消化道癥狀學(xué)病因、表現(xiàn)和臨床診斷

1、消 化 道 癥 狀 學(xué)病因、表現(xiàn)和臨床診斷2022/8/132一 二 惡心嘔吐三 腹痛四 腹瀉五 嘔 血六 便 血2022/8/133黃疸（Jaundice）一定義： 黃疸既是癥狀又是體征，是由于 膽色素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸 二. 膽紅素的正常代謝 1膽紅素的形成 來源 衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白：8085 肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì) 旁路膽紅素（15-25% ) 骨髓中幼稚紅細(xì)胞的Hb (bypass bilirubin2022/8/1342）、膽紅素的形成 衰老RBC單核-巨噬

2、細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出Hb (含血紅素珠蛋白)去掉珠蛋白血紅素 -co,-fe 膽綠素+2H膽綠素還原酶 2膽紅素在血液中的運(yùn)輸： 膽紅素(非結(jié)合膽紅素( UCB) 血中白蛋白，部分與及球蛋白的結(jié)合肝竇 2022/8/135黃疸3膽紅素在肝臟的代謝 1)攝取：肝竇膽紅素肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體 2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素CB) 3)排泄：是一種主動(dòng)的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運(yùn)輸至毛細(xì)膽管微突細(xì)胞管膽管腸道 2022/8/136黃 疸4、膽紅素的腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的葡萄糖醛酸苷

3、酶作用分解為尿膽原 1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素 2)1020重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出2022/8/137膽紅素正常代謝示意圖2022/8/138三、膽紅素正常值： 總膽紅素（） 結(jié)合膽紅素（） 非結(jié)合膽紅素（） 四，病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 一按病因?qū)W分類 1、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸2022/8/139二、溶血性黃疸1、病因： 1先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 2后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血 2、發(fā)病機(jī)理: 1）紅細(xì)胞破壞

4、過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié) 合膽紅素升高 2肝功能的削弱：RBC破壞貧血 缺氧和紅細(xì)胞破壞 產(chǎn)物的毒性作用肝功能削弱 血中非結(jié)合膽紅素升 高 3、臨床表現(xiàn)：黃疸、 發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、 頭痛、 嘔吐、 Hb 尿、 急性腎衰、 脾大、貧血等2022/8/13102022/8/13115、實(shí)驗(yàn)室檢查1）總膽紅素升高 2）間接膽紅素升高 3）糞膽素增多（糞色加深） 4尿中尿膽原增多，而膽紅素一 5血紅蛋白尿 6）貧血 7）骨髓增生旺盛 2022/8/1312三、膽汁淤積性黃疸1、病因: 1肝內(nèi)膽汁淤積： 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病等。 肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、

5、藥物性膽汁淤積 、妊娠期黃疸等 2肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等2、發(fā)病機(jī)理：膽道梗阻壓力升高 膽管擴(kuò)張 小膽管毛細(xì)膽管破裂膽紅素反流入血黃疸 3、臨床表現(xiàn)：黃疸、 皮膚搔癢、 心動(dòng)過緩、 大便顏色變成陶土色2022/8/13132022/8/13145、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1）總膽紅素升高 2結(jié)合膽紅素升高 3）糞膽素減少或消失 4尿膽原減少或消失， 尿膽紅素升高 ，尿色深2022/8/1315四、肝細(xì)胞性黃疸1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）鉤端螺旋體病 5）肝硬化2022/8/13162、發(fā)病機(jī)制：1）肝細(xì)胞受損功能減退非結(jié)合膽紅素升高 2未受損肝細(xì)

6、胞使非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素部分進(jìn)入膽道部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血血中結(jié)合膽紅素 3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成膽汁排泄受阻反流入血血中結(jié)合膽紅素升高 3、臨床表現(xiàn)：乏力 、納差、 厭油 、黃疸、 出血傾向2022/8/13172022/8/1318肝細(xì)胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、 2、尿膽紅素陽性 3、尿中尿膽原（+）或（-） 4、肝功能異常 5、肝炎標(biāo)志物陽性。2022/8/1319實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)黃疸的鑒別診斷有重要意義。但是有時(shí)還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。 1、B超：肝內(nèi)外阻塞2、CT： 肝內(nèi)外阻

