【醫(yī)學課件】產前保健(152p)

1、產前保健 圍生醫(yī)學perinatology又稱圍產醫(yī)學是70年代迅速開展的一門新興醫(yī)學，是研究在圍生期內加強對圍產兒及孕產婦的保健，也就是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理以及新生兒和孕產婦疾病診斷與防治的科學。國際上對圍生期的規(guī)定有四種：1、圍產期：妊娠28周胎兒體重1000g或身長35cm 至產后1周。2、圍產期：妊娠20周胎兒體重500克或身長25cm至產后4周。3、圍產期：妊娠28周至產后4周。4、圍產期：從胚胎形成至產后1周。我國采用圍產期計算圍產兒死亡率。高危妊娠： 孕婦各系統因胎兒生長發(fā)育出現一系列相適應的變化。這些變化一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應妊娠的變化，那么孕婦和胎兒均可

2、出現病理情況。第一節(jié) 孕婦監(jiān)護與管理一、產前檢查的時間 由于產前診斷的開展，產前檢查的時間提前，應從確診為早孕時開始。應于妊娠20周起進行產前系列檢查，妊娠20-36周間每4周檢查一次，36周起每周檢查一次，不能9次，凡屬高危孕婦，應酌情增加產前檢查次數。一、首次產前檢查 應詳細詢問病史，進行較全面的全身檢查，產科檢查及必要的輔助檢查。一、病史1、年齡：20歲，35歲。2、職業(yè)：接觸有毒物。3、推算預產期 4、月經史及既往孕產史 5、既往史及手術史 6、本次妊娠過程 7、家族史 8、配偶健康狀況 二、產科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛 門。1、腹部：視診：腹形、妊娠紋、手術瘢痕、水腫。觸診：四步觸

3、診法：每一步檢查的方法、目的聽診：在胎兒胎背上方聽胎心。頭位臍下，臀位臍上，橫位臍旁。 2、骨盆測量：外測量、內測量。外測量 ：每一條經線的測量方法及正常值。髂棘間徑正常值是2326cm 髂嵴間徑正常值2528cm 骶恥外徑正常值1820cm 、坐骨結節(jié)間徑出口橫徑正常值出口后矢狀徑、恥骨弓角度 、內測量：cm，cm為骨盆入口前后徑真結合徑。正常值11cm。坐骨棘間徑：10cm。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度，代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指。1、陰道檢查 2、肛門檢查 四、輔助檢查：血、尿、肝功能、血型、心電圖、B超、-FP，TORCH等。二、復診產前檢查一、前次產檢后有無特殊情況出現。二血壓、

4、體重、尿常規(guī)、注意有無水腫、胎動。三、宮高、腹圍、胎心、羊水、畫胎兒生長曲線圖。四、B超26-28周排畸，彩超34周。五、衛(wèi)生宣教、預約下次復診日期。 第二節(jié) 評估胎兒健康的技術 胎兒的監(jiān)護包括胎兒的物理檢測和胎盤的生化功能檢查一、胎兒宮內情況的監(jiān)護一判斷是否為高危兒二胎兒宮內情況的監(jiān)護1、孕早期：B超5周見到妊娠囊，7周能測到胎心。2、孕中期：26-28周B超排畸無腦兒、腦積水、脊柱裂3、孕晚期：1)定期產檢 2)胎動計數 3羊膜鏡檢查 4胎兒心電圖監(jiān)測 5電子監(jiān)測：24周彩超胎兒心彩超；胎兒生物物理相：胎動、呼吸、肌張力、羊水指數、胎心率；B超：雙頂徑，先露、羊水、胎盤成熟度、胎盤位置、股

5、骨長度、臍帶；胎心電子監(jiān)護儀：NST、CST、OCT。二、胎盤功能檢查：1、胎動2、血或尿E3雌三醇值：血8uml/4h.3、血清胎盤生乳素HPL：4ug/L3、催產素激惹試驗OCT：陽性胎盤功能減退。分娩期并發(fā)癥第一節(jié) 子宮破裂一、定義 子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂。子宮破裂為產科最嚴重的并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產科質量。二、分類根據程度分完全破裂和不完全破裂；根據部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂；根據原因分為： 一自然破裂 發(fā)生在子宮手術后的切口瘢痕，承受不了宮內壓力的增加而破裂；也發(fā)生在子宮未經手術者，多因阻塞性難產，未及時恰當處理，使子宮下段過度延伸終致破裂

6、；濫用催產素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。 二創(chuàng)傷性破裂 難產手術不當，如實施產鉗術，毀胎等造成的子宮破裂。三、臨床表現 子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。 一先兆子宮破裂 當胎兒先露部下降受阻時，強烈陣縮使子宮下段變薄，出現病理性縮復環(huán)。子宮下段逐漸變薄而子宮體更加增加變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷。此時，下段壓痛明顯，產婦自訴下腹疼痛難忍，煩躁不安，呼叫，脈搏呼吸加快，血尿形成。胎心改變或聽不清，假設不立即解除，子宮將很快在病理縮復環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。二子宮破裂 1、完全性子宮破裂 破裂一瞬間，產婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消

7、失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚觸及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道又鮮血流出，宮口回縮。催產素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位又壓痛。假設不立即剖宮產，胎兒可經破裂口進入腹腔，產生子宮破裂的病癥和體征。 2、不完全性子宮破裂 指子宮肌層全部或局部破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，假設破裂發(fā)生在子宮側壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在

