ADA重視醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)引領(lǐng)醫(yī)療新方向-中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南推介會課件

1、第1頁，共60頁。ADA重視醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT） 首次頒布了 “糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則”1971年 率先提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療重要性及工作流程1994年 由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局， 相關(guān)保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費(fèi)用2019年 糖尿病患者應(yīng)接受注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下的個(gè)性化營養(yǎng)治療，以達(dá)到理想的治療目標(biāo)2019年 首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，并制定出證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，此后每2年更新一次2019年American Diabetes Association. 第2頁，共60頁。指南的主要內(nèi)容MNT的循證基礎(chǔ)糖尿病的營養(yǎng)

2、素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時(shí)期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹第3頁，共60頁。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（ MNT）的目標(biāo)1糾正代謝紊亂 通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營養(yǎng)素缺乏。2減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細(xì)胞得到休息，不增加更多負(fù)擔(dān)，以恢復(fù)部分功能。3防治并發(fā)癥個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，可提供適當(dāng)、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。4提高生活質(zhì)量，改善整體健康水平。5對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應(yīng)滿足其在特定時(shí)期的營養(yǎng)需求。6對于無法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足超

3、過7天的高血糖患者（包含應(yīng)激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時(shí)通過合理的腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局。第4頁，共60頁。MNT實(shí)施的基礎(chǔ)American Diabetes Association. Diabetes Care 2019; 31( suppl 1):s61-s79. 護(hù)士腸外營養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)（小組）患者醫(yī)生營養(yǎng)（醫(yī)）師營養(yǎng)治療糖尿病教育腸內(nèi)營養(yǎng)治療膳食第5頁，共60頁。MNT實(shí)施的需各方共同努力第6頁，共60頁。MNT的循證基礎(chǔ)糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時(shí)期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹指南的主要內(nèi)容2第7頁，共60頁。1.能量：總量推薦 個(gè)體化的飲

4、食計(jì)劃應(yīng)做到食物選擇的優(yōu)化，符合中國居民膳食推薦攝入量中國營養(yǎng)學(xué)會。2019第8頁，共60頁。三大營養(yǎng)素的比例應(yīng)合理1.能量 脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質(zhì)：11%-15%中國2型糖尿病防治指南（2019）WHO推薦第9頁，共60頁。對于超重或肥胖的患者建議減輕體重，有利于控制血糖、改善胰島素抵抗極低能量飲食（800kcal/d）,雖效果顯著，但難以長期堅(jiān)持且易反彈，因此不建議給患者長期采用這種營養(yǎng)治療1.能量 第10頁，共60頁。蛋白質(zhì)的攝入情況不會對血糖造成過多的影響，攝入量占供能比的10%-15%即可

5、為了降低糖尿病腎病的危險(xiǎn)，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)攝入均應(yīng)當(dāng)?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg乳清蛋白具有降低超重患者餐后糖負(fù)荷的作用，可有效減少肥胖相關(guān)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)2.蛋白質(zhì)第11頁，共60頁。3.脂 肪脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=587735n=9248*趨勢檢驗(yàn)：*p 0.0001*P=0.0056脂肪供能比（%）與相關(guān)慢性病相對危險(xiǎn)0.000.501.001.502.00糖尿病高膽固醇*中國心血管病報(bào)告 2019第12頁，共60頁。膳食中脂肪攝入增加可顯著增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，其供能比應(yīng)控制在30%以下3.脂

6、肪注：糖尿病患者較非糖尿病患者消耗更多的脂肪較高與較低分值比較的相對風(fēng)險(xiǎn)：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004Diabetes Care 2019;26:3027.1 2 3 4動物脂肪消耗的分值（g/d）患者數(shù)新診斷糖尿病患者（n=204）無糖尿病對照（n=204）3040506070第13頁，共60頁。飽和脂肪酸和反式脂肪酸可升高LDL-C，應(yīng)限制攝入量，每日占總能量比不超過10%多不飽和脂肪酸有助于降低心血管并發(fā)癥，但長期益處尚無證據(jù)支持，攝入量不應(yīng)超過總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪，可改善血脂水平，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)10%-20%3.脂 肪第1

