重癥感染以及感染性休克

1、關(guān)于重癥感染及感染性休克第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念嚴(yán)重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克（septic shock）嚴(yán)重全身性感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念嚴(yán)重感染及感染性休克是反映病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)，是感染或非

2、感染因素導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)。第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 1.體溫38或36 2.心率90次/分 3.呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或 4109/L或未成熟白細(xì)胞10% 患者符合其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上第五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂凝血功能紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位基因多態(tài)性第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變 有效血流量不足不僅取決于心輸出量,且取決于灌注壓力 (1) 心輸出量過(guò)低, 血流量不足, 不能滿足組

3、織代謝的需要。 (2) 灌注壓過(guò)低, 導(dǎo)致分布到代謝活躍的組織中的血流不夠，仍然不能滿足組織代謝的需要。第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變心輸出量受到心臟前、后負(fù)荷與心肌收縮力等因素的影響, 通常被描述為心臟的“泵功能”灌注壓力除受到心輸出量的影響外, 也受到血管張力的影響。保證組織灌注的基礎(chǔ)是心輸出量與外周血管張力之間的平衡。第八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變感染性休克可以認(rèn)為是嚴(yán)重全身性感染的一種特殊類型，以伴有組織灌注不足為主要特征，屬于分布性休克，主要發(fā)生機(jī)制是血流分布異常。第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變

4、體循環(huán)阻力下降病理性的動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張是感染性休克的主要血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。阻力血管擴(kuò)張導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降, 灌注壓力不足以維持組織的血液供應(yīng)。炎癥介質(zhì)的直接和間接作用是導(dǎo)致血管擴(kuò)張的主要原因。第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變心輸出量正?；蛟龈?心輸出量增高是感染性休克的主要表現(xiàn)形式，但不等于心臟功能不受到損害。1984 年, Parker等人提出在感染性休克時(shí)左心功能受到明顯抑制。感染性休克時(shí)右心功能的改變引起了越來(lái)越多的注意。第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變肺循環(huán)阻力增加感染性休克時(shí)常伴有一定程度的肺動(dòng)脈壓力增高，嚴(yán)重影響了循環(huán)功能。肺血液

5、灌注的改變, 通氣/ 血流比例失調(diào), 氧合能力下降。從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送的繼續(xù)提高。第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)改變組織血流灌注減少組織缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中毒等第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)Severe sepsis =sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the followingthought to be due to the infection)Sepsis-induced hypotensionLactate greate

6、r than the upper limits of normal laboratory resultsUrine output 0.5 mL/kg hr for 2 hrs, despite adequate fluid resuscitationALI with PaO2/FIO2 250 in the absence of pneumonia as infection sourceALI with PaO2/FIO2 200 in the presence of pneumonia as infection sourceCreatinine 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)

7、Bilirubin 2 mg/dL (34.2 mol/L)Platelet count 100,000Coagulopathy (INR 1.5) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)Sepsis-induce

8、d hypotension： SBP90mmHg，MAP 70mmHg，或成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD。Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1) 臨床上有

9、明確的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收縮壓90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降的幅度40mmHg至少1 小時(shí)或血壓依賴輸液或藥物維持;(4) 有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿( 30ml/ h)超過(guò)1 小時(shí)或有急性神志障礙。第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一般表現(xiàn)平均動(dòng)脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變?nèi)秉c(diǎn)：不夠敏感，不能較好反映組織氧合 第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)CVP812mmHg、PAWP1215mmHg為治療目標(biāo)單一測(cè)量值意義不大，應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察第十八張，P

10、PT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn)SSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 minDellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 8

11、58-873第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn) 每10分鐘測(cè)定CVP CVP2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP25mmHg 暫停快速補(bǔ)液，10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg 停止快速補(bǔ)液 每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 37mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，10分鐘后再次評(píng)估 PAWP 7mmHg 停止快速補(bǔ)液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124

12、132第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） SvO2下降，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。正常范圍為6080%，低于70%提示病死率明顯增加。 ScvO2比SvO2值高515%，但更具可操作性，所代表趨勢(shì)相同。 兩個(gè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)。第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血乳酸 嚴(yán)重感染時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加

13、。 血乳酸4mmol/L，病死率高達(dá)80%。 感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率10%，病死率降低。 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率。第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織氧代謝 消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者pHi7.30持續(xù)24小時(shí)，病死率高達(dá)85%。 舌下PCO2與pHi有很好的相關(guān)性，是了解局部組織灌注水平的新指標(biāo)。第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量

14、RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究) 第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月集束化治療 集束化治療（sepsis bundle）：對(duì)于重癥感染及感染性休克患者，除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要聯(lián)合其他有效的治療，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐。第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月集束化治療Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe se

15、psis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32:858873第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重感染的治療早期復(fù)蘇 一旦確定存在組織低灌注，應(yīng)立即早期復(fù)蘇，而不是在轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行。目標(biāo)：保證足夠的組織灌注。6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)。 第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)（1C） 中心靜脈壓（CVP）812mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kghr 中心靜脈混合靜脈血氧飽和度和（ ScvO2 ）70%或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）65%Dellinger RP, Levy

16、MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期復(fù)蘇 如果在早期復(fù)蘇6小時(shí)中，CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但是對(duì)應(yīng)的ScvO2和SvO2值沒(méi)有達(dá)標(biāo)，可以輸入濃紅使HCT30%，或使用多巴酚丁胺，最大劑量為20ug/minkg(2C)Dellinger RP, Levy MM,