7、塞 3、X線 4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴(kuò)張，有無胰腺疾病 5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴(kuò)張及部位程度和范圍 6、MRI 7、肝穿刺活檢、 腹腔鏡2022/8/13202022/8/1321病例分析一 患者男，38歲。 患者2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放射，疼痛發(fā)作后約1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)40左右，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，無咖啡樣液體。1天后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，病人發(fā)病后未排便，有排氣，尿赤黃，神志清，精神差，體力下降，體重變化不明顯。 既往有右上腹疼痛發(fā)作史，疼痛呈鉆頂樣。2022/8/1322 體格

8、檢查:T39.0，P130次分，R24次分，BP 9060mmHg。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，鞏膜黃染，眼瞼無水腫。皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聽到干濕性啰音。心界不大，心律齊，心率130次分，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，觸痛陽性，肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。2022/8/1323輔助檢查： 血常規(guī)9L， 腹部X線透視右側(cè)膈肌明顯增高，無膈下游離氣體。 肝膽B(tài)超見肝臟增大，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管直徑20cm，膽總管末端可見2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別是25cm、20cm，后方

9、伴聲影。2022/8/13242022/8/13252022/8/1326分析思考： (1)本病的診斷及依據(jù)? (2)本病的病理變化? (3)Charcot五聯(lián)征是什么? (4)本病的治療?2022/8/1327(1)診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。 依據(jù)： 右上腹絞痛； 寒戰(zhàn)、高熱； 血壓降低； 鞏膜、皮膚黃染。2022/8/13282)病理變化： 梗阻后管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)壓力升高。當(dāng)梗阻后，滯留在膽管內(nèi)的致病細(xì)菌繁殖生長。膽管壁充血、水腫，增厚，粘膜形成潰瘍，管腔內(nèi)漸漸充滿膿性膽汁或膿液。當(dāng)膽管內(nèi)壓升至196kPa，管腔內(nèi)膿性膽汁和細(xì)菌即可逆行人肝竇，造成肝急性化膿性感染。(3)Chareot五

10、聯(lián)癥包括：腹痛；寒戰(zhàn)、高熱；黃疽；休克；神經(jīng)精神病狀。2022/8/13294)治療：治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。手術(shù)前短期積極準(zhǔn)備手術(shù)是以切開減壓并引流膽管，挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，但也要盡可能地仔細(xì)探查膽管，力爭(zhēng)解除梗阻因素。膽囊病變多系繼發(fā)者，一般不作急癥切除，可留待二期手術(shù)處理。膽囊造口術(shù)常難達(dá)到減壓膽管的目的，一般不宜采用。2022/8/1330惡心與嘔吐定義：惡心：上腹部不適和緊迫欲嘔的感覺，伴隨的迷走興奮表現(xiàn)嘔吐：胃強(qiáng)力收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外反射動(dòng)作相互關(guān)系2022/8/1331病因歸類：反射性嘔吐-咽部受刺激：如吸煙、劇咳

11、、鼻咽部炎癥消化系疾?。何甘改c、腸道、肝膽胰、腹膜腸系膜疾病其他系統(tǒng)疾?。好谀蛏?、心血管、眼部疾病、咽喉部疾病、急性傳染病2022/8/1332中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)感染、血管疾病、損傷、癲癇 藥物：抗生素、抗腫瘤藥、洋地黃等 化學(xué)毒物：乙醇、重金屬、有機(jī)磷等 全身性疾病：尿毒癥、酮癥酸中毒、甲亢危象、電解質(zhì)平衡紊亂、早孕等2022/8/1333前庭障礙性嘔吐迷路炎 梅尼埃病 暈動(dòng)病神經(jīng)官能性嘔吐胃神經(jīng)官能癥 癔癥2022/8/1334臨床表現(xiàn)時(shí)間和進(jìn)食的關(guān)系特點(diǎn)性質(zhì)2022/8/1335嘔吐的伴隨癥狀腹痛、腹瀉異味右上腹痛及發(fā)熱噴射性嘔吐伴頭痛眩暈及眼球震顫藥物使用妊娠2022/

12、8/1336臨床思維程序是否嘔吐 是否反射性嘔吐是否中樞性嘔吐是否前庭障礙性嘔吐是否神經(jīng)官能性嘔吐2022/8/1337問診要點(diǎn)誘發(fā)因素與進(jìn)食關(guān)系時(shí)間特點(diǎn)性狀2022/8/1338病例分析二患者男，28歲。 患者5小時(shí)前大量飲酒后感上腹部偏左不適，即而出現(xiàn)疼痛，呈刀割樣，放散左肩背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁，無咖啡樣液，共嘔吐3次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴(kuò)散至全腹，逐漸出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無手足麻木感，為明確診治急來我院就診。 患者自發(fā)病以來，有少量排氣、排便，腹脹加劇后排氣、排便停止，尿量偏少；神志清，精神差，體力下降，體重改變不明顯，食欲睡眠差。2022/8

