腦梗塞的進(jìn)展及相關(guān)問(wèn)題

1、腦梗塞的進(jìn)展及相關(guān)問(wèn)題短暫性腦缺血發(fā)作TIA的新定義：腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)1 h，并且無(wú)腦梗死的證據(jù)。TIA 是一種重要的卒中決定因素，據(jù)報(bào)道其90 d卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10.5%，TIA 后最初1 周內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)最高。表1： 新舊TIA概念的比較基于時(shí)間的傳統(tǒng)概念 基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時(shí)間界限 基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過(guò)性缺血性癥狀是良性的 提示一過(guò)性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害 診斷基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理 鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無(wú)腦損害及其原因 導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤 促進(jìn)快速急性腦缺血的治療 不準(zhǔn)確提示有無(wú)缺血性腦損害

2、更準(zhǔn)確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖 與心絞痛和心肌梗死的概念一致短暫性腦缺血發(fā)作TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。TIA的主要發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型。心源性栓塞型。還應(yīng)包括原位微小血栓形成型。血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型TIA的臨床鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率 密集 稀疏持續(xù)時(shí)間 短暫 較長(zhǎng)臨床特點(diǎn) 刻板 多變ABCD6點(diǎn)評(píng)分法1分2分年齡Age60歲血壓Blood PresureSBP14

3、0mmHg或DBP90mmHg臨床表現(xiàn)Clinical Feature不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙 單側(cè)肢體無(wú)力持續(xù)時(shí)間Duration 10-59 min 60 min TIA中風(fēng)的危險(xiǎn)性的預(yù)估 總分TIA后7天中風(fēng)的危險(xiǎn)性 220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。腦梗死的血壓處理 溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。腦梗死的血壓處理 首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降

4、過(guò)低。 早期腦梗死：收縮壓在180220mmHg或舒張壓在110120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀(guān)察；如220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。急性缺血性卒中的血壓管理當(dāng)收縮壓180-230或舒張壓105-120mmHg時(shí),拉貝洛爾1020 mg，IV，12 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用,最大劑量300mg.或拉貝洛爾10 mg IV，12 min，接著以2-8mg/h滴注.急性缺血性卒中的血壓管理當(dāng)收縮壓高于230或舒張壓105-120mmHg時(shí),拉貝洛爾10 mg，IV，12 min，每10 -20min可重復(fù)或加倍

5、使用；最大劑量300mg,或拉貝洛爾10 mg IV，12 min，接著以2-8mg/h滴注. 急性缺血性卒中的血壓管理當(dāng)收縮壓高于230或舒張壓121-1140mmHg時(shí),拉貝洛爾10 mg，IV，12 min，每10 -20min可重復(fù)或加倍使用；最大劑量300mg,或拉貝洛爾10 mg IV，12 min，接著以2-8mg/h滴注. 或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5-10 min增加2.5 mg/h直至最大劑量15 mg/h ;如果血壓沒(méi)有控制住,考慮使用硝普鈉.血糖變化的處理 血糖超過(guò)，立即給予胰島素治療，控制在以下。開(kāi)始使用胰島素時(shí)，應(yīng)12h監(jiān)測(cè)血糖一次。 血糖太低時(shí)，口服或注射1

6、0%20%葡萄糖。 建議：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在以下；如低血糖，及時(shí)糾正。 腦卒中后抑郁與焦慮的處理加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。心臟損害的處理積極治療腦血管病。減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。如避免補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，尤其是甘露醇。藥物治療：針對(duì)性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等。水電解質(zhì)紊亂的處理預(yù)防：監(jiān)測(cè)水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在512mmHg，肺動(dòng)脈楔壓保持在1014mmHg。低鉀血癥：血鉀，口服氯化鉀68g/d，低于或有肌無(wú)力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥：限制水?dāng)z入

7、，成人每日液體限5001000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴5%葡萄糖溶液。但糾正不過(guò)快，以免引起腦水腫。深靜脈血栓與肺栓塞的處理預(yù)防：早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢輸液。如已發(fā)生時(shí)，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療或行溶栓治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療繼發(fā)癲癇的處理 偶發(fā)者，觀(guān)察，不急于用抗癲藥。頻繁發(fā)作者，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行處理。卒中后3個(gè)月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行。 治 療（一）急性期的治療、一般處理：加強(qiáng)護(hù)理、支持。、調(diào)控血壓，保證腦灌注壓。、控制腦水腫、腦保護(hù)、血液稀釋療法

8、： 擴(kuò)容稀釋、等容稀釋使Hct達(dá)30%-32%、抗凝劑：肝素及華法令、低分子肝素 注意適應(yīng)癥,禁忌癥,并發(fā)癥及其處理。 Dabigatran(達(dá)比加群）凝血酶的直接抑制劑可做為華法令的替代劑用于非瓣膜性房顫患者卒中的全身性栓塞的預(yù)防。 Rivaroxaban(利代沙斑片）口服的Xa因子直接抑制劑，在腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的預(yù)防中很可能成為華法令的替代劑。、抗血小板凝聚劑：小劑量阿司匹林(75-150mg)，潘生丁，氯吡格雷（75mg) 、溶栓劑：時(shí)間窗小時(shí)（ECASS3）。 rTPA組織型纖維蛋白酶原激活物 鏈激酶、阿替普酶、蛇毒劑等。tPA9、外科手術(shù)治療： 嚴(yán)重腦水腫:腦室引流或壞死腦區(qū)切除 顱外動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)10、血管擴(kuò)張劑8、病因治療：鉤體、SLE、真紅等相應(yīng)的治療；心源性栓