危重病人快速評估及護理

1、危重病人快速評估及護理危重病人快速評估及護理危重病人快速評估及護理一、概 述貳急危重癥：指突然發(fā)生可直接危及患者生命的病癥。急救：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對患者采取合適的緊急救援。急救護理：要求護士能熟練掌握急救知識和技能，在緊急情況能及時、準(zhǔn)確地實施心身整體救治和監(jiān)護，這對提高搶救成功率和降低致殘率、死亡率等將起到重要作用。22020/11/142020/11/142一、概 述貳急危重癥：指突然發(fā)生可直接危及患者生命的病癥。急救：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對患者采取合適的緊急救援。急救護理：要求護士能熟練掌握急救知識和技能，在緊急情況能及時、準(zhǔn)確地實施心身整體救治和監(jiān)護，這對提

2、高搶救成功率和降低致殘率、死亡率等將起到重要作用。.2020/11/143二、危重病人的特點1、病情變化突然、緊急，難辨多變；2、病情危重，隨時有生命危險；3、搶救治療措施較多，需立即實施 .2020/11/144三、需要搶救的危重病人 1、生命體征不穩(wěn)定；2、有生命危險或潛在生命危險3、必須立刻進行復(fù)蘇；4、心跳呼吸驟停；5、中毒 ；6、臟器功能衰竭(心衰、呼衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰)。 .2020/11/145需要搶救的危重病人 各臟器功能發(fā)生異常1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）2、呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）3、循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）4、血液系統(tǒng)（D

3、IC）5、消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）6、內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無力危象）.2020/11/1462四、常見危重癥的快速識別與處理技巧：1、早期識別是防止病情惡化的重點（沒有突然的病情變化，只是在變化時你沒發(fā)現(xiàn)）。2、呼氣急促是早期反映病情惡化的重要的、獨立的，危險指標(biāo)，涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面。3、急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點是突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨、多變，救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”。.2020/11/147最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先開槍！再瞄準(zhǔn)！即：判斷-但暫不診斷； 對癥-但暫不對因； 救命-但暫不治??；所謂先“

4、救人”然后再治病,而不遵循“治病救人”的常規(guī) 急危重癥的處理技巧 .2020/11/148五、病情判斷思維程序與內(nèi)涵： 瀕死即有生命危險； 內(nèi)涵從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔、生命體征等情況，并結(jié)合病人病情進行分析判斷; 是致死性還是非致死性。 從重-輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：“急”當(dāng)先，看、聞、問、摸、測、想同步到位。.2020/11/149學(xué)習(xí)危急重癥救護配合的重要性1、提高護士的綜合救護技能2、提高護士對病情的綜合判斷能力搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知道忙什么！.2020/11/14103急危重癥的搶救配合護士與護士的配合護士與醫(yī)生的配合.2020/11/1411醫(yī)護關(guān)

5、系的誤區(qū)美國模式：醫(yī)生的嘴，護士的腿-醫(yī)生指揮，護士聽著文革模式：錢是我們一針一針打出來的-我們在養(yǎng)著你們醫(yī)生在醫(yī)改初期：醫(yī)生說，如果沒醫(yī)生收病人，護士就沒搞； 現(xiàn)在呢？美國護士協(xié)會將醫(yī)護合著定義為醫(yī)生與護士之間一種可靠的合作過程（目標(biāo)：建立“交流-協(xié)作-互補”型的醫(yī)護關(guān)系）.2020/11/1412壹我們需要建立什么樣的人際關(guān)系？公平：分工不同、人格平等寬容：以責(zé)人之心責(zé)己，以恕己之心恕人雙贏 互利 可持續(xù)發(fā)展和諧并不等于相同樹立團隊精神.2020/11/14134團隊精神 技術(shù)互補、團結(jié)協(xié)作分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機械通氣、中心靜脈、搬運病人）搶救治療措施在實施過程中的相互彌補

6、 負(fù)有共同責(zé)任的統(tǒng)一目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)保證搶救工作的順利、及時避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛.2020/11/1414危重癥救護配合的重要性培養(yǎng)護士在搶救過程中的臨床思維模式。提高護士對病人的病情觀察能力。增強救護者之間配合的默契程度提高護士搶救綜合救護技能的應(yīng)用能力加強護士在搶救過程中的心理素質(zhì)打造高品質(zhì)急救護理隊伍.2020/11/1415六、搶救工作的組織管理：1.立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組；2、制定搶救治療方案。3、制定搶救護理計劃4、做好查對工作和搶救記錄5、醫(yī)護共同組織參加病例搶救討論6、搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品7、搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔；8、