7、4頁，共60頁。4.碳水化合物膳食中碳水化合物的含量與糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)王隴德：中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2019綜合報(bào)告：6712%22%碳水化合物供能比在55%65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比在65%之間糖尿病患病率減少*注：該結(jié)果考慮與碳水化合物功能比例高者脂肪比例相應(yīng)低有關(guān)與碳水化合物供能比55%者相比第15頁，共60頁。4.碳水化合物血糖生成指數(shù)（GI）：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。GI =食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲

8、線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積100吳坤. 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.第16頁，共60頁。不同GI飲食對餐后血糖的影響4.碳水化合物5570低GI食物中GI食物高GI食物餐后血糖時(shí)間時(shí)間低GI飲食高GI飲食2019年中國居民膳食指南餐后血糖第17頁，共60頁。低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制4.碳水化合物Heilbronn等對45名超重的2型糖尿病患者進(jìn)行為期12周的飲食干預(yù)。結(jié)果表明,與高GI飲食相比，低GI飲食可改善空腹血糖和糖基血紅蛋白(HbA1c)水平。Wolever等對34名糖耐量異常(IGT)患者為期4個(gè)月的飲食干預(yù)結(jié)果與此相似。Miller等

9、對19882019年間14項(xiàng)糖尿病患者飲食控制試驗(yàn)的元分析結(jié)果顯示，與高GI 飲食相比，低GI 飲食使HbA1c(絕對值)降低了0.43%，糖基蛋白(相對值)平均減少了7.4 %。Heilbronn LK, et al. J Am Coll Nutr 2019; 21(2):1202-1271Wolever TM, Mehling C. Am J Clin Nutr; 2019 77(3): 6122-6211Miller JB , et al. Diabetes Care 2019; 26(8): 22612-22671第18頁，共60頁。研究表明，酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病等的發(fā)生顯著

10、相關(guān)，因此不鼓勵患者飲酒，若飲酒最好先咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師，每周不超過兩次，且應(yīng)把飲酒量計(jì)算入總能量范圍內(nèi)4.碳水化合物第19頁，共60頁。5.膳食纖維美國防癌協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：3040g歐洲共同體食品科學(xué)委員會推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。 食品法典委員會2019年第26屆會議第20頁，共60頁。膳食纖維有助于患者長期血糖控制，因此，鼓勵患者多攝入各種富含膳食纖維的食物，豆類、富含纖維的谷物、水果、蔬菜和全麥?zhǔn)澄锞鶠樯攀?/p>

11、纖維的良好來源目前還沒有證據(jù)支持糖尿病患者膳食纖維攝入量應(yīng)當(dāng)高于普通人群5.膳食纖維第21頁，共60頁。近年研究發(fā)現(xiàn)，各種無機(jī)鹽及微量元素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用6.無機(jī)鹽及微量元素 糖尿病體內(nèi)代謝障礙無機(jī)鹽及多種微量元素異常影響胰島的分泌功能和胰島素的敏感性醫(yī)學(xué)綜述 2019;13(3):214-6糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展第22頁，共60頁。對于本身無礦物質(zhì)缺乏的糖尿病患者，目前還沒有明確的證據(jù)表明補(bǔ)充礦物質(zhì)是有益的未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者，可能需要補(bǔ)充部分微量元素某些

12、具有促氧化作用的微量元素如銅、鐵攝入過多可能促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)展6.無機(jī)鹽及微量元素第23頁，共60頁。尚無明確的證據(jù)表明，本身無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會產(chǎn)生代謝的益處不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈ψC據(jù)證明這種措施的有效性，而且還需顧慮其長期安全性維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療7.維生素第24頁，共60頁。隨機(jī)對照研究表明，聯(lián)合補(bǔ)充維生素C和維生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能及血脂水平，降低血壓7.維生素P=0.035P=0.008P=0.017P=0.019P=0.005P=

13、0.018NSNSNSNSNSFarvid MS, et al. Diabetes Care. 2019; 28(10): 2458-64第25頁，共60頁。隨機(jī)對照研究表明，T2DM患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率7.維生素感染發(fā)生率（%）降低76%Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2019;138(5):365-71. 第26頁，共60頁。隨機(jī)對照研究顯示，糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補(bǔ)充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血漿中LDL-C的水平，并由此降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)8.植物化合物L(fēng)DL-C水平自基線的變化（mg/dl）P0.