13、/1339 體格檢查：T39.0，P90次min，BP12080mmHg，急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被動(dòng)體位。鞏膜無黃染。心肺檢查無異常。腹脹明顯，未見胃腸型，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，肝區(qū)無叩痛、肝上界右鎖骨中線第5肋間、腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱消失。2022/8/1340輔助檢查 血常規(guī) WBCl20X109/L， 尿淀粉酶64U。 腹部X線檢查見小腸及結(jié)腸均積氣，并可見數(shù)個(gè)小液氣平面。 腹部B超檢查肝膽未見異常。胰腺可見不均勻強(qiáng)回聲，邊緣輪廓欠規(guī)則，腹腔腸管積氣積液，腹水征陽性。2022/8/13412022/8/1342分析思考 (1)本病例如明確診斷還需

14、何項(xiàng)檢查? (2)本病例的病理類型、臨床如何判定? (3)本病需與哪些常見疾病鑒別? (4)本病的治療方法?2022/8/1343(1)診斷：急性出血性壞死性胰腺炎。因病情時(shí)間短，尿淀粉酶在發(fā)病1224小時(shí)后開始上升，為確定本病，需測(cè)定血清淀粉酶。血清淀粉酶值在發(fā)病后312小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，25天后恢復(fù)正常，血清淀粉酶值高于128溫氏單位(正常值864單位)或大于300索氏單位(正常值40180單位)，即提示為本病。腹腔穿刺：對(duì)有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液外觀常呈血性混濁，且可見脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義。2022/8/1344

15、(2)病理類型：水腫性胰腺炎；壞死性胰腺炎。水腫性胰腺炎表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血尿淀粉酶值增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率低。出血性壞死性胰腺炎除上述癥狀、體征繼續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周圍出現(xiàn)青紫瘀斑，胃腸出血、休克等?；?yàn)檢查，白細(xì)胞超過14X10 9/L，血紅蛋白和紅細(xì)胞比積降低，血糖111mmolL，血鈣20mmolL，PaO2 80kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒時(shí)，甚至出現(xiàn)ARDS、DIC、急性腎功能衰竭。但須注意有個(gè)別重癥出血胰腺炎早期臨床表現(xiàn)不典型。2022/8/13453)鑒別診斷：急性胰腺炎應(yīng)

16、與下列疾病鑒別。急性膽囊炎、膽石癥 膽絞痛，寒戰(zhàn)、高熱，Murphy征陽性，膽囊腫大；胃十二指腸急性穿孔 潰瘍病史，腹肌呈板狀硬，肝濁音區(qū)縮小或消失，膈下游離氣體；急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛，聽診有氣過水音或金屬音，腸腔有氣液面、閉袢影像等；急性腎絞痛 陣發(fā)性絞痛，腰部為重，向下腹、腹股溝和陰部放射，腹肌軟，血尿，尿頻，尿痛；急性胃腸炎 有飲食不潔史，陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，腹肌軟，無明顯觸痛，腸鳴音亢進(jìn)或正常；冠心病發(fā)作 胸悶，胸痛，向頸部和左上臂放射，腹部無體征，心電圖異常表現(xiàn)。2022/8/1346(4)治療非手術(shù)療法： 控制飲食和胃腸減壓； 體液補(bǔ)充； 抗生素； 防治休克； 解痙止痛

17、；手術(shù)療法： 清除壞死組織； 灌洗引流； 其他處理。本例應(yīng)采取手術(shù)治療。2022/8/1347病例分析三 患者男，60歲。 患者近半年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適及疼痛，疼痛為鈍痛呈持續(xù)性，向肩背部及腰部放散，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹瀉及便秘。曾來醫(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予抗胃炎藥物治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前出現(xiàn)鞏膜黃染，并逐漸加重，皮膚也出現(xiàn)黃染及瘙癢。同時(shí)出現(xiàn)尿色加深，大便顏色變淺并逐漸變?yōu)樘胀辽蕘磲t(yī)院就診?；颊甙l(fā)病以來無嘔血及黑便，神志清，體力下降，食欲睡眠差，體重下降（具體未測(cè)）。 既往無上腹疼痛和肝炎病史。2022/8/1348體格檢查