8、宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)那么。四、診斷 診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發(fā)現。晚期妊娠只有出現子宮破裂典型病癥和體征方能確診。五、處理 發(fā)現先兆子宮破裂，需立即抑制子宮收縮，肌注杜冷丁100mg，盡快剖宮產。子宮破裂胎兒未娩出，即使死胎也應迅速剖腹取胎，視裂傷部位情況，感染程度和患者是否已有子女綜合考慮，假設子宮裂口感染不嚴重，可作裂口修補縫合，否那么可行子宮全切除或次全切除。子宮破裂多伴嚴重出血及感染，術前應輸血、輸液，積極抗休克治療，術中、術后應用大劑量廣譜抗生素控制感染。六、預防 一健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識。 二加強產前檢查，

9、密切觀察產程，防止忽略性難產發(fā)生。 三有剖宮產史或子宮切開手術史者，應提前住院待產，假設無阻塞性難產存在，嚴密觀察下經陰道試產。 四嚴格掌握催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，防止濫用。第二節(jié) 產后出血一、定義 胎兒娩出后24小時陰道流血量超過500ml稱為產后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出后至產后2小時和產后2小時至24小時3個時期。出血多發(fā)生于前兩期。產后出血在我國是產婦首位死亡原因。二、病因 分為宮縮乏力，軟產道裂傷，胎盤因素和凝血功能障礙4類。 一宮縮乏力 宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過多，是產后出血最常見原因。產婦精神過度緊張、分娩過程過多使用

10、鎮(zhèn)靜劑、產程過長、產婦衰竭，子宮過度膨脹如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤等，均可使宮縮乏力。 二軟產道裂傷 宮縮過強，產程進展過快，胎兒過大，可致會陰陰道裂傷。宮頸發(fā)生輕微裂傷不可防止，出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過未開全的宮頸時。 三胎盤因素 胎盤局部剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤值入、胎盤胎膜殘留，也是產后出血常見原因。 四凝血功能障礙 妊娠合并重癥肝炎、宮內死胎滯留過久、重型胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影響凝血或引起DIC，引起凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。三、四種類型的診斷依據 一宮縮乏力 出血特點是出現在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不

11、流血或僅有少許流血，胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。產婦可出現失血性休克表現。檢查腹部子宮輪廓不清，摸不到宮底。 二軟產道裂傷 出血特點是出血發(fā)生在胎兒娩出后。軟產道裂傷流出的血液能自凝，假設裂傷損及小動脈，血色鮮紅。 1、宮頸裂傷多在兩側，產生多量出血。個別可裂至子宮下段。 2、陰道裂傷多在陰道側壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)那么裂傷。假設陰道裂傷涉及深層組織，可引起嚴重出血。此時宮縮良好，陰道檢查可明確裂傷部位和裂傷嚴重程度。 3、會陰裂傷分3度。 度指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達肌層，出血不多。 度指會陰裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側溝向

12、上撕裂。出血較多。 度指肛門括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及局部直腸前壁有裂傷，出血量不一定多。 三胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓可發(fā)現子宮下段出現狹窄環(huán)。胎盤局部與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，滯留胎盤影響子宮收縮，使剝離胎盤局部血竇開放出血，局部胎盤植入可發(fā)生未植入局部剝離出血不止，當徒手剝離胎盤時，發(fā)現胎盤全部或局部與宮壁連成一體，剝離困難而確診。胎盤殘留時在例行檢查胎盤胎膜是否完整時，發(fā)現胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，表示有胎盤組織或副胎盤遺留。 四凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產道有損傷時

13、，出現凝血功能障礙，表現為血不凝及不易止血。四、四種類型的處理 處理原那么是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。 一宮縮乏力 加強宮縮是最有效的止血方法，按摩子宮需強調用手握宮體，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時肌注或靜脈緩慢推注催產素10單位加于25%葡萄糖液20mlmg，有心臟病者慎用。然后將催產素20-30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。假設仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結扎子宮動脈、髂內動脈、直至子宮切除。cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，防止留死腔，防止縫線穿過直腸。 三胎盤因素 胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。局部殘留用大刮匙

14、刮殘留物。胎盤植入應剖腹切開子宮檢查，確診那么行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松解，用手取出胎盤。 四凝血功能障礙 妊娠早期，盡早行人工流產終止妊娠。妊娠中，晚期發(fā)現者，爭取去除病因或使病情明顯好轉。分娩期那么在病因治療同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產后出血的處理，在止血的同時，應對失血性休克認真處理，改善患者狀態(tài)并應用抗生素控制感染。第三節(jié) 胎膜早破一、定義及發(fā)生率 胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破。發(fā)生率大于37周10%,小于37周2.5%-3.5%;易引起早產,臍帶脫垂,母兒感染。二、病因創(chuàng)傷：宮頸內口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊

15、膜腔內壓力升高如雙胎妊娠、羊水過多；胎先露局部與骨盆入口銜接不良如頭盆不稱、胎位異常；胎膜發(fā)育不良等。三、臨床表現及輔助診斷方法 孕婦突感自陰道流出較多液體，既而少量間斷排出。感染時，母兒心率增加,子宮壓痛,白細胞升高,C-RP升高。流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。一陰道窺檢：液體自宮頸流出，后穹窿見液池。二陰道液檢測PH值 平時陰道液PH值為4.5-5.5，羊水PH值為7.0-7.5，尿液為5.5-6.5。以硝嗪紙測試，陰道液PH值6.5為陽性，傾向為羊水，胎膜早破的可能性大。三陰道液涂片枯燥后鏡檢 有羊齒狀結晶出現為羊水。涂片用硫酸尼羅藍染色見橘黃胎兒上皮細胞，蘇丹染色見黃色脂肪小?？纱_定