14、001Miethnent A, et al. N Engl J Med. 2019 Nov 16;333(20):1308-12第27頁，共60頁。9.甜味劑研究表明，糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的，可能對降低體重有利-1.5-0.50.51.52.50體重的變化(kg)2610時(shí)間 (wk)84-2.5糖甜味劑*p=0.05 *p=0.0001Raben et al. Am J Clin Nutr 2019; 76: 721-9第28頁，共60頁。10、膳食結(jié)構(gòu)低碳水化合物或低脂肪限制能量的飲食在短期內(nèi)（1年 內(nèi)）可有效減輕體重，但低碳水化合物飲食應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血 脂、腎功能、蛋白

15、質(zhì)攝入情況(對于伴有腎病的個(gè)體)，必 要時(shí)調(diào)整降糖措施堅(jiān)持地中海膳食模式能夠獲得代謝益處，保護(hù)心臟功能地中海膳食模式：主要指環(huán)地中海地區(qū)的居民以富含單不飽和脂肪酸來源的脂肪、大量的新鮮水果、蔬菜、適量紅酒等為代表的膳食方式。第29頁，共60頁。薈萃分析顯示，地中海膳食可以降低慢性病的死亡風(fēng)險(xiǎn)10、膳食結(jié)構(gòu)0.1 0.2 0.5 1 2 50.94 (0.92 to 0.96)0.91 (0.87 to 0.95)0.91 (0.89 to 0.94)6項(xiàng)4項(xiàng)9項(xiàng)研究數(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）癌癥死亡心血管死亡全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)提高BMJ 2019;337:a1344-50第30頁，共60頁。M

16、NT的循證基礎(chǔ)糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時(shí)期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹指南的主要內(nèi)容第31頁，共60頁。糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病腎病透析前糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病合并肝功能損害糖尿病合并高血壓糖尿病神經(jīng)病變糖尿病合并脂代謝紊亂糖尿病合并高尿酸血癥糖尿病合并肥胖者應(yīng)激性高血糖糖尿病腎病透析后第32頁，共60頁。膳食指南推薦，從出現(xiàn)顯性蛋白尿起即需適量限制飲食蛋白質(zhì)，推薦蛋白入量為0.8g/kg/d，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主如瘦肉、魚肉、豆類和植物蛋白從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg/d， 并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.12g/kg/d實(shí)施低蛋白飲食

17、治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需適當(dāng)限制能量（可減少250-500 kcal/d），直至達(dá)到理想體重1.糖尿病腎病透析前第33頁，共60頁。采用低蛋白飲食配合-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進(jìn)程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況T2DM患者合并腎病時(shí)在控制血壓（使用ACEI/ARB）、血糖及采用低蛋白飲食（DPI0.6g/kg/d）的前提下疊加使用-酮酸制劑，可進(jìn)一步減少蛋白尿1.糖尿病腎病透析前第34頁，共60頁。低蛋白飲食：對糖尿病腎病患者CRF進(jìn)展的影響薈萃分析顯示，限制蛋白飲食顯著降低糖尿病腎病患者GFR或肌酐清除率下降的風(fēng)險(xiǎn)PEDRIN

18、I et al. Ann Intern Med 2019; 124: 627-632第35頁，共60頁。一項(xiàng)多中心研究顯示，在CKD第5期的患者中普遍（90%以上）存在維生素D25(OH)D3缺乏，而補(bǔ)充充足的鈣化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制2.糖尿病腎病透析后Blair D, et al. J Ren Nutr. 2019;18(4):375-82HbA1c水平（%）降低0.5%P0.0005第36頁，共60頁。腹透患者每日能量和蛋白質(zhì)的攝入量均較低，很難達(dá)到營養(yǎng)師的建議水平，可能由于是與降低導(dǎo)致進(jìn)食受限所致隨機(jī)對照研究表明，部分血透患者的肉堿代謝存在異常，在給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改

