血液透析充分性以及影響因素

1、關(guān)于血液透析的充分性及影響因素第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血液透析充分性的定義從最初的維持生命 最佳透析方案 減少短、長(zhǎng)期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實(shí)施 保持病人較高的生活質(zhì)量第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析充分性病人預(yù)后生活質(zhì)量社會(huì)回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidnye Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析充分的臨床意義第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水負(fù)荷過多的危害水潴留高

2、超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.0

3、2N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān)第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析充分與生存質(zhì)量 KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來，是專門為評(píng)估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)。 KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA) 第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣州市血透患者生存質(zhì)量與國(guó)外同類研究的對(duì)比 SF-

4、36Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)第十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對(duì)比 KDTAZheng ZH et al JASN:2003 (abstract)第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CaP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對(duì)日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)(BKD) 工作狀況(WS) 認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(huì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE) Ca X

5、 P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與

6、不適 腎病對(duì)日常生活的影響腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)工作狀況認(rèn)知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會(huì)支持透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)患者滿意度 2微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466 甲狀旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.

7、545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響Ca x P 乘積(mg2/d L2)Block et al. AJKD, 1998第十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析充分性的評(píng)估指標(biāo)第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液透析水分清除的評(píng)估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達(dá)到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在線血容量監(jiān)測(cè)超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤

8、稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測(cè)光學(xué)反射方法血粘稠度法第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血透中血容量變化的三種典型曲線第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血容量變化的三種典型曲線 A型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重 B型血容量變化曲線透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重 C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生物電阻抗(BIA)生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較

9、，確定脫水量是否適當(dāng)BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo) 溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時(shí)間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)

10、清除指數(shù)SRI第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kt/V和URR與透析充分性是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kt/V和URR的計(jì)算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對(duì)數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN透析后BUNURR = 透析前BUN第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)推薦的Kt/V和URR值 時(shí)

11、間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM 1.42001(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM1.4第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體重對(duì)kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/

12、v值低針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超濾量(wt)對(duì)Kt/V和URR的影響第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響再循環(huán) %Delta K, %Santoro, KI, 2000第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析后尿素再分

13、布對(duì)Kt/V的影響第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià)的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作

14、于2022年6月其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營(yíng)養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月蛋白分

15、解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd)第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中分子毒素清除的評(píng)價(jià)

16、雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣磷代謝血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病34期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)55mg2/dL2NKF-K/DOQI第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何達(dá)到水的充分清除？第四十二張，PP

17、T共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測(cè)水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3%第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在線血容量監(jiān)測(cè)應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期

18、使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進(jìn)食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補(bǔ)充膠體液第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水負(fù)荷過多的處理限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除？第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時(shí)間制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析劑量的個(gè)體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的K值第五十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)際Kt/V值可能低于處方值按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測(cè)1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國(guó)血透患者URR或Kt/V達(dá)標(biāo)情況1990年平均URR為58.9%，69患者URR65%1993年