甲狀腺結(jié)節(jié)切還是不切？臨床實(shí)戰(zhàn)

1、甲狀腺結(jié)節(jié)，切還是不切？ I臨床實(shí)戰(zhàn)2020-07-29來源：醫(yī)脈通關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié) 藍(lán)鯨曉虎導(dǎo)讀：在體檢報(bào)告中，甲狀腺結(jié)節(jié)的出鏡率通常很高。什么樣的結(jié)節(jié) 需要被切除，哪些觀察即可？臨床中對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療， 又需要注意哪些方面呢？先來看一張超聲報(bào)告單超聲描述：右側(cè)頸部見數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，形態(tài)橢圓形，邊界清晰，較大 者大小17x5mm ,最大長徑/前后徑 2 ,淋巴門清晰，皮質(zhì)髓質(zhì)界限 清晰，未見融合跡象。左側(cè)頸部見數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，形態(tài)橢圓形，邊界 清晰，較大者大小13x4mm ,最大長徑/前后徑2 ,淋巴門清晰，皮 質(zhì)髓質(zhì)界限清晰，未見融合跡象。超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉小結(jié)節(jié)（TI-RAD

2、S: 3類）；目前甲狀腺峽部 及左葉未見明顯異常?！俺鲧R率很高的甲狀腺結(jié)節(jié)體檢報(bào)告中，甲狀腺結(jié)節(jié)是一個(gè)出鏡率很高的疾病。4%7%的成人可 觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，頸部超聲檢查種這一比例高達(dá)40%。研究估計(jì)20% 76%的人存在甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為頸前下部的腫塊或突起物。大結(jié)節(jié)引起壓迫癥 狀，如吞咽困難或窒息感。結(jié)節(jié)可單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)硬或質(zhì)軟，有或無 觸痛，4cm的結(jié)節(jié)可能導(dǎo)致壓迫病癥。但觸診很少能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 以下的結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)的探查有賴于超聲或CT檢查。常規(guī)影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)惡變率為1.5%17%。與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn) 增加相關(guān)的因素包括頭部或頸部的放射史，特別是在兒童時(shí)期。先前 接受甲狀腺

3、放射治療者中，可觸及結(jié)節(jié)的惡性率高達(dá)20%50%。20 歲以下或70歲以上人群的惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于有甲狀腺癌、多發(fā) 性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征口型（MEN H ）家族史者也應(yīng)高度重視。如何評(píng)估？甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵在于鑒別良、惡性。由于基因突變，約5% 的結(jié)節(jié)能逃脫正常促甲狀腺激素（TSH ）反應(yīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，自主產(chǎn)生 甲狀腺激素，被稱為熱結(jié)節(jié)（高功能結(jié)節(jié)），多見于甲亢患者，一般 不會(huì)惡變，治療方式與其他結(jié)節(jié)有所不同。評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的第一步是測定TSH水平并進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。假設(shè) TSH水平被抑制，采用鋁Tc99m或碘123核素顯像可確定是否有高 功能的結(jié)節(jié)或甲狀腺過度活動(dòng)（中毒性多結(jié)節(jié)性甲

4、狀腺腫）。指南建議僅對(duì)大于1cm的病灶進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（FNAB ）,直徑41 cm的結(jié)節(jié)可進(jìn)行連續(xù)超聲檢查。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，那么應(yīng)對(duì) 有惡行征象的結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，而非按照直徑。對(duì)于何種大小的結(jié)節(jié)應(yīng) 當(dāng)活檢、需要活檢的結(jié)節(jié)數(shù)量沒有一致意見。但超聲提示病灶包膜外 侵犯或有頸部淋巴結(jié)腫大，有頭頸部放療史、甲狀腺癌史者，或者一 級(jí)親屬中有men n者應(yīng)進(jìn)行活檢。無需對(duì)高功能結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議對(duì)具有低至中度懷疑超聲特征的細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié) 在12 24個(gè)月時(shí)隨訪超聲檢查。1.甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda診斷系統(tǒng)2009年發(fā)表的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分為以下6類:

