不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南1

1、ACC/AHA/SCAI 2007經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南的更新 1ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2007PCI指南1、不穩(wěn)定心絞痛(UA)和非段抬高心梗(NSTEMI)介入治 療指征2、急性ST段抬高心梗(STEMI)PCI治療指征及PCI中的輔 助治療3、金屬裸支架(MBS)與藥物涂層支架的選擇4 、 PCI術(shù)后二級預(yù)防2 新指南較舊指南更注重發(fā)生心血管事件的危險性可能發(fā)生死亡再次發(fā)生心?；?心肌缺血 可能性小低?；颊呤走x 強(qiáng)化的 藥物治療(一)、依據(jù)危險分層選擇保守治療和PCI 1、UA/NSTEMI介入治療的指征3Circulation, 2007; 8.116(7):e148-30

2、4新指南刪除舊指南中臨床無高危特征 只是冠脈病變 適合PCI的UA與NSTEMI患者 實施PCI的建議4UA/NSTEMI的危險分層特征高風(fēng)險至少存在以下一個特征中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少以下特征之一低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點，但是要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物確血癥狀在48小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑和確血相關(guān)的MI，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲。靜息時心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過aspirin靜

3、息性疼痛大于20分目前已緩解，或可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化大于70歲多導(dǎo)聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正?；驘o變化正常ACC/AHA20075及早實施PCI指征1、積極藥物治療仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心絞痛,靜息 或輕度運(yùn)動狀態(tài)缺血發(fā)作2、心肌標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I)增高。3、新發(fā)或可疑ST段壓低。4、出現(xiàn)提示心衰或二尖瓣反流惡化的癥狀或體征5、無創(chuàng)檢查提示患者處于高危狀態(tài)66、血流動力學(xué)不穩(wěn)定7、持續(xù)室性心動過速8、既

4、往6個月內(nèi)曾行PCI9、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)或評分顯示高危狀態(tài)10 、左心室功能減低(LVEF40%)及早實施PCI指征7PCI過程中同時靜脈血小板膜糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑證據(jù)水平(A) 無糖尿病左心室收縮功能不全多支血管病變UA和NSTEMI患者建議行PCI(或CABG) 證據(jù)水平(A) 8在初始病情穩(wěn)定的UA和NSTEMI病人,可以首選1、既無缺血相關(guān)癥狀、又缺乏明顯左前降支近 段病變、且無創(chuàng)檢查也未出現(xiàn)缺血的單支或 雙支冠脈病變患者證據(jù)水平:(C)藥物保守治療2、心梗后病情穩(wěn)定、相關(guān)血管已完全閉塞,也不 主張開通閉塞血管證據(jù)水平:(B)3、具體何治療方式,新指南建議較以往更人性

5、化,優(yōu)先考慮醫(yī)生與患者的意愿證據(jù)水平:b(C)9新指南建議應(yīng)對每一個冠心病患者判斷是否有CKD 證據(jù)水平:b,首次提出(二)、慢性腎臟疾病(CKD)合并腎功能不全的UA與NSTEMI患者是PCI a適應(yīng)證 評價肌酐清除率,根據(jù)腎功能調(diào)整臨床藥物用量 冠造,應(yīng)使用等滲造影劑,減少造影性腎病的發(fā)生 證據(jù)水平:b,10 2、關(guān)于STEMI的指征PCI(一)、易化PCIPCI治療前應(yīng)用大劑量肝素血小板膜糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑全量或減量溶栓治療減量溶栓治療血小板膜糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑或或或11 易化PCI優(yōu)點 缺點提高早期再灌注縮小心肌梗死面積降低閉塞血管血栓負(fù)荷增加出血風(fēng)險尤其老年人

6、“存在爭議如下”12現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚未證明易化PCI較直接PCI未能進(jìn)一步減少梗死面積未能改善急性STEMI患者的預(yù)后 相反 ASSENT-4試驗:全量溶栓易化PCI 住院期間病死率 90d內(nèi)復(fù)合終點(死亡、中風(fēng)、心衰)顯著13 新指南明確指出 有計劃地進(jìn)行全量溶栓后PCI可能有害 證據(jù)水平:(B) 但符合以下條件可考慮非全量栓藥物的易化PCI 高?；颊?90分鐘內(nèi)不能行PCI治療 出血風(fēng)險低患(年輕、無控制不良高血壓、體重 正常證據(jù)水平:b(C)14在中、高?；颊呔咧匾饔门c藥物治療相比優(yōu)點 減少STEMI患者病死、再次心梗率 減少心衰發(fā)生率強(qiáng)調(diào)以下情況,無時間限制 心源性休克75歲證據(jù)水

7、平(b) 嚴(yán)重充血性心力衰竭或肺水腫證據(jù)水平(b) 引起血動學(xué)異常的室性心律失常證據(jù)水平(c) (二)、補(bǔ)救性PCI15 溶栓后未通(越早越好) 仍有持續(xù)性缺血性胸痛證據(jù)水平a(c) 前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前導(dǎo)聯(lián)ST段壓 低證據(jù)水平a(b) 仍有持續(xù)性缺血性胸痛、抬高ST回落50% (二)、補(bǔ)救性PCI16 (二)、補(bǔ)救性PCI 腦卒中發(fā)生率藥物治療溶栓后補(bǔ)救性PCI對低危患者療效無定論已溶栓有介入禁忌已溶栓+不愿接受介入新指南不推薦補(bǔ)救性PCI17 3、PCI的輔助抗血小板藥物治療靜脈溶栓STEMI患者住院期間持續(xù)使用低分子肝素8天阿斯匹林,延續(xù)舊指南中負(fù)荷量的建議 .跟據(jù)是否已長期應(yīng)