19、善其生活質(zhì)量2.糖尿病腎病透析后第37頁，共60頁。具有抗氧化損傷作用的微量營養(yǎng)素，如類胡蘿卜素、葉黃素、B族維生素、維生素C、維生素E、鋅、鎂、鉻、硒等對晶狀體氧化損傷具有保護(hù)作用，但缺乏以臨床結(jié)局為指標(biāo)的隨機(jī)對照研究證據(jù)動物研究顯示，適當(dāng)補(bǔ)充?；撬峥梢蕴岣咭暽窠?jīng)傳導(dǎo)及視覺機(jī)能3.糖尿病視網(wǎng)膜病變第38頁，共60頁。糖尿病患者合并高血壓的營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相同平衡飲食和適量運(yùn)動有助于血壓控制每日食鹽攝入量5g(鈉1700mg)，有助于血壓控制4.糖尿病合并高血壓第39頁，共60頁。營養(yǎng)攝入不足的糖尿病患者適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和無機(jī)鹽對預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變可能有益維生素B12的衍生物（甲

20、鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙5.糖尿病神經(jīng)病變第40頁，共60頁。隨機(jī)交叉試驗(yàn)顯示，常規(guī)給以合并脂代謝異常的患者膳食指導(dǎo)；應(yīng)用低GI指數(shù)膳食模式，有助于降低LDL-C水平6.糖尿病合并脂代謝紊亂LDL-C水平自基線的變化（mmol/l）P=0.003Anette E, et al. Diabetes Care 2019; 22:1018. 第41頁，共60頁。對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG血癥的患者，應(yīng)考慮使用降脂藥物6.糖尿病合并脂代謝紊亂第42頁，共60頁。超重、肥胖是2型糖尿病的高危人群，改變生活方式，可有效減少2型糖尿病的發(fā)病

21、風(fēng)險(xiǎn)體力活動和行為改變是減重計(jì)劃的必須組成部分，并且，在減重成功后的體重維持階段，具有重要作用無論體重是否減輕，中等強(qiáng)度以上的運(yùn)動有益于改善胰島素抵抗胃減容手術(shù)適用于BMI35kg/m2，尤其適用于采用其他減重措施無效的糖尿病患者。9.糖尿病合并肥胖者第43頁，共60頁。MNT的循證基礎(chǔ)糖尿病的營養(yǎng)素推薦糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的MNT特殊時(shí)期的MNTMNT的執(zhí)行與貫徹指南的主要內(nèi)容第44頁，共60頁。特殊狀態(tài)糖尿病兒童糖尿病妊娠期糖尿病老年糖尿病糖尿病前期糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持第45頁，共60頁。迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病的有效方法兒童糖尿病患者的營養(yǎng)攝入必須充分，以保證生長發(fā)育的需要1型

22、糖尿病必須使用胰島素替代治療，因此控制低血糖發(fā)生是營養(yǎng)管理的重點(diǎn)1.兒童糖尿病第46頁，共60頁。妊娠婦女在24-28周時(shí)應(yīng)進(jìn)行篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和治療妊娠糖尿病在孕前和妊娠早期補(bǔ)充含0.4-1.0mg葉酸的多種維生素補(bǔ)充劑，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)懷孕期間，建議能量攝入充足以保證適宜的體重增加。在此期間不建議減輕體重。不過，對于有GDM的超重或肥胖婦女，適當(dāng)減少能量和碳水化合物攝入以控制體重增長的速度可能較合適由于GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，因此，建議分娩后應(yīng)注意改變生活方式，以減輕體重和增加活動量為目標(biāo)2.妊娠期糖尿病第47頁，共60頁?；加刑悄虿〉姆逝掷夏耆?，增加體力活動和適度限制能量攝入是有益的每天補(bǔ)充復(fù)合無機(jī)鹽和維生素是有益的，特別是對那些食物量和營養(yǎng)素?cái)z入減少的老年糖尿病患更是如此老年糖尿病患者給予減肥飲食的同時(shí)，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)不足的發(fā)生3.老年糖尿病第48頁，共60頁。多個(gè)大樣本隨機(jī)對照研究均顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可安全有效的降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)4.糖尿病前期大慶研究降低30-50%DPS研究DPP研究降低58%降低58%第49頁，共60頁。糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%-10%并長期維持，這有利于降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)中推薦低脂、低飽和脂肪和反式脂肪酸、富含膳食纖