腹膜透析持續(xù)質(zhì)量

1、關(guān)于腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月質(zhì)量管理質(zhì)量管理（Quality Management）對(duì)確定和達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)所需的全部職能和活動(dòng)的管理包括質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和組織的形成，制定質(zhì)量管理體系和質(zhì)量策略，組織質(zhì)量控制的實(shí)施等第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月統(tǒng)計(jì)管理階段SQC (Statistical Quality Control)20世紀(jì)40-50年代 事后質(zhì)量檢驗(yàn)，工序和生產(chǎn)過程的隨時(shí)檢驗(yàn)質(zhì)量的預(yù)防性控制與事后檢驗(yàn)相結(jié)合第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月全面質(zhì)量管理TQC-CQI全面質(zhì)量控制：TQC-Total Quality Contro

2、l，全過程，全環(huán)節(jié)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：CQI-Continuous Quality Improvement，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)20世紀(jì)90年代以來倡導(dǎo)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）在全世界推行全面質(zhì)量管理第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月BUILDING A HOUSE OF QUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSON FOCUSHIGH EXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT &FEEDBACK SHARED VALUES AND GOALS TRUST MANAGEMENT BY FACT第五張，PPT共四

3、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月The Heart of CQI第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月PDSA行動(dòng)循環(huán)PLAN prepare the changeDO implement the changeSTUDY monitor and analyze impact of the changeACT revise and standardize the change第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Collaboration Skills and ToolsContinuous Quality Improvement Culture第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于202

4、2年6月腹膜透析置管手術(shù) 透前宣教擬行腹膜透析的患者 疾病過程動(dòng)態(tài)管理 腹膜透析患者 定期跟蹤隨訪與再培訓(xùn) 長期腹膜透析患者 腹膜透析的全過程管理第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月專業(yè)團(tuán)隊(duì)及設(shè)施培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)：腹透專職醫(yī)生及護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃：科學(xué)合理，整體與個(gè)體化培訓(xùn)相結(jié)合培訓(xùn)設(shè)施：場地、電視、模具、宣傳資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：設(shè)立關(guān)鍵靶目標(biāo)，定期監(jiān)控第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月透析前輔導(dǎo)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的替代治療模式介紹腹透知識(shí)，使患者消除疑慮，樂意接受簡述置管手術(shù)過程，參觀腹透治療室和培訓(xùn)室進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者依從性透前宣教第十一

5、張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透管置入術(shù)前指導(dǎo)對(duì)象：患者、家屬及陪護(hù)人員內(nèi)容：介紹術(shù)前生活起居要點(diǎn)術(shù)前1天進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢術(shù)前保持良好睡眠術(shù)前排空大小便介紹術(shù)中應(yīng)配合注意事項(xiàng)第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后早期指導(dǎo)傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口及隧道口有無疼痛、滲血、滲液等，并定期更換敷料透析管路：緊密連接，妥善固定透析情況：出入液速度，透出液顏色、性質(zhì)、出液量等活動(dòng)及飲食：根據(jù)腹部傷口情況適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透患者的長期動(dòng)態(tài)管理減少腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊(duì)率、提高復(fù)診率提高患者對(duì)

6、透析方案和藥物治療的依從性管理目標(biāo)第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方法措施建立患者基本情況的隨訪檔案透析中心評(píng)估和個(gè)體評(píng)估分析報(bào)告預(yù)后評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)措施醫(yī)生、專職護(hù)士、患者共同合作應(yīng)定期總結(jié)原因，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者隨訪記錄 基本資料 臨床表現(xiàn) 臨床事件 輔助檢查 轉(zhuǎn)歸資料 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥 住院情況 及時(shí)完善的檔案資料是提高持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)建立完善的資料管理第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析登記表基本資料姓名性別年齡身份證號(hào)住址腹透ID號(hào)聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2職業(yè)婚姻報(bào)銷方式文化程度原發(fā)疾病PD前血透