16、為羊水。四羊膜鏡檢查 可直視胎先露部，未見前羊膜囊，可確診胎膜早破。五胎兒纖維結合蛋白fFN),是胎膜分泌的細胞外基質蛋白，宮頸及陰道分泌物內含量mg/L時胎膜早破。六胎膜早破合并羊膜感染的檢查：，羊水細菌的培養(yǎng)；，涂片草蘭氏染色檢查細菌；，置于血常規(guī)計數板上，白細胞;，IL-6=17g/L;，血C-RP8mg/L。四、對母兒影響，母體：感染程度與破膜時間有關，小時感染率增加倍。突然破膜，引起胎盤早剝，宮內感染易發(fā)生產后出血。，胎兒：早產，RDS,吸入性肺炎，臍帶脫垂，胎兒宮內窘迫，顱內出血，感染，敗血癥。 五、處理一期待療法：周，不伴感染，羊水池cm。，絕對臥床，觀察T,P,WBC,宮縮；，

17、小時應預防應用抗生素；，宮縮抑制劑：硫酸舒喘靈，安定，硫酸鎂；，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松；，糾正羊水過少，羊水池cm,周，經腹羊膜輸液，減輕臍帶受壓。二終止妊娠，陰道分娩： 周，胎肺成熟，宮頸成熟，引產。，剖宮產：胎頭高浮，胎位不正，胎肺成熟，宮頸不成熟，感染，胎窘。六、預防 積極預防和治療下生殖道感染，重視孕期衛(wèi)生指導；妊娠后期禁止性交；防止負重及腹部受撞擊；宮頸內口松弛者，應臥床休息，并于妊娠14周左右施行宮頸環(huán)扎術。第十二章 異常分娩 分娩能否順利地進行取決于產力，產道，胎兒，精神因素四大因素。任何一個因素發(fā)生異常或三個因素中相互不能適應，分娩過程就會受阻，發(fā)生異常分娩， 俗稱“難

18、產。 第一節(jié) 產力異常 產力包括：子宮，腹肌，膈肌，肛提肌，主要是子宮收縮力。 分娩過程中子宮收縮的節(jié)律性，對稱性，極性不正常，或者強度頻率有改變，就可發(fā)生子宮收縮力異常。 產力異常在臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強。 重點介紹子宮收縮乏力。子宮收縮乏力原因：1，頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能引起反射性子宮收縮，繼發(fā)性宮縮乏力。2，子宮因素，子宮發(fā)育不良，子宮畸形雙角子宮，子宮壁過度膨脹巨大兒，雙胎，羊水過多，妊娠合并子宮肌瘤。3，精神因素：高齡初產，精神過度緊張，臨產后進食少，電解質紊亂。4，內分泌失調：臨產后雌激素，催產素，前列腺素分泌缺乏，孕激素

19、下降緩慢，影響子宮肌興奮閾。5，藥物影響：大劑量強效鎮(zhèn)靜劑嗎啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸鎂，苯巴比妥一、子宮收縮乏力的臨床表現：按發(fā)生時期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：指產程開始宮縮乏力。繼發(fā)性：指產程開始宮縮正常，產程進展到某階段多在活潑期或第二產程宮縮轉弱。宮縮乏力有兩類：一協調性宮縮乏力低張性宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮2次/10分鐘, 宮腔壓力15mmg。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現凹陷，產程延長或停滯，宮腔內張力低，對胎兒影響不大。 二不協調性宮縮乏力高張性宮縮極性倒置，宮縮的興奮點不是自兩側宮角部，而是來自子宮下段的一處

20、或多處沖動，子宮收縮波由下向上擴散，小而不規(guī)律，頻率高，子宮收縮波節(jié)律不協調，宮腔壓力達20mmg。宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現為宮縮不協調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使先露部下降，屬無效宮縮。 產婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質紊亂，腸脹氣，尿潴留；出現胎兒窘迫。檢查下腹壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)那么，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。三產程曲線異常 宮縮乏力導致產程曲線異常有以下8種。1、潛伏期延長 從規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時。超過16小時稱潛伏期延長。2、活潑期延長 從宮口擴張3cm至宮口開全稱活潑期

21、。初產婦約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活潑期延長。3、活潑期停滯 進入活潑期后，宮口不再擴張2小時以上。4、第二產程延長 初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。5、第二產程停滯 第二產程達1小時胎頭下降無進展。6、胎頭下降延緩 活潑期至宮口開大9-10cm，胎頭下降速度1cm/小時。7、胎頭下降停滯 胎頭停留在原處不下降1小時以上。8、滯產 總產程超過24小時以上。二、子宮收縮乏力對母兒的影響 一對產婦的影響 由于產程長，產婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴重時脫水、酸中毒，低鉀血癥。第二產程延長，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產后出血。 二對胎兒的影響 協調性宮縮乏力使產程

22、延長，增加手術時機，對胎兒不利，不協調性宮縮乏力不能使宮縮完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現胎兒窘迫甚至胎死宮內。三、子宮收縮乏力的處理一協調性子宮收縮乏力 發(fā)現頭盆不稱，應立即剖宮產。估計能經陰道分娩者，第一產程加強宮縮措施有：人工破膜適應于宮頸擴張3cmmg，同時催產素10-20單位靜滴。二不協調性子宮收縮乏力 處理原那么是調節(jié)宮縮，恢復其極性。給予杜冷丁100mg或嗎啡10-15mg肌注，醒后多能恢復為協調性宮縮。此前嚴禁應用催產素。經上述處理，不協調性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應剖宮產。四、子宮收縮過強一協調性子宮收縮過強 指宮縮的規(guī)律