7、做好交接班工作，保證搶救和護理措施的落實。.2020/11/1416搶救的組織與配合明確分工：緊密配合，聽從指揮組織分工： 指揮者：醫(yī)生、（主任或高年資醫(yī)生）、護士長（高年資護士） 執(zhí)行者：責(zé)任護士 配合者：低年資護士 分工合理、配合默契、動作迅速在進行搶救工作的同時也要安排好其他護士全面監(jiān)管剩余病人 .2020/11/1417搶救的組織與配合 護士要分工合作實施規(guī)范化、程序化的護理措施，縮短黃金搶救時間。 搶救團隊共同完成搶救任務(wù)，彼此不可缺少，彼此不可替代，彼此互相補充。熟練操作流程 思路一致、做法一致麻醉師、醫(yī)生、護士、護士長或責(zé)任組長 各司其責(zé)、各占其位.2020/11/1418七、如

8、何組成高效的搶救： 搶救工作的準(zhǔn)備 各種搶救儀器設(shè)備及搶救藥物呈完好備用狀態(tài)。 搶救物品每班清點、檢查、補充并記錄。 急救藥品備齊，急救設(shè)備、器材完好率達100%。 搶救技術(shù)熟練，掌握搶救流程。 每一次搶救處理完病人后，及時補充搶救藥物及檢查搶救用物 和設(shè)備的完整性。 最忌搶救時什么都喊護士長！.2020/11/1419搶救工作的準(zhǔn)備熟練掌握搶救流程。搶救病人時明確分工，形成搶救小組；對于所有新設(shè)備新儀器應(yīng)及時學(xué)習(xí)和掌握；搶救工作的準(zhǔn)備-用物的準(zhǔn)備 搶救車 除顫儀 吸痰用物 呼吸囊 呼吸機每班檢查，隨時保持備用狀態(tài).2020/11/1420八、搶救病人時對護士的要求練就過硬的各項護理操作技術(shù)如

9、：為昏迷患者插胃管、穿刺看不見的血管、CPR及實施效果的判斷、做到眼尖、手腳快、有同情心、能獨當(dāng)一面。.2020/11/1421搶救病人時對護士的要求1、了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域發(fā)生了什么事情 。2、熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時應(yīng)用。3、搶救病人時護士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。4、發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。5、保證吸氧管路的通暢，建立靜脈通路，保證用藥及時準(zhǔn)確，迅速、正確地執(zhí)行醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生進行各種搶救操作，及時準(zhǔn)確詳細(xì)記錄搶救全過程。.2020/11/14

10、22搶救病人時對護士的要求 護士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈置管等呼吸機、監(jiān)護儀、心電圖機、除顫儀、洗胃機、輸液泵、注射泵、各種急救藥物的配制.2020/11/1423搶救護理記錄 1、及時準(zhǔn)確地記錄第一手資料； 2、為醫(yī)生提供寫病程記錄和搶救記錄的信息及依據(jù)；3、及時、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化；4、要特別注意記錄病人病情變化的時間、表現(xiàn)、對病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時間（準(zhǔn)確到分鐘）。.2020/11/1424搶救工作制度：參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到之前，護士應(yīng)根據(jù)病人病情及時給予吸氧、

11、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等。危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細(xì)交班。.2020/11/1425醫(yī)護配合搶救工作制度：嚴(yán)密觀察病情，護理記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前后應(yīng)口頭向醫(yī)生重復(fù)醫(yī)囑，認(rèn)真核對，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時經(jīng)二人核對無誤后，醫(yī)生補開搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之。.2020/11/1426搶救通用規(guī)則“六步法”：急救通用規(guī)則（六步法）是：緊急評估有無危及生命的情況-迅速去除危及生命的情況-二次評估患者的危重和次緊急情況-快速處理危重和次緊急情況-仔細(xì)評估患者

12、的其他異常情況-處理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文書、補充完善檢查、滿足患者愿望并完成該急癥醫(yī)療過程。.2020/11/1427緊急評估、緊急處理 第一步 緊急評估：判斷是否有危及生命的情況， 即有無氣道梗阻、呼吸心跳停止、神志喪失、快速大出血。采用“ABBCS方法”快速評估，利用520秒快速判斷患者有無危及生命的最緊急情況：A、氣道是否通暢（Airway）B、是否有呼吸（Breathing）B、是否有體表可見大量出血（Blood）C、是否有脈搏（Circulation）S、神志是否清醒（Sensation） 氣道阻塞（誤吸和窒息是最常見原因）、心跳呼吸驟停、快速大量出血是危重患者死亡的常見