7、時(shí)間(月)患病時(shí)間腹透開始時(shí)間PD植管術(shù)切口位置左側(cè)腹部右側(cè)腹部其他 PD導(dǎo)管雙cuff直管雙cuff鵝頸管雙cuff卷曲管單cuff管其他合并癥：第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月隨訪資料隨訪時(shí)間 年 月 日 隨訪方式（電話，回院，家訪） 腹透方案 CAPD， IPD， APD，其他 1.5%葡萄糖腹透液_ L _次/日 夜間留腹（是， 否）2.5% 葡萄糖腹透液_ L _次/日4.25%葡萄糖腹透液_ L _次/日 生理鈣（是， 否）其他PD處方 體重目前體重 kg （干腹，留腹） 目標(biāo)體重 kg血壓 診室血壓 / mmHg 平時(shí)血壓 / mmHg 腹透相關(guān)并發(fā)癥口滲漏： 口

8、管周水腫 口皮下水腫 口外周生殖器水腫口胸腹漏 口血腹 口乳糜腹口疝氣： 口腹股溝疝 口股疝 口臍疝 口切口疝滌綸套外露出液疼痛， 入液疼痛， 彌漫性腹痛 腰背痛口流進(jìn)/出不暢：口蛋白/血塊堵管 口網(wǎng)膜堵管 口移位 口其他口出口感染 出口處評(píng)分 口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌 口陰性 口未做口隧道炎 口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌 口陰性 口未做口腹膜炎 口培養(yǎng)陽性：病原菌 口陰性口未做其它： 第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月更換短管是 否貧血及鐵狀態(tài)血紅蛋白 g/L， Hct %,鐵蛋白 ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 %骨鹽代謝血鈣 mmol/L，血磷 mmol/L，iPTH pg/mlA

9、KP U/L， CO2-CP mmol/L, Vit D3 pg/ml血生化指標(biāo)血鈉 mmol/L；血鉀 mmol/L；血氯 mmol/L血糖 mmol/L（空腹 餐后）， 糖化血紅蛋白 %甘油三酯 mmol/L，總膽固醇 mmol/L,低密度脂蛋白 mmol/L，高密度脂蛋白 mmol/LKt/V、CCr、殘腎功能評(píng)估一周總Kt/V腹透Kt/V 殘腎Kt/V一周總CCr 腹透CCr 殘腎CCr尿量 ml/24h 腹透超濾量： ml/24h 血尿素 mmol/L, 肌酐 mol/L, 尿酸 mol/L傳染病指標(biāo)HbsAg ，HbsAb ，HbeAg ，HbeAb ，HbcAb ，HBV-DNA

10、 ，HCV抗體 ，HCV-RNA ，梅毒抗體 ，HIV抗體 ，其他 第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月家庭詳實(shí)的記錄教會(huì)患者監(jiān)測記錄一些重要指標(biāo) 隨訪時(shí)應(yīng)將記錄本帶到醫(yī)院 干體重 血壓 超濾量 24小時(shí)尿量 飲水量，等第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理四個(gè)階段八個(gè)步驟計(jì)劃階段（plan）分析現(xiàn)狀、查出原因和影響因素、制定計(jì)劃實(shí)施階段(do)按計(jì)劃逐項(xiàng)實(shí)施檢查階段(check)將實(shí)施結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)對(duì)比處理階段(action)總結(jié)問題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月隨訪隨訪內(nèi)容患者的一般情況評(píng)估腹膜透析療效腹膜透析相關(guān)并發(fā)

11、癥和處理情況用藥和處方調(diào)整情況腹膜透析導(dǎo)管出口情況透析充分性殘余腎功能以及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查對(duì)腹膜透析醫(yī)療咨詢給予指導(dǎo)隨訪方式電話隨訪家訪門診隨訪住院隨訪第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜透析中心質(zhì)量評(píng)估腹膜炎發(fā)生率技術(shù)生存率患者生存率、死亡率生活質(zhì)量第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹膜炎評(píng)估1、腹膜炎發(fā)生率：感染率（計(jì)算所有的感染和任何微 生物導(dǎo)致的感染）：2、每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時(shí)間內(nèi)某種微生物 感染次數(shù) / 透析年3、每兩次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：透析月除以腹膜炎 發(fā)生次數(shù)，(多少透析月 /次) 4、一定時(shí)期無腹膜炎感染的患者百分比5、感染率的