23、性、對稱性和極性正常，但宮縮力過強、過頻。假設產道無阻力，總產程缺乏3小時稱急產。1、對母兒的影響1對母兒的影響 宮縮過強過頻，致初產婦宮頸、陰道以及會陰裂傷、產褥感染及產后出血。2對胎兒及新生兒的影響 胎兒宮內缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎頭娩出過快，致新生兒顱內出血。來不及接產易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。2、處理 急產史產婦在預產期前1-2周不宜外出遠走，應提前住院待產。臨產后不宜灌腸。提前做好接產準備。胎兒娩出時不讓產婦向下屏氣。產后仔細檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時縫合。如為未消毒接產，應給抗生素預防感染。二不協調性子宮收縮過強 包括強直性子宮收縮多因分娩受阻、不恰當

24、應用催產素、發(fā)生胎盤早剝等，現已少見和子宮痙攣性狹窄環(huán)多因不恰當應用催產素所致，現已罕見。第二節(jié) 產道異常 骨產道異常一、狹窄骨盆及其分類 骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以一個或多個徑線過短，也可以一個或多個平面狹窄。 一骨盆入口平面狹窄 骶恥外徑18cm，骨盆入口前后徑10cm。包括單純扁平骨盆前后徑短，橫徑正常和佝僂病性扁平骨盆童年時患過佝僂病，骨盆變形。 二中骨盆及骨盆出口平面狹窄 坐骨棘間徑10cm，坐骨結節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90。包括漏斗骨盆入口各徑線正常，兩側骨盆壁向內傾斜和橫徑狹窄骨盆骨盆入

25、口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短。 三骨盆三個平面狹窄 骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。多見于身材矮小，體型勻稱的婦女。 四畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)，包括骨軟化癥粗隆間徑及坐骨結節(jié)間徑明顯縮短和偏斜骨盆骨盆一側斜徑縮短。二、狹窄骨盆的診斷 一估計頭盆的關系 已臨產胎頭仍未入盆，應檢查頭盆是否相稱。檢查者將手放在恥骨聯合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓。胎頭低于恥骨聯合平面，表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性；胎頭與恥骨聯合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽性；胎頭高于恥骨聯合平面，表示頭盆明顯不稱，稱跨恥征

26、陽性。二骨盆測量 1、骨盆外測量 骶恥外徑18cm為扁平骨盆。坐骨結節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90，為漏斗骨盆。cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結節(jié)間徑8cm，與出口后矢狀徑之和15cm，為骨盆出口平面狹窄。三、狹窄骨盆對母兒的影響 一對母體的影響 骨盆入口平面狹窄影響胎先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產程延長或停滯。中骨盆平面狹窄影響胎頭內旋轉，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長時間嵌頓于產道內，于產后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術助產增加感染時機，嚴重梗阻性難產處理不及時，可致子宮破裂。 二對胎兒及新生兒的影響 頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎

27、兒窘迫，甚至胎兒死亡；產程延長，胎頭受壓，易發(fā)生顱內出血；產道狹窄，手術助產時機增多，易發(fā)生新生兒產傷及感染。四、狹窄骨盆在分娩時的處理 原那么時明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否、結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。 一一般處理 撫慰產婦，保證營養(yǎng)及水分攝入，必要時補液。監(jiān)測宮縮強弱，宮頸擴張程度，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。二骨盆入口平面狹窄的處理 1、明顯頭盆不稱 骶恥外徑16cm，cm者，足月活胎不能入盆者，不能經陰道分娩者，應行剖宮產。 2、輕度頭盆不稱 骶恥外徑16-18cm，cm，足月活胎體重3000克，胎心率

28、正常，應試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產程進展順利，多能經陰道分娩。假設試產2-4小時，胎頭仍不能入盆，或伴有胎兒窘迫現象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少污染，應適當縮短試產時間。三中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 1、中骨盆平面狹窄 胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。假設宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。假設胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫現象，應剖宮產。 2、骨盆出口平面狹窄 不應進行試產。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和15cm，可多經陰道分娩，兩者之和在13-15cm時，多需胎

29、頭吸引器或產鉗助產，兩者之和13cm，足月活胎不能經陰道分娩，應行剖宮產。 四骨盆三個平面均狹窄的處理 主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。假設胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。 五畸形骨盆的處理 畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。五、軟產道異常 軟產道異常包括子宮下段、宮頸及陰道。軟產道異常所致難產少見，必需雙合診檢查明確。如：陰道橫隔，陰道縱隔，陰道狹窄，陰道鋒利濕疣，宮頸水腫、堅韌，宮頸瘢痕，宮頸肌瘤。第三節(jié) 胎位異常持續(xù)性枕后橫位 一、概念 臨產后，在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后側方，致使分娩發(fā)生困難者。

30、二、發(fā)生原因 一骨盆異常 常發(fā)生于男性骨盆或類人猿型骨盆。 二胎頭俯屈不良 三子宮收縮乏力等三、診斷 一臨床表現 臨產后胎頭銜接較晚，常出現協調性宮縮乏力及宮頸擴張緩慢。枕骨位于骨盆前方壓迫直腸，產生肛門墜脹及排便感。宮口尚未開全，過早使用腹壓，易引起宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。當陰道口見到胎發(fā)，經屢次宮縮屏氣不見胎頭繼續(xù)下降時，應想到可能時持續(xù)性枕后位。 二腹部檢查 宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后側方，在對側觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側聽得最響亮。 三肛門檢查或陰道檢查 枕后位時肛查感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側那么為枕左橫位。假設出現胎頭水腫，顱骨

31、重疊，囟門觸不清，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝前方即可診斷枕后位。四、對母兒的影響 一對母體的影響 胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，產程長，常需手術助產，易發(fā)生軟產道損傷，增加產后出血及產褥感染時機。胎頭長時間壓迫軟產道可形成生殖道瘺。 二對胎兒的影響 第二產程延長常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍產兒死亡率增高。五、處理 一第一產程 估計產程長，應保證產婦充分營養(yǎng)于休息，囑產婦朝胎背對側方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。宮縮欠佳盡早靜滴催產素。宮口開全前，不要過早屏氣用力。產程無明顯進展，胎頭較高或出現胎兒窘迫征象，應剖宮產。 二第二產程 初產婦已迫近2小時，經產婦已近1