18、 T36.8，R22次/分，P60次分，BP12075mmHg。神志清楚，輕度貧血貌。鞏膜黃染，瞼結(jié)膜略蒼白。皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺檢查無異常。腹平坦，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝肋下，邊緣變鈍，輕度觸痛，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，右上腹可觸及腫大膽囊，無觸痛。脾未觸及，上腹未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸音正常。2022/8/1349輔助檢查 B超檢查肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽總管直徑，膽囊增大，膽囊12cmX9cm大小，胰管擴(kuò)張直徑，胰頭增大，可見直徑大小低回聲塊影。2022/8/13502022/8/1351分析思考 (1)本病例的診斷及鑒別診斷? (2)本病除B

19、超檢查外，尚有何種檢查有助診斷，其所見如何? 2022/8/1352(1)診斷：胰腺癌。 位置在胰頭部，因本病人發(fā)病后時(shí)間不長即出現(xiàn)黃疸，而黃疸是胰頭癌的常見首發(fā)癥狀。 2022/8/1353鑒別診斷： 上腹部疼痛為主的胰腺炎需與慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、膽囊結(jié)石、慢性肝炎、慢性胰腺炎鑒別。 黃疸為主的胰腺癌，需與病毒性肝炎、膽管結(jié)石、慢性胰腺炎相鑒別。2022/8/1354(2)除超聲外的輔助檢查：CT檢查呈現(xiàn)：胰腺增大，輪廓不規(guī)則，有缺損。病變區(qū)密度不均。同時(shí)可見膽、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大。X線鋇餐檢查胰頭癌顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，有壓跡，呈反“3”字征。ERCP可觀察十二指腸乳頭改變。造影可見

20、膽管狹窄和擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張、中斷。經(jīng)皮肝穿造影(PTC)可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，狹窄，充盈缺損，中斷，移位，管壁僵硬改變。2022/8/1355腹痛的臨床分類臨床分類 急性腹痛： 起病急、病情重、變化快 慢性腹痛： 起病慢、病程長、變化較慢急腹癥（acute abdomen)的定義2022/8/1356急性腹痛1 腹腔器官急性炎癥2 空腔臟器阻塞和擴(kuò)張3 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂4 腹膜炎癥5 腹腔大血管阻塞6 腹壁疾病7 胸腔疾病所致的腹部牽涉痛8 全身性疾病所致的腹痛2022/8/1357慢性腹痛1 腹腔臟器的慢性炎癥2 空腔臟器的張力變化3 胃、十二指腸潰瘍4 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻5 臟器包膜的牽張

21、6 中毒與代謝障礙7 腫瘤壓迫及浸潤8 胃腸神經(jīng)功能紊亂2022/8/1358疼痛的分類 及 特 點(diǎn)皮膚痛：傳導(dǎo)迅速、定位明確 “ 雙 重 痛 感”內(nèi)臟痛：慢而持久、定位不明確、 常伴自主神經(jīng)興奮軀體性疼痛：定位準(zhǔn)確、劇烈、體位變化加重牽 涉 痛： 內(nèi)臟痛定位于體表2022/8/1359牽涉痛概念可能的機(jī)理 重要性：一定的解剖相關(guān)性、也可導(dǎo)致誤診2022/8/1360常 見的腹 部 牽涉痛2022/8/1361腹 痛 的 臨 床 表 現(xiàn)部位誘因及發(fā)病經(jīng)過性質(zhì) 刀割樣痛、 燒灼樣痛、陣發(fā)性痛、持續(xù)性痛、隱痛或鈍痛、絞痛、脹痛、周期性、節(jié)律性 放射方向及部位 發(fā) 作 特 點(diǎn) 及 緩 解 方 式20