13、原因，必須特別重視。.2020/11/1428第二步 立即解除危及生命的情況（如果有上述危及生命的緊急情況則迅速解除）： 包括立即開放氣道、保持氣道通暢、心肺復(fù)蘇、立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎等）。具體流程、方法和技巧可以參考參照有關(guān)要求執(zhí)行。緊急評估、緊急處理.2020/11/1429第三步 次緊急評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況（初步判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況），包含了解病史、體格檢查以及所有生命體征之再次評估。必要時在適當(dāng)?shù)臅r機進行關(guān)鍵性的X光片、實驗室檢查、超聲、CT、診斷性腹腔灌洗術(shù)，或其他特殊檢查。快速進行較為全面、快速、系統(tǒng)的病史了解和體格檢查：為節(jié)約

14、有限時間，通?？梢圆捎谩癈RASH PLAN”的順序進行有目的、快速體格檢查，目的是發(fā)現(xiàn)是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況。即優(yōu)先檢查危險大、幾率高的位置和項目，對緊急情況下快速評估是有益的。C（Cardiac心臟），R（Respiratory呼吸），A（Abdomen腹部），S（Spinal頭顱），P（Pelvis骨盆），L（Limbs四肢）,A（Arteries動脈），N（Nerves神經(jīng)）。 進行必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查：但是嚴(yán)重急癥和危重癥搶救狀態(tài)并非一定需要獲得準(zhǔn)確的診斷。次級評估與救治.2020/11/1430 第四步 優(yōu)先處理病人當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題（緊急處理）（

15、1）固定重要部位的骨折、閉合胸腹部貫通性傷口：對于創(chuàng)傷者還需要密切注意避免二次傷害發(fā)生（利用器械進行頸部和脊柱固定）。（2）建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則可以考慮建立骨通道。（3）吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上。（4）抗休克。（5）糾正嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂。次級評估與救治.2020/11/1431 第五步 主要的一般性處理（進一步評估、救治）（1）體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息。（2）進一步監(jiān)測心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時監(jiān)測出入量。（3）生命征力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mm

16、Hg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分。（4）保暖、維持正常體溫，尤其是在現(xiàn)場和寒冷狀態(tài)下更為重要。（5）對外傷患者處理廣泛的軟組織損傷。（6）如為感染性疾病，治療嚴(yán)重的感染。（7）治療其他的特殊急診問題。其他臨床問題與進一步評估、救治.2020/11/1432（1）尋求完整、全面的資料（包括病史等）（2）選擇適當(dāng)?shù)倪M一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷（在有條件和必要性時）。（3）修正或者制定進一步的治療、搶救方案。（4）正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家進行居家觀察）。（5）完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況。（6）盡可能滿足患者的愿望和要求。

17、常見危重癥的快速識別與處理技巧最基本的五項急救首要措施適用于任何急危重癥（1）體位：去枕平臥（如呼吸困難、心衰等采取端坐位）（2）開放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：就通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第六步、完善性和補充處理（解決上述問題之后的工作）.2020/11/1433 病情觀察 通過對生命“八征”的檢查，更好地了解病情變化。生命八征:1.體溫（）：正常值為3637。2.脈搏（）：正常60100次/分、清晰有力、節(jié)律正常。3.呼吸（R）：正常1424次/分、平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4血壓（B

18、P)：平均動脈壓70mmHg（平均動脈壓= 舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克 的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，如果： 病人煩躁、緊張不安往往提示病情變化； 神志模糊或嗜睡說明即將發(fā)生昏迷 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷（睡眠與意識障礙）6、瞳孔（A）：正常直徑25mm，雙側(cè)等圓等大，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔縮小有機磷農(nóng)藥中毒或毒品（嗎啡）中毒 瞳孔一大一小腦疝形成7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小時少于400ml稱為少尿； 5ml/h或24小時少于100毫升稱為無尿，提示發(fā)生了休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼

19、白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。 隨時隨地觀察病人；關(guān)鍵時刻，加強巡視。（換液時、晨晚間護理時、換藥時、生活基礎(chǔ)護理時、大量輸液時、凌晨、病情不穩(wěn)定等） 觀察要有動態(tài)性、針對性。察言觀色，世界上沒有兩片相同的葉子將滿足病人的生理需要放在首位，護理安全牢記心中。（舒適度、飲食、大小便、馬斯洛需要論）.2020/11/14341、觀察要點：（1）注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量和性質(zhì)的對比。（2）注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。（3）捕捉發(fā)病的先兆。（4）對重點病人因時制宜。2、觀察技巧（1）提高警覺性。（2）仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力。（3）聽聲音、看體位、查呼吸。夜間觀察技巧.2020/11/1435涉及法律問題的傷病員1、涉及法律問題的傷病員，醫(yī)護人員應(yīng)積極救治，同時增