32、小時，應行陰道檢查。胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉向前方，或自然分娩，或陰道助產低位產鉗術或胎頭吸引術。疑有頭盆不稱行剖宮產。 三第三產程 產程長易發(fā)生產后出血。有軟產道裂傷應及時修補，產后給予抗生素預防感染。第五節(jié) 胎兒窘迫一、定義 胎兒在宮內缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合病癥。急性：多發(fā)生分娩期。慢性：常發(fā)生在妊娠晚期。臨產后往往表現為急性。二、病因一母體血氧含量缺乏 1，產婦合并嚴重心肺疾病或心肺功能不全；2，急性失血及重度貧血胎盤早剝、前置胎盤；3，各種休克及急性感染發(fā)熱；4，子宮胎盤血管硬化狹窄，梗死，絨毛間隙血供缺乏妊高癥、高血壓、慢性腎炎、過期妊娠，糖尿?。?/p>

33、5，孕婦應用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸；6，縮宮素使用不當；7，產程延長；8，胎膜早破；9，孕婦緊張，交感神經興奮，血管收縮，胎盤血供缺乏；10長時間仰臥位低血壓。二母胎間血氧運輸及交換障礙：1，胎盤功能低下 重度妊高癥，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病， 胎盤早剝，前置胎盤，胎盤過大過小，膜樣胎盤，輪廓胎盤。2，臍帶異常 繞頸，打結，扭轉，脫垂，血腫，過長過短， 臍帶附著于胎膜 。 三胎兒自身因素 嚴重的心血管疾病，呼吸系統疾病，胎兒畸形，母兒血型不和，胎兒宮內感染，顱內出血，顱腦損傷。三、病理生理 胎兒血氧降低出現呼吸性酸中毒。交感神經+，腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多，血壓上升，心率加快，

34、繼續(xù)缺氧，興奮迷走神經，胎心率減慢，然后代謝性酸中毒。四、臨床表現及診斷一慢性胎兒窘迫 主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因，臨床多無明顯體征。胎兒長時間慢性缺氧可致宮內發(fā)育緩慢。下述檢查協助確診：1、胎盤功能檢查 測尿雌激素/肌酐比值并動態(tài)連續(xù)觀察，10提示胎盤功能減退。2、無應激試驗 胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率3次/分，提示存在胎兒窘迫。3、胎動計數 胎動減少是胎兒窘迫的重要指標，每日監(jiān)測胎動能預知胎兒安危。胎動消失后，胎心在24小時內消失，胎動過頻是胎動消失的前驅病癥，應予重視。4、羊膜鏡檢查 見羊水渾濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。二急性胎兒窘

35、迫 主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結、胎盤早剝、宮縮強且持續(xù)時間長及產婦低血壓，休克引起。1、胎心率變化 胎心率是了解胎兒是否正常的重要標志：1胎心率160次/分，尤其是180次/分，為胎兒缺氧的初期表現。2胎心率120次/分，尤其是100次/分，為胎兒危險征。3出現胎心晚期減速，變異減速或基線變異消失，均表示胎兒窘迫。 2、羊水胎糞污染 胎兒缺氧，興奮迷走神經，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色，黃綠色，渾濁棕黃色，即羊水度度度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經羊膜鏡窺檢，透過胎膜了解羊水性狀。羊水度度污染，胎心音好者，應密切監(jiān)測胎心，不

36、一定是胎兒窘迫。羊水度污染，應及早結束分娩。羊水輕度污染，胎心率120次/分，仍應診斷為胎兒窘迫。 3、胎動 急性胎兒窘迫初期，表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，直至消失。 4、酸中毒 破膜后，進行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血PH7.2，PO21.3Kpa10mmHg，PCO28.0Kpa60mmHg。五、處理 一慢性胎兒窘迫 應針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。 1、定期做產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦取左側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數。 2、情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒生存時機極大，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產

37、。 3、距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后生存可能性越小，將情況向家屬說明，保守治療延長孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預后較差。二急性胎兒窘迫 1、宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時盡快助產經陰道娩出胎兒。 2、宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴重，吸氧面罩供氧，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，假設胎心率變?yōu)檎?，繼續(xù)觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效，應立即剖宮產。 第十七章 妊娠合并內科疾病 妊娠合并心臟病時嚴重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各國報道不一，約為14%。妊娠分娩對心臟病的影響 1、妊娠期：血容量，心率加快，心負擔加重。孕6周開始增加，3234周達頂峰，較

38、妊娠前上升3040%，此外膈肌上升，心臟向左向上移位，心臟大血管扭曲，機械性心臟負擔。2、分娩期：為心臟負擔最重時期。第一產程：子宮收縮周圍循環(huán)阻力，每次宮縮約有250500ml血液從子宮中擠出。第二產程：除宮縮外，產婦用力屏氣，腹壁肌、骨骼肌同時工作，內臟血液涌向心臟。第三產程：胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，大量血液突然進入全身循環(huán)，同時腹壓驟減，血液向內臟傾流，回心血量急劇，易發(fā)生心衰。3、產褥期：產后72小時仍是心臟負擔較重時期，子宮縮復，一局部血液進入體循環(huán)，孕期組織間潴液回到體循環(huán)，血容量暫時，防心衰。綜上可見，孕3234周及以后，分娩期及產后3日內均是心臟病孕婦發(fā)生心