8、用決定PCI術(shù)前用量 無臨床實驗證明高劑量(160-325mg)優(yōu)于低劑量(75-100mg) .置入MBS患者應(yīng)用1月、西羅莫司洗脫支架3月、 紫杉醇洗脫支架6月 .可能出血的高危人群,新指南建議術(shù)后低劑量(75-162mg)18氯比格雷的負(fù)荷劑量 新指南強(qiáng)調(diào) PCI前氯比格雷必須用負(fù)荷劑量(無論術(shù)前是否已長期使用氯比格雷 臨床研究 600較300mg 有更強(qiáng)的抗血小板聚集作用,且個體間療效變異小,藥效更穩(wěn)定19 新指南建議 PCI前氯比格雷的負(fù)荷量為600mg 證據(jù)水平(c) 術(shù)前12-24h內(nèi)溶栓治療病人用300-600mg 證據(jù)水平(c) 阿斯匹林有禁忌者, PCI前6h用300-60

9、0mg 血小板膜糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑 證據(jù)水平a(c) 和/或20研究發(fā)現(xiàn) 氯比格雷抗血小板聚集的最大作用時間 用藥后34h氯比格雷負(fù)荷劑量的開始時間CREDO試驗至少PCI前6h使用300mg一大型隊列研究在PCI前2h600mg達(dá)滿意效果21新指南建議 DES患者由最好12個月支架置入術(shù)的氯比格雷療程至少12個月證據(jù)水平:(c) 并可考慮12個月后繼續(xù)服用證據(jù)水平:b(C)BMS患者最好延長至12個月 證據(jù)水平:(B)1年后是否繼續(xù)服氯比格雷？！根據(jù) 患者年齡、伴隨疾病、冠脈病變部位及程度、支架置入具體情況22注:支架置入術(shù)的氯比格雷療程可能PCI后晚期支架內(nèi)血栓形成的高危因素:

10、高齡伴有糖尿病或腎功能不全左室收縮功能不全提前終止抗血小板藥物治療多支病變、分叉處病變在小血管內(nèi)置入支架、長支架支架間重疊或支架置入不理想長期使用氯比格雷可能獲益有待循證醫(yī)學(xué)支持234、PCI中選擇裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)多項隨機(jī)對照試驗結(jié)果 慢性閉塞性病變 小血管病變 糖尿病 裸支架置入術(shù)后再狹窄遠(yuǎn)期再狹窄須再次血運(yùn)重建率DESBMS優(yōu)于遠(yuǎn)期心肌梗死與死亡無差異24因此新指南強(qiáng)調(diào) 有臨床支持DES療效與安全性的情況下DES置入術(shù) 證據(jù)水平：I（A）。 在置入DES前,應(yīng)與患者說明置DES后服用氯吡格雷的必要性與療程，確定患者長期使用的意愿 證據(jù)水平：I（B） 對于有可能在

11、術(shù)后12個月接受其它有創(chuàng)檢查或外科手術(shù)的患者，選擇置入BMS或僅行冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張可能較為合適 證據(jù)水平：I（C） 25對低劑量阿司匹林（75-162mg）相關(guān)出血風(fēng)險的患者，建議使用BMS 證據(jù)水平：a（C）對臨床與冠脈解剖情況適合DES但是尚無臨床試驗證實的患者，可以考慮置入DES 證據(jù)水平：b（C）。265、PCI術(shù)后的二級預(yù)防新指南是在2005年P(guān)CI指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)目前PCI術(shù)后血小板治療的新觀點進(jìn)行修改的，更加重視出血的風(fēng)險，有減少藥物劑量、降低INR的趨勢 新指南在PCI術(shù)后二級預(yù)防方面 基本采用2006年動脈粥樣硬化二級預(yù)防的觀點，在評估患者煙草接觸情況后，控制低密度脂蛋白至更

12、低水平證據(jù)水平：a（A） 在抗血小板與抗凝治療方面 27除前篇已述PCI術(shù)后氯吡格雷的應(yīng)用外 對于施行PCI術(shù)但未置入支架的STEMI患者，使用氯吡格雷至少14天 證據(jù)水平：I（B） 新指南建議 對于雖然施行PCI術(shù)但未能再灌注STEMI或NSTEMI患者，長期使用氯吡格雷1年 證據(jù)水平：a（C） 對具抗凝指征病人（如陣發(fā)或持續(xù)性房顫或房撲、心梗后伴有房顫或左室血栓形成），使用華法林時要密切監(jiān)測INR。新指南將治療后INR適宜范圍由2.5-3.5減為2.0-3.0, 提出抗凝（華法林）與抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）藥物聯(lián)合治療增加出血的危險 證據(jù)水平：I（B） 28對于PCI術(shù)后必須同時用上述3種藥物治療的患者，應(yīng)將INR控制在2.0-3.0，抗血小板藥物應(yīng)使用低劑量（阿司匹林75-81mg/d，氯吡格雷75 mg/d）證據(jù)水平：I（C） 新指南建議冠心病患者每年接種流感疫苗，減少臨床事件的發(fā)生 證據(jù)水平：I（B） 29 新指南在近年來眾多有說服力的臨床試驗證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂 更強(qiáng)調(diào)患者獲益，要求以患者危險分層進(jìn)行治療決策，針對可能獲益最大的中高?；颊哌M(jìn)行積極有創(chuàng)性治療，避免過多有創(chuàng)性治療其次，強(qiáng)調(diào)了PCI治療的目標(biāo)是糾正心肌缺血，改善癥狀，對于無癥狀、癥狀藥物治療有效或無