22、22/8/1362部位是第一要素右上腹痛:膽囊炎,膽石癥,肝膿腫,肝癌破裂中上腹痛:胃十二指腸炎癥潰瘍穿孔等 急性胰腺炎臍周痛:小腸疾病右下腹痛:急性闌尾炎左下腹痛:結(jié)腸乙狀結(jié)腸的炎癥腫瘤等下腹部: 膀胱炎盆腔炎癥 異位妊娠破裂部位廣泛彌漫不定: 原發(fā)性或繼發(fā)性彌漫性腹膜炎, 機(jī)械性腸梗阻 急性出血壞死性胰腺炎 腹型過敏性紫癜 鉛中毒 尿毒癥 2022/8/1363腹痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱寒戰(zhàn)伴黃疸伴惡心、泛酸、腹瀉等消化道癥狀伴休克內(nèi)臟破裂絞窄性腸梗阻 腸扭轉(zhuǎn) 胃腸穿孔 急性壞死性胰腺炎急性心肌梗死 重癥肺炎等腹內(nèi)外疾病伴 血 尿2022/8/1364典型主訴例舉突發(fā)中上腹刀割樣疼痛4小時(shí)-中上

23、腹持續(xù)劇痛伴嘔吐1天-陣發(fā)性右中上腹痛伴發(fā)熱2天-持續(xù)全腹劇痛伴嘔吐2天-轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)-胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎急性膽囊炎急性彌漫性腹膜炎急性闌尾炎2022/8/1365病例分析五：患者女，1歲。 患者于1天前無任何誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧。哭鬧時(shí)面色蒼白，出汗不止，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，混有膽汁，無咖啡樣液體。發(fā)病后曾來醫(yī)院就診，經(jīng)體檢及X線檢查，未明確診斷，給予腸道抗生素治療，局部熱敷等，病情無明顯好轉(zhuǎn)，哭鬧及嘔吐發(fā)作頻繁，同時(shí)有少量果醬樣便排出。嗜睡、腹脹、腹部拒按，因而再次來院就診。2022/8/1366體格檢查T375，P120次分。嗜睡，醒后即哭鬧不止，鞏膜無黃染，自動(dòng)體

24、位，查體不合作。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，雙肺聽診未聽到干濕噦音。心界叩診不大，心律齊，心率120次分，各瓣膜區(qū)未聽到病理性雜音。腹略脹，可見腸型及蠕動(dòng)波；全腹拒按，按壓時(shí)哭鬧不止，右下腹觸之有空虛感，臍右上方可觸及一臘腸形腫塊，輕度活動(dòng)，肝脾膽囊未觸及，全腹叩診鼓音，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；無震水音，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲及高調(diào)金屬音。肛門指檢未觸及腫物，指套染有果醬樣便。2022/8/1367輔助檢查腹部X線檢查可見小腸大量積氣，有多個(gè)液氣平面，呈階梯狀排列，結(jié)腸無積氣。2022/8/1368分析思考(1)本病例的診斷及主要臨床特點(diǎn)?(2)發(fā)病原因及主要分型?(3

25、)本病的治療方法及次序?(4)本病X線鋇劑灌腸的所見及意義?2022/8/13691)診斷：腸套疊。 主要臨床特點(diǎn)是腹痛、血便和腹部腫塊，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，面色蒼白，出汗，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部檢查時(shí)?？稍诟共坑|及臘腸形，表面平滑，稍可活動(dòng)，具有一定壓痛的腫塊，常位于臍右上方，而右下腹觸診有空虛感。 2022/8/13702022/8/1371(2)發(fā)病原因：腸套疊的發(fā)生常與腸管解剖特點(diǎn)(為盲腸活動(dòng)度過大)，病理因素(如腸息肉、腫瘤)以及腸功能失調(diào)，蠕動(dòng)異常有關(guān)。按照發(fā)生的部位可分為回盲部套疊(回腸套入結(jié)腸)，小腸套疊(小腸套入小腸)與結(jié)腸套疊(結(jié)腸套人結(jié)腸

26、)等型。2022/8/13723)治療方法及次序：早期可用空氣(或氧氣、鋇劑)灌腸復(fù)位。一般空氣壓力先用80kPa(60mmHg)，經(jīng)肛管灌入結(jié)腸內(nèi)，在X線透視下再次明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至107kPa(80mmHg)左右，直至套疊復(fù)位。如果套疊不能復(fù)位，或病期已超過48小時(shí)，或懷疑有腸壞死，或空氣灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法：手術(shù)復(fù)位；腸切除吻合術(shù)。2022/8/1373(4)鋇灌腸的所見及意義：可見鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀，甚至呈“彈簧狀”陰影。鋇灌腸檢查一方面有助于腸套疊診斷，另一方面還對(duì)腸套疊有復(fù)位作用，以達(dá)到治療目的。2022/8/1