39、衰的最危險時期，予密切監(jiān)護。妊娠合并心臟病的種類：1、先天性心臟病房室間隔缺損，動脈導管未閉無紫紺。2、風濕性心臟病法洛氏四聯癥，艾森曼格綜合征紫紺。二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈狹窄、主動脈關閉不全3、妊高征心臟?。喝迅哒髟袐D、左心衰為主 。4、圍生期心肌?。喝焉锬?個月至產后6個月擴張型心肌病。5、心肌炎：病毒性心肌炎。妊娠合并心臟病時胎兒影響：流產、早產、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率地高辛可通過胎盤屏障，先心與遺傳因素有關。診斷： 1、妊娠合并心臟?。盒募隆舛?、呼吸困難、浮腫、乏力、心動過速。1妊娠前有心臟病和風濕熱病史。2心功能異常。3紫紺、持續(xù)頸靜脈怒張。4心臟聽

40、診sm、dm。5心電圖心率失常。6X線或心彩超，心界擴大及心臟結構異常。2、心功能分級級：一般體力活動不受限。級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短、休息時無病癥。級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微工作即感不適。級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸，呼吸困難等心力衰竭表現。3、妊娠期早期心衰診斷：1輕微活動后出現胸悶、心悸、氣短。2休息時心率110次/分，呼吸20次/分。3夜間胸悶。4肺底少量濕羅音。4、心臟病對妊娠耐受力判斷心功能，可以妊娠。心功能或，不宜妊娠。防治：心臟病孕婦死亡原因：心力衰竭、嚴重感染。 1、妊娠期：1終止妊娠，心功能級或級以上人流。2定期產檢，3234周

41、可住院待產。3防止過勞及情緒沖動。4控制體重，不宜10Kg，限制食鹽量。5積極預防貧血，妊高征、上感。mg2/日23天后改1/日維持。mg+50%GS20ml靜脈緩推。2、分娩期：1陰道分娩：心功能、胎兒適中、胎位正常。2剖宮產：胎兒偏大、心功能級以上者。3分娩期處理：第一產程：注意血壓、脈搏、呼吸、心率、半臥位、吸氧、西地蘭、抗菌素。第二產程：縮短第二產程，手術助產。第三產程：胎兒娩出后，腹部放置沙袋。胎盤娩出后，使用宮縮劑，注意輸液速度。3、產褥期：產后3天內，尤其24小時內仍可發(fā)生心衰、密切的觀察，應用廣譜抗菌素防感染至產后一周。心功能級，不宜哺乳，不宜妊娠者絕育。4、心臟病手術的指征：

42、不主張孕期手術?？稍谟啄?、孕前或產后再行心臟手術。第二節(jié) 急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病，病原主要包括甲、乙、丙、丁、戊5種病毒，以乙肝常見，可發(fā)生在妊娠任何時期，發(fā)生早為非孕婦的6倍，是孕產婦死亡的主要原因之一。一、妊娠時肝的生理變化一肝糖原增加，肝大小、組織結構、肝血流量均無變化。二肝功能孕晚期輕度升高，60單位，分娩后迅速恢復正常。二、妊娠與肝炎間的相互影響 一妊娠對病毒性肝炎的影響 孕婦營養(yǎng)消耗較多，肝負擔加重，易患病毒性肝炎。易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征時，常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒生命。妊娠和分娩均加重肝損害，孕期產生大量雌激素，均需在肝內滅

43、活，影響肝炎治愈。 二病毒性肝炎對妊娠的影響： 1、對母體的影響：妊娠早期合并肝炎使妊娠反響加重，妊娠晚期妊高征發(fā)生率增加。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產后出血率增加?；贾匕Y肝炎常并發(fā)DIC，出現全身出血傾向，直接威脅產婦生命。 2、對胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約高2倍。肝炎患病率約高2倍。肝炎病毒經胎盤感染胎兒，易造成流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡，圍產兒死亡率明顯增高。三、母嬰垂直傳播一甲肝病毒及戊肝病毒：不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。二乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒：母嬰傳播是重要途徑之一，其方式有：1、子宮內經胎盤傳播。2、分娩時經軟產道接觸母血或羊水傳播

44、。3、產后接觸母親唾液或喂母乳傳播。四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點一黃疸迅速加深，血清膽紅素17umol/L。二肝進行性縮小，有肝臭味。三中毒性鼓腸，出現腹水及嚴重的消化道病癥。食欲缺乏，頻繁嘔吐四出現精神神經病癥，嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷，即肝性腦病表現。五肝功能損害，凝血酶原時間延長，全身出血傾向，酶膽別離，白/球蛋白倒置。六急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。五、肝炎病毒抗原抗體系統的臨床意義。一抗HAVIgM陽性提示HAV甲肝急性感染。二抗HAVIgG陽性提示急性感染后長期或終生存在。三HBsAg陽性提示目前感染HBV乙肝，見于乙型肝炎或病毒攜帶者。四抗HBs陽性提示曾感染過HBV。五

45、HBeIgM陽性提示患者體內乙肝病毒正在進行復制，增殖，處于HBV感染期。六HBeAg陽性提示大量乙肝病毒存在于血液中，傳染性較強，轉為慢性肝炎者較多。七抗HBe陽性提示HBV感染恢復期，感染性較低。六、鑒別診斷 妊娠早期與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別：妊娠晚期與妊高征引起的肝損害、ICP、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。七、乙肝的預防一加強宣教：注意個人衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，預防肝炎發(fā)生?；几窝椎挠g婦女應避孕。待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。二加強圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)測肝炎病毒抗原抗體系統，提高檢出率，HBsAg及HBeAg陽性婦女分娩，應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產道損傷及新生