12、中位數(shù)：由所有患者感染率的中位數(shù)得來第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月技術(shù)生存率分析單位時(shí)間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總數(shù)的百分比以轉(zhuǎn)為其它腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點(diǎn)事件第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響技術(shù)生存的主要原因腹膜炎仍是導(dǎo)致患者技術(shù)失敗的主要原因之一其它導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性等其他可能原因第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月通常采用生存分析退出時(shí)間：腹透患者退出腹膜透析治療的時(shí)間（time on therapy，TOT）：退出透析的患者平均透析月評(píng)價(jià)腹透中心質(zhì)量高低的指標(biāo)第二十七張，P

13、PT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月住院率：為每年的住院次數(shù)或時(shí)間?？梢蚺cESRD有關(guān)或無關(guān)因素入院死亡率：指患者以腹膜透析作為腎臟病替代治療存活的時(shí)間，以患者的死亡作為終點(diǎn)事件。生活質(zhì)量：可以用生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)，如SF-36量表或腎臟生活質(zhì)量量表等腹透病人治療是否有效的重要指標(biāo)第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月要點(diǎn)-人的因素最重要專職腹透護(hù)士應(yīng)該配備業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心和藹、對(duì)腹透工作滿懷熱情能勝任患者培訓(xùn)與指導(dǎo)、電話及家庭隨訪指導(dǎo)、門診接訪等及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)建議第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定期報(bào)告：定期的報(bào)表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率

14、等指標(biāo)報(bào)告及相關(guān)分析結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定期再培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)護(hù)人員的定期再培訓(xùn)：提高認(rèn)識(shí)及處理水平對(duì)患者的定期再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月培訓(xùn)形式：新進(jìn)展、新方法介紹問題解答發(fā)放理論考核表操作考核如考核發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)進(jìn)行再培訓(xùn)第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者再培訓(xùn)1、培訓(xùn)對(duì)象：根據(jù)患者的具體情況患者本人家屬保姆等相關(guān)人員2、培訓(xùn)周期：應(yīng)每3個(gè)月定期隨訪宣教一次對(duì)于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血或骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者，要加強(qiáng)隨訪

15、宣教在出現(xiàn)上述臨床事件后重點(diǎn)進(jìn)行宣教和培訓(xùn)第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.透析患者高血壓管理2.透析患者營養(yǎng)改善管理3.透析患者貧血改善管理4. 腹膜炎預(yù)防管理第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.計(jì)劃目標(biāo)：美國NKF2K/DOQ I指南推薦貧血治療的目標(biāo)值：血紅蛋白(Hb) 110120 g/L,紅細(xì)胞壓積(HCT) 33% 36%。2.實(shí)施步驟：腎科醫(yī)生掌握腎性貧血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定實(shí)施改善患者貧血的治療流程，向患者詳細(xì)說明腎性貧血的原因及危害、藥物的作用和正確的用藥方法。如促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等使用方法等。3. 檢驗(yàn)成效：H

16、b能否達(dá)到目標(biāo)值。規(guī)范治療和隨訪。4. 持續(xù)監(jiān)測：每月定期復(fù)查Hb、鐵代謝等。透析患者貧血改善管理第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月貧血原因評(píng)估透析器和透析管路失血的評(píng)估：及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量和透析血流速度，以減少透析器和透析管路的失血鐵狀況評(píng)估： 絕對(duì)鐵缺乏：鐵蛋白 100 ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 功能性鐵缺乏：鐵蛋白100 ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 。促紅細(xì)胞生成素劑量調(diào)整炎癥狀態(tài)、繼發(fā)性甲旁亢等第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正確使用正確服用鐵劑：餐前1h或餐后2h服用利于吸收餐中服用，食物會(huì)影響鐵吸收不要與鈣劑同時(shí)服用，可減少50%鐵吸收選擇緩釋劑以減少胃腸道不適口服鐵劑仍不能滿足鐵需求，可酌情靜脈補(bǔ)鐵促紅素：計(jì)算每周每公斤體重的注射劑量，K/ DOQI 提出腹膜透析患者應(yīng)為135U/ (kg w) 平均劑量第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程（CQI）病情反饋：向病人反饋、向主管護(hù)士反饋解釋說明：提高患者治療依從性修訂計(jì)劃：每月復(fù)查血色素水平,進(jìn)行一次質(zhì)量匯報(bào)。對(duì)貧血仍然控制差的患者，團(tuán)隊(duì)成員分析其可能的原因,進(jìn)一步修訂治療計(jì)劃。如：糾正鐵缺乏狀態(tài)，控制感染，尋找隱性出血部位，改