腦梗死塞溶栓病人的護(hù)理查房

1、神經(jīng)內(nèi)二科 2020年5月急性腦梗死溶栓患者的護(hù)理查房目錄 腦梗死的概述及分類 腦梗死的病因、臨床表現(xiàn)、治療 腦梗死患者的護(hù)理查房 護(hù)理診斷及護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià) 出院宣教010302040506 問題討論01腦梗死的概述腦梗死的概述 又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致，在腦血管病中最常見，占60%90%。概述：腦梗死的分類腦栓塞腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈。顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 =TIA此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，癥狀

2、體征完全恢復(fù)，不留后遺癥。2：完全性 起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進(jìn)展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：偏癱，偏身感覺障礙，失語、偏盲等。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死的治療調(diào)整血壓 調(diào)脂防止腦水腫抗血小板聚集治療 改善側(cè)枝循環(huán) 早期溶栓（在時(shí)間窗內(nèi)）CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有阿替普酶、尿激酶:尿激酶是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部

3、溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。03急性腦梗死病人的護(hù)理查房病情介紹主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者王丕東，男69歲。漢族.于2020年5月2日輪椅推入病室。入院前3小時(shí)行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，右上肢抬起不能，右下肢行走拖曳，行走時(shí)需家人攙扶，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、惡心、嘔吐、吞咽困難等癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀仍無緩解，家屬自行來我科就診，我科以“急性腦血管病”收住。急查頭顱，提示:左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁

4、多發(fā)腔隙性腦梗死。初步診斷：急性腦血管病 腦梗死過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。既往史：既往體健。2年前因外傷大拇指切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病，冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，無輸血史。 病情介紹家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。 病情介紹個(gè)人史：出生于甘肅省（原籍甘肅?。?，無外地久居史，無疫區(qū)疫水接觸史，無放射線及毒物接觸史，預(yù)防接種按時(shí)，否認(rèn)飲酒史。病情介紹輔助檢查：CT所見：左側(cè)額葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。：1、左側(cè)大腦半球多發(fā)急性期腦梗死；2、腦內(nèi)多發(fā)缺血灶； 3、右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段狹窄。CTA: 1、左側(cè)大腦中動(dòng)脈段未閉塞，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段狹窄；

5、2、左側(cè)大腦頸總動(dòng)脈竇管壁多發(fā)混合型斑塊； 3、雙頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕度狹窄； 4、左側(cè)額葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。DSA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈中度狹窄，血管纖細(xì)。 病情介紹脂蛋白a：481.5mg/l 正常值：0-300mg/l同型半胱氨酸：55.3umol/l 正常值：4-15.4 umol/l血常規(guī)及血凝正常。診斷： 1、急性腦梗死后 2、靜脈溶栓術(shù)后 3、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（右側(cè) 重度） 4、頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后 5、大腦中動(dòng)脈狹窄（左側(cè)） 6、高同型半胱氨酸血癥 病情介紹-護(hù)理評(píng)估單1、日常生活活動(dòng)能力（）評(píng)分：60分2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

6、估及護(hù)理評(píng)估單評(píng)分：18分3、患者墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及執(zhí)行單：3級(jí)4、患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單：5分。 病情演變5月2日患者于2020年5月2日11：10分入住我科。入院測(cè)T36.5、P73次/分、R20次/min、BP11082mmHg、血糖5.5mmol/L、體重68kg、身高175cm?；颊呱裰厩澹癫?，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏，呼吸均勻，脈搏節(jié)律齊，雙側(cè)上下肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力約3級(jí)。無吞咽困難、飲水嗆咳、無惡心嘔吐。全身皮膚完好。11:12急查頭顱CT，提示：左側(cè)額葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。立即開啟卒中綠色通道。妥善安置患者于

7、溶栓病床，給患者重癥監(jiān)護(hù)、吸氧。11:17 遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血凝、腎功、電解質(zhì)、心肌酶普。11:37遵醫(yī)囑給予尿激酶70萬單位靜脈溶栓治療，口服阿托伐他汀鈣片40mg。12:07溶栓完畢，前2小時(shí)每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次,共8次。后6小時(shí)每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓一次，共12次。密切觀察病情變化。整個(gè)過程持續(xù)約40分鐘，再次評(píng)估患者右側(cè)肢體肌力達(dá)4+級(jí)。病情演變 病情演變5月3日11:04測(cè)T36.4，P81次/min，R20次/min,BP122/76mmHg,右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，可自行下床活動(dòng)。飲食及睡眠均可。遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護(hù)，給予二級(jí)護(hù)理。5月4日行MRI檢查后，提示：1、左側(cè)大腦半球多發(fā)急性期腦

8、梗死；2、腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。3、右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段狹窄。肌力同前。 病情演變5月5日行CT頭頸部動(dòng)脈聯(lián)合成像示： 1、左側(cè)大腦中動(dòng)脈段未閉塞，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段狹窄；2、左側(cè)大腦頸總動(dòng)脈竇管壁多發(fā)混合型斑塊；3、雙頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；4、左側(cè)額葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。測(cè)T36.5，P82次/min，R20次/min,BP124/72mmHg。評(píng)估右側(cè)肢體肌力5-級(jí)患者仍有頭暈癥狀。 病情演變5月12日行腦動(dòng)脈造影術(shù)，提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。左側(cè)大腦中動(dòng)脈中度狹窄。血管纖細(xì)。測(cè)T36.6，P80次/min，R20次/min,BP130/80

9、mmHg，評(píng)估肌力5-級(jí)。5月15日行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，于20:10安返病室，測(cè)T36.4，P68次/min，R20次/min,BP135/75mmHg，遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧。密切監(jiān)測(cè)血壓水平，維持在140/90mmHg以內(nèi)，防止支架術(shù)后再灌注損傷。術(shù)后患者恢復(fù)良好，頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體肌力達(dá)5級(jí)。 病情演變5月16日15:48測(cè)T36.7，P61次/min，R18次/min,BP104/73mmHg，評(píng)估右側(cè)肢體肌力5級(jí)。病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，給予二級(jí)護(hù)理。5月19日患者生命體征平穩(wěn)，精神尚可，病情好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，頭暈癥狀消失。遵醫(yī)囑給患者進(jìn)行出院指導(dǎo)

10、，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。 診療經(jīng)過.入院后完善相關(guān)檢查，診斷明確后，給予尤瑞克林改善側(cè)枝循環(huán)，銀杏達(dá)莫注射液、天麻素注射液每日一次靜滴，改善循環(huán)。給予阿司匹林腸溶片，100mg/日，阿托伐他汀鈣片，20mg/日口服抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊。04護(hù)理診斷及護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià) 護(hù)理診斷及措施一、護(hù)理診斷（一）現(xiàn)存護(hù)理問題1、軀體功能移動(dòng)障礙-與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)2、自理能力缺陷-與肢體無力，無法自己行走有關(guān)3、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后、住院費(fèi)用有關(guān)4、疾病知識(shí)缺乏-缺乏腦梗死疾病相關(guān)知識(shí)5、舒適的改變-與頭暈有關(guān)（二）潛在護(hù)理問題1、再灌注不足，再次梗死-與疾病發(fā)展有關(guān)2、有出血的危險(xiǎn)-與