46、兒產傷、羊水吸入等，減少垂直傳播，且不宜哺乳。三乙肝免疫預防：對HBsAg及HBeAg陽性婦女分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免疫相結合的方法，以切斷母嬰傳播，應用乙肝免疫球蛋白使新生兒即刻獲得被動免疫。應用乙肝血源性疫苗使新生兒獲得主動免疫，使其不感染HBV。八、處理：一妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理原那么相同，注意休息，加強營養(yǎng)，進行保肝治療，預防感染，產時嚴格消毒，用廣譜抗生素，給大量宮縮劑，防止產后出血。二重癥肝炎的處理要點：預防和治療肝昏迷及DIC。三產科處理：1、妊娠期：孕早期積極治療，病情好轉行人工流產，妊娠晚期防治妊高征。2、分娩期：備新鮮血、縮短第二產程，胎肩娩出后立

47、即靜注催產素減少產后出血，重癥肝炎應及時剖宮產。3、產褥期：選用對肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化，產婦不宜哺乳。貧 血 貧血是妊娠期最常見的一種合并癥。由于妊娠期血容量增加，且血漿的增加多于紅細胞的增加，血液稀釋，紅細胞計數3.51012/L或血紅蛋白值100g/L，或紅細胞壓積0.30，才診斷為妊娠期貧血。缺鐵性貧血多見，巨幼紅細胞貧血少見，再生障礙性貧血更少見。 一、缺鐵性貧血 正常非孕婦女，鐵的排泄與攝取量之間保持動態(tài)平衡。但在孕4個月后鐵需要量增加，尤其是在妊娠后半期，孕婦因鐵攝取缺乏或吸收不良而發(fā)生缺鐵性貧血。貧血嚴重時，引起胎兒發(fā)育緩慢、早產、死胎、孕婦死亡率增高。

48、一、妊娠期缺鐵的發(fā)生機理 正常人體內含鐵量女性2克，其中65%為血紅蛋白，35%鐵蛋白，肌紅蛋白及過氧化酶，細胞色素等形式存在，所利用的貯備鐵為20%，孕期可利用的貯備鐵僅100mg。 妊娠期血容量增加約1300ml，mg/ml含鐵計算，因血容量增加而需鐵約650mg，因胎兒生長及胎盤發(fā)育需鐵約350ml，扣除孕期無月經來潮，可積存鐵200mg，故整個孕期需鐵約800mg，每日飲食中含鐵1015mg，mg，而此時孕婦每日需鐵4mg，孕后期鐵的吸收率可達40%，但仍不能滿足需要，致使孕婦易患缺鐵性貧血。二、貧血對妊娠的影響 母體骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競爭攝取母體血清鐵中胎兒組織占優(yōu)勢，

49、而鐵又是通過胎盤單向運轉。一般情況下，胎兒缺鐵程度不會太嚴重。當出現重度貧血時，可引起胎兒發(fā)育緩慢，早產，死胎以及孕產婦死亡率增高，此外，孕婦因嚴重貧血可發(fā)生心肌缺氧，導致貧血性心臟病，引起嚴重感染。三、臨床表現及診斷1、病史：慢性失血性疾病，月經過多，消化道出血，營養(yǎng)不良，前置胎盤，胎盤早剝。2、臨床表現：乏力、心悸、皮膚黏膜蒼白等。3、實驗室檢查：紅血球計數3.510-12/L，血紅蛋白100g/L，紅細胞壓積0.30，血清鐵40ug%7umol/L。四、治療措施1、注意孕期營養(yǎng)，妊娠4個月開始補鐵。2、補充鐵劑：硫酸亞鐵0.3克，3/日，人造補血糖漿、康維、血康等。3、輸血：血色素6克者

50、。4、產時處理：臨產前可給維生素C、K口服，防止產程過長，縮短第二產程，產后廣譜抗菌素預防感染。二、巨幼紅細胞貧血 本病主要是缺乏葉酸和維生素B12，特點是大紅細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列，多發(fā)生在妊娠后半期，心悸、氣短、低熱、水腫、紅細胞體積較大，核染色質疏松，孕期注意營養(yǎng)，孕期補充葉酸及維生素B12。三、再生障礙性貧血 妊娠合并再生障礙性貧血很少見，主要是骨髓造血組織由黃髓所代替，引起周圍全血細胞紅細胞、白細胞、血小板減少，臨床上以貧血、出血和感染為主要表現，一旦懷孕，孕早期作人流，孕中期采取少量屢次輸新鮮血，高蛋白飲食，足夠的維生素，可加用皮質激素，盡量陰道分娩，使用廣譜抗生素。

51、糖尿病一、定義：1、妊娠期糖尿病GDM：妊娠期首次發(fā)現或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率15%，診斷標準只需符合以下任何一項既可。1口服糖耐量試驗結果兩次異常。mmol/L105mg/dlmmol/L200mg/dl，mmol/L105mg/dl。2、妊娠合并糖尿?。禾悄虿〉母咨虾喜⑷焉铩Ｈ焉飳μ悄虿〉挠绊懀?1、妊娠期：血容量，血液稀釋，胰島素相對缺乏，胎盤分泌的激素胎盤生乳素、雌激素、孕激素具有抗胰島素作用，腎小球濾過率和腎小管對糖再吸收。 2、分娩期：宮縮大量消耗糖原以及產婦進食，易發(fā)生酮癥酸中毒。 3、產褥期：胎盤排出，全身內分泌逐漸恢復到非孕水平，胰島素需要量相應減少，易發(fā)生低血糖。糖尿病