27、374腹瀉腹瀉的定義：次數(shù)性狀 慢性腹瀉病理生理機(jī)制分泌性腹瀉：霍亂滲透性腹瀉 滲出性腹瀉吸收不良性腹瀉運(yùn)動(dòng)性腹瀉2022/8/1375急性腹瀉病因局部病因全身感染性疾病中毒性腹瀉變態(tài)反應(yīng)性內(nèi)分泌性藥物性2022/8/1376慢性腹瀉病因消化系疾?。何?腸道特異性和非特異性感染 腸道非感染性疾病 結(jié)腸和小腸腫瘤 胰腺疾病肝膽疾病全身疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙 藥物副反應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂風(fēng)濕病的消化系表現(xiàn)2022/8/1377臨床表現(xiàn)起病及病程 次數(shù)及糞便性狀水樣 粘液血便 膿血便 果漿樣便 粘液便與腹痛的關(guān)系有無 部位 緩解因素糞常規(guī)及微生物學(xué)檢查器械輔助檢查2022/8/1378腹瀉的伴隨癥狀發(fā)熱里

28、急后重消瘦皮疹及皮下出血關(guān)節(jié)疼痛腫脹腹塊2022/8/1379診斷思維程序是急性還是慢性？可能的病變位置何在？是何種機(jī)理的腹瀉？腹瀉的病因是什么？2022/8/1380病例分析六患者男，45歲?；颊邿o明顯誘因于5年余前出現(xiàn)排便后便鮮血，為間歇性。初時(shí)便血不伴有疼痛，便血可自行停止。便秘、糞便干硬。飲酸食及刺激性食物，常誘發(fā)出血。自行用痔瘡栓等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。近1年來，便時(shí)有痔塊脫出，便后可自行回復(fù)。隨時(shí)間延長而用手推回。在行走、咳嗽，增加腹壓時(shí)痔塊便能脫出，同時(shí)伴有墜脹感，疼痛，大便不盡感，肛門不斷有粘液流出，致肛周皮膚瘙癢。3天前肛周出現(xiàn)劇烈疼痛，不能忍受故來醫(yī)院就診。2022/8/1

29、381體格檢查 體溫365，一般狀態(tài)較好，鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常，腹平坦，全腹無壓痛，肝脾膽囊未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無異常。肛門檢查(胸膝位)：肛周皮膚可見濕疹，左外側(cè)可見一突出的暗紫色的圓形腫塊，表面皮膚水腫，質(zhì)硬，壓痛明顯。病人蹲位排便狀，可見痔塊脫出，呈暗紫色，可見出血點(diǎn)。肛鏡檢查：可見齒狀線上下環(huán)形靜脈曲張形成團(tuán)塊。2022/8/1382(1)診斷：環(huán)痔，血栓性外痔。分類：內(nèi)痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以上，常見于左側(cè)、右前及右后。外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以下。混合痔，由于直腸上、下靜脈叢互相吻合，因而痔塊位于齒狀線上下。2022/8

30、/1383(2)鑒別診斷：直腸癌 不少直腸癌誤診為痔。誤診主要原因是僅憑癥狀及大便化驗(yàn)而診斷，而未行直腸指診及肛鏡檢查。直腸息肉、低位帶蒂直腸息肉可脫出肛門外，有時(shí)誤診為痔脫出。直腸脫垂易誤診為環(huán)痔。(3)肛門指檢的意義：肛門直腸指檢簡(jiǎn)便、易行，不需要任何設(shè)備，比較準(zhǔn)確可靠，是診斷直腸癌最重要的方法。2022/8/1384肛瘺、痔、直腸息肉和直腸癌直腸肛門指檢所見:肛瘺指檢時(shí)可觸到硬結(jié)及較硬的索狀瘺管；痔一般指檢時(shí)不能觸到痔塊；直腸息肉指檢時(shí)可觸到息肉為圓形、實(shí)質(zhì)性，有蒂，可活動(dòng)；直腸癌指檢為高低不平的腫塊，表面有潰瘍，腸腔常狹窄。2022/8/1385(4)痔的治療: 無癥狀靜止期的痔只需注

31、意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥，不需治療。當(dāng)痔經(jīng)非手術(shù)治療失敗，痔出血、血栓形成、痔脫出引起癥狀或嵌頓等，應(yīng)采取手術(shù)治療。2022/8/1386消化道出血 消化道出血定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃樯舷莱鲅拖孪莱鲅?。 2022/8/13871、上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。 2022/8/1388嘔血一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。 二、病因 1、食管疾病：食道靜脈曲