5、0類甲狀腺回聲不均勻，未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，散在微鈣化除外；1類良性結(jié)節(jié)，如膠質(zhì)結(jié)節(jié)、囊腫；2類可能良性結(jié)節(jié)，指未發(fā)現(xiàn)惡性征象的結(jié)節(jié)；3類不能排除惡性的結(jié)節(jié)或有惡性可能的結(jié)節(jié)，再分為a、b、c三個(gè) 亞類，依次為具有1種、2種、3種惡性征象的結(jié)節(jié)；4類惡性可能性極大的結(jié)節(jié)，包括結(jié)節(jié)具有24種惡性征象，結(jié) 節(jié)具有至少1種惡性征象，并使甲狀腺被膜中斷，或該結(jié)節(jié)的淋巴引 流區(qū)域的淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移征象；5類惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)。FNA細(xì)施病理學(xué)結(jié)果：Bethesda分類（1-6級(jí)）1級(jí)標(biāo)本無法診斷口級(jí)- Im/w級(jí)怠義不明的認(rèn)變v級(jí)可疑惡性腫屈VI級(jí)惡性腫癥6-12周內(nèi)行C FNAFNA細(xì)施病理學(xué)

6、結(jié)果：Bethesda分類（1-6級(jí)）1級(jí)標(biāo)本無法診斷口級(jí)- Im/w級(jí)怠義不明的認(rèn)變v級(jí)可疑惡性腫屈VI級(jí)惡性腫癥6-12周內(nèi)行C FNA12-24個(gè)月內(nèi)隨訪貂市檢件可財(cái)S聲檢查結(jié)果外科治療外科治療之 4 cm?診斷性切除術(shù)否,根據(jù)患者意愿考慮分子診斷是否遂行分子診斷?6 7 2周后一；診斷性切除術(shù)圖1基于Bethesda分類的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理流程如何治療？放射性碘131消融是高功能結(jié)節(jié)的一線治療方法。由于周圍組織的活 動(dòng)受到抑制，結(jié)節(jié)外組織攝取的同位素很少，不會(huì)對(duì)甲狀腺的其余部 分造成明顯損害。如果病理是惡性或可疑惡性，建議手術(shù)切除甲狀腺葉。超過4cm的結(jié) 節(jié)惡性可能性高且FNA診斷正確性

7、較差，推薦診斷性甲狀腺葉切除。良性結(jié)節(jié)應(yīng)在首次FNAB后618個(gè)月復(fù)查超聲，如果在后續(xù)檢查中 結(jié)節(jié)沒有明顯生長，間隔可以延長到35年，如果結(jié)節(jié)生長，應(yīng)在超 聲引導(dǎo)下重復(fù)FNA。有病癥的良性的復(fù)發(fā)性囊性結(jié)節(jié)可以手術(shù)切除或 經(jīng)皮注射乙醇。FNA結(jié)果呈良性的實(shí)性結(jié)節(jié)可根據(jù)病癥進(jìn)行超聲檢查 或手術(shù)切除。盡管有證據(jù)說明給予左甲狀腺素有助于縮小結(jié)節(jié)，不推 薦對(duì)良性結(jié)節(jié)的患者使用這一方法。頸部觸及結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)偶發(fā)結(jié)節(jié)歷支體格亙I，定超聲檢亙TSH正?；騎TSH I放射性核素甲狀腺曰雁排除高功能結(jié)節(jié)多個(gè)結(jié)節(jié)孤立實(shí)性結(jié)節(jié)高功能結(jié)節(jié)：放射性碘消融或手術(shù)切除 1cm 或 1 cm*臨床隨訪明況可觸及的結(jié)節(jié)但影像學(xué)上未顯觀頸部觸及結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)偶發(fā)結(jié)節(jié)歷支體格亙I，定超聲檢亙TSH正?；騎TSH I放射性核素甲狀腺曰雁排除高功能結(jié)節(jié)多個(gè)結(jié)節(jié)孤立實(shí)性結(jié)節(jié)高功能結(jié)節(jié)：放射性碘消融或手術(shù)切除 1cm 或 1 cm*臨床隨訪明況可觸及的結(jié)節(jié)但影像學(xué)上未顯觀I臨床隨訪良性無法判斷二引導(dǎo)下 細(xì)針穿刺惡性或可疑將三手術(shù)切除手術(shù)切除6個(gè)月內(nèi)隨訪，有病癥手術(shù)切除6個(gè)月內(nèi)隨訪，有病癥者琨前“多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)進(jìn)行活檢的直徑臨界值尚未達(dá)成共識(shí)圖2甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)用評(píng)估和治療流程特殊人群孕婦是甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)人群。對(duì)TSH水平降低的孕婦，應(yīng)推遲到哺 乳結(jié)束后再進(jìn)行檢查，以便進(jìn)行甲狀腺顯像。妊娠期高功能結(jié)節(jié)引起 的病癥性甲