52、對妊娠的影響：1、對孕婦的影響：1糖尿病患者多有小血管內皮細胞增厚及管腔變窄。易并發(fā)妊高征，胎盤早剝。2白細胞多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用，殺菌作用，易發(fā)生泌尿道和生殖道感染。3羊水過多10倍，胎膜早破和早產發(fā)生率。4巨大兒造成肩難產、手術產率。5胰島素缺乏、葡萄糖利用缺乏，子宮收縮乏力，產程延長，產后出血。2、對胎兒及新生兒影響：1巨大兒發(fā)生率2542%。2畸形發(fā)生率為68%，為正常孕婦的3倍。3死胎及新生兒死亡率。妊娠期糖尿病的診斷依據： 1、病史：家族史、患病史、不良生產史。 2、臨床表現：三多病癥、反復發(fā)作念珠菌性陰道炎。孕婦體重90Kg。本次妊娠羊水過多，巨大胎兒。3、實驗室檢查：

53、1尿糖測定2糖篩查：孕2428周進行 50克葡萄糖+200ml水，5分鐘服完。mmol/L140mg/dl 陽性，做糖耐量試驗。3糖耐量試驗：75克糖+200ml水，5分鐘服完，禁食12小時。mmol/L100mg/dl1mmol/L190mg/dl2mmol/L165mg/dl3mmol/L145mg/dl兩次異常妊娠期糖尿病一次異常糖耐量受損處理： 1、已有嚴重心血管史，腎功能減退，眼底增生性視網膜炎，不宜妊娠。 2、器質性病變較輕，病情控制較好，繼續(xù)妊娠，加強監(jiān)護。 1控制飲食，每日熱量36Kcal/Kg：碳水化合物4050%；蛋白質1220%；脂肪3035%。補充維生素、鈣、鐵、限制食

54、鹽。 2藥物治療：胰島素。4克糖一個單位胰島素。防止低血糖和酮癥酸中毒。尿糖控制在+或。 3加強胎兒監(jiān)護：生長情況、成熟度、胎兒胎盤功能、生物物理項測定。 435周住院，促胎肺成熟，地塞米松10mg2天。 5終止妊娠指征：嚴重妊高征；酮癥酸中毒；嚴重肝、腎損害；惡性、進展性、增生性視網膜病變；動脈硬化性心臟??；IUGR；嚴重感染；孕婦營養(yǎng)不良；胎兒畸形或羊水過多。 6分娩時間和分娩方式選擇： 分娩時間：根據胎兒大小、成熟度、胎盤功能和血糖控制及并發(fā)癥情況綜合判斷、主張3638周終止妊娠，眼底變化在34周。 分娩方式：巨大兒、胎盤功能不良、嚴重糖尿病、胎位異?；蚱渌a科指征剖宮產、術前3小時停用

55、胰島素。7終止妊娠本卷須知：及時糾正代謝紊亂，醋酮陽性，酸中毒，低血糖。mmol/L。防止產程延長16小時。持續(xù)硬麻，局麻時不宜加腎上腺素。產后24小時內胰島素減用原量一半。24小時用2/3胰島素原量。注意電解質紊亂，防治產后出血，加用抗菌素，延長拆線時間。8新生兒處理：一律按早產兒處理。注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、預防感染。第四節(jié) 羊水栓塞 一，定義： 在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞，休克和DIC等一系列嚴重病癥的綜合癥稱為羊水栓塞。是極嚴重的分娩并發(fā)癥。發(fā)生在足月分娩的死亡率達，也可發(fā)生在中期妊娠，流產，極少造成孕產婦死亡。 二，相關因素： 羊水進入母血循環(huán)的機制尚不清楚

56、，但與以下因素有關：宮縮過強或強直性收縮；子宮存在開放血管。如宮頸裂傷；死胎不下可使胎膜強度減弱而滲透性顯著增加；羊水渾濁刺激性強；宮縮時破膜等有一定關系。 三，病理改變：羊水含毳毛，角化上皮細胞及胎糞直接形成栓子，羊水本身為強凝物質，能促使血液凝固阻塞肺毛細血管。反射性迷走神經興奮引起肺血管及冠狀血管痙攣。肺動脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及重要器官如腦，肺嚴重缺氧?；颊哐杆偎劳?。 羊水內含有豐富的凝血活酶，進入母血后引起DIC,消耗大量的凝血因子血中纖維蛋白原減少；羊水中還含有纖溶激活酶。激活纖溶系統，使血液不凝，發(fā)生嚴重的產后出血。 四，臨床表現： 發(fā)病突然，病情兇險。產婦

57、破膜后突然發(fā)生煩躁不安。嗆咳。呼吸困難，紫紺，心率快而弱，肺部有濕啰音，迅速出現循環(huán)衰竭，休克及昏迷。不在短期內死亡者，出現出血不止，血不凝，皮膚粘膜，胃腸道或腎出血，繼之出現少尿，無尿及尿毒癥。臨床經過通常分為急性休克期，出血期和腎功能衰竭期個階段。 五，診斷根據臨床典型表現，即可初步診斷并立即進行搶救。X線攝片見肺部雙側彌滿性點狀片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大及輕度肺不張。心電圖提示右側房室擴大。痰液涂片可查到羊水內容物。確診自腔靜脈取血查出￥中的有形物質。并有DIC各項血液檢查陽性。尸檢證實在肺小動脈有羊水成分栓塞。 六，處理 一旦發(fā)生羊水栓塞，必須積極搶救。一 緩解呼吸困難：取半臥位，加壓給氧，必要時行氣管插管或氣管切開。預防肺水腫的發(fā)生。二 糾正肺動脈高壓：， 鹽酸罌粟堿mg溶于葡萄糖液ml緩慢靜注，解除平滑肌張力，擴張冠狀動脈及肺腦血管。， mg或“mg,每分鐘靜注一次，直至面部潮紅或呼吸困難好轉為止。三抗過敏地塞米松mg或氫化可的松mg靜注。四糾正心衰西地蘭.mg加于葡萄糖液ml靜注。必要時0.52小時可再靜注。mg達飽和量。速尿mg靜注