17、Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病原學(xué)診斷在使用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（1C）血培養(yǎng)：經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng) 經(jīng)48小時(shí)血管內(nèi)置管處血培養(yǎng)其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等 盡可能及時(shí)快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以早期確 定潛在感染灶。 （1C）Dellinger RP, L

18、evy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療在確認(rèn)感染性休克（1B）或嚴(yán)重感染還沒(méi)出現(xiàn)感染性休克（1D）1小時(shí)之內(nèi)盡早使用靜脈抗生素。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種廣譜抗生素，并要有足夠的藥物濃度以滲透到可能導(dǎo)致重癥感染的病灶中。（1B）D

19、ellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)最佳療效，并防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費(fèi)用。（1C）對(duì)懷疑或已知為假單胞菌屬引起的重癥感染，采用聯(lián)合治療方案。（2D）對(duì)中性粒細(xì)胞減少

20、的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療方案。（2D）第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療對(duì)重癥感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，聯(lián)合治療不超過(guò)35天，一旦找到敏感病原應(yīng)選擇敏感的單一治療。（2D）抗生素療程一般為710天，但對(duì)于治療反應(yīng)慢，感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（1D）如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應(yīng)迅速停止抗生素治療。（1D）第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病原學(xué)治療特殊解剖部位的感染要盡快做出病因診斷或者排除診斷（1C），并盡可能在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)完成。（1D）對(duì)病原學(xué)進(jìn)行治療時(shí)，采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施。 （1D）

21、第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療復(fù)蘇液體選擇 晶體液：生理鹽水、平衡液 膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體 5%葡萄糖無(wú)擴(kuò)容作用 第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療 常用晶體比較 種類 生理鹽水乳酸林格注射液鈉(mmol/L)154139氯(mmol/L)154109鉀(mmol/L)-4乳酸(mmol/L)-28PH5.76.7滲透壓(mmol/L)308273第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療理想情況下,輸注的晶體液約有25%存留在血管內(nèi)，其余75%分布于血管外間隙。臨床上輸注1 L 晶體液后,血管內(nèi)容量可增加10020

22、0 ml。在最初的24 h 內(nèi),感染性休克的復(fù)蘇治療常常需要大量的晶體液(610 L) 。感染性休克時(shí)應(yīng)用高張溶液的經(jīng)驗(yàn)很少。第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了正常人血漿膠體滲透壓的75 %80 %。輸注1 L的5 %白蛋白溶液，血管內(nèi)容量增加5001000 ml。第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療羥乙基淀粉是一種人工合成的膠體溶液。為6 %的生理鹽水溶液。膠體滲透壓約為300 mmol/ L。輸注1 L 羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000 ml ，至24 h 后仍可維持40 %的最大擴(kuò)容效果。第四十一張

23、，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體復(fù)蘇效果優(yōu)于其他種類液體。（1B）有研究表明晶體液和膠體液復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。要達(dá)到同樣治療目標(biāo)，晶體液用量是膠體液的45倍。晶體液價(jià)錢(qián)更便宜。第四十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體治療液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：CVP至少到8mmHg，機(jī)械通氣患者達(dá)12mmHg。(1C)采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善。(1D)對(duì)懷疑有容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始的30分鐘，至少用1000ml晶體液或300500ml膠體液。CVP或PAWP增加而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低輸液速度。(1D)第四十三張，PPT

24、共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管加壓類藥物平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持65mmHg。(1C)去甲腎上腺素或多巴胺為糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選。(1C)如效果不明顯，可將腎上腺素作為首選。(2B)不推薦將低劑量的多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。(1A)所有需要血管升壓藥物的患者在條件允許情況下盡可能建立動(dòng)脈通路。(1D)第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌收縮性治療出現(xiàn)心臟充盈壓升高心輸出量降低時(shí)，提示心肌功能障礙，應(yīng)加用多巴酚丁胺。(1C)已予液體復(fù)蘇及應(yīng)用了血管加壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應(yīng)使用多巴酚丁胺。(1C)第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)激素感染性休克

25、如果經(jīng)積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓藥物后，血壓仍然難以達(dá)理想水平，才建議使用糖皮質(zhì)激素。(1C)對(duì)于無(wú)休克的重癥感染患者，不應(yīng)用皮質(zhì)激素。(1D)如患者可以使用皮質(zhì)醇，則不推薦使用地塞米松。(2B)，每日類固醇用量300mg。(1A)第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重組活化蛋白C重癥感染誘導(dǎo)的器官功能不全伴高死亡風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，如無(wú)禁忌癥要接受重組活化蛋白C。(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C )低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者不接受重組活化蛋白C治療。(1A)第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液制品當(dāng)血紅蛋白低于70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7090g/L。(1B)在無(wú)出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如凝血試驗(yàn)正常，不建議用新鮮冰凍血漿。(2D)當(dāng)血小板5109/L，無(wú)論是否出血都推薦輸注血小板。當(dāng)血小板530109/L，并有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸血小板。外科手術(shù)或侵入性操作需要高血小板計(jì)數(shù)50109/L 。(2D)第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重感染的支持治療對(duì)ALI/ARDS患者采取小潮氣量(1B)限制吸氣平臺(tái)壓(1C)的