性出血、腹膜完整，清點器械敷料無誤后

59、，經(jīng)髂嵴上方保留創(chuàng)腔引流管一根，絲線固定。7號絲線“8”字縫合各肌層，1號絲線縫合皮下及皮膚。敷料覆蓋切口。結(jié)石交患者家屬。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉效果好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安全返回病房。（4）膀胱鏡檢、右輸尿管雙J管調(diào)整術(shù)診斷：右輸尿管雙J管移位手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取截石位，會陰部消毒鋪巾，留置小尿管。輸尿管鏡在電視監(jiān)視下順利進入膀胱。見尿道通暢，雙輸尿管口清晰，蠕動及噴尿未見異常，膀胱內(nèi)未見結(jié)石及新生物，未見輸尿管雙J管。經(jīng)右輸尿管口插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利進鏡，在右輸尿管壁內(nèi)段見雙J管下端；用輸尿管異物鉗將其牽拉入膀胱，術(shù)后保留F18雙腔尿管一根，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順

60、利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后患者安返病房（5）輸尿管鏡檢+雙J管置入術(shù)診斷1：右輸尿管結(jié)石并右腎積水、左腎結(jié)石、尿路感染（壓力60cmH2O)手術(shù)步奏：麻醉滿意后，取截石位，會陰部消毒鋪巾，留置小尿管。輸尿管鏡在電視監(jiān)視下順利進入膀胱。見尿道通暢，雙輸尿管口清晰，蠕動及噴尿未見異常，膀胱內(nèi)未見結(jié)石及新生物。經(jīng)右輸尿管口插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利進鏡，在右輸尿管上段距離腎盂約8cm處見息肉生長明顯，管腔稍狹窄；稍擴張后繼續(xù)向上檢查，檢查至右腎盂，未見結(jié)石，考慮結(jié)石可能沖入腎盂；未見活動性出血，遂保留導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)安置F7.0的雙“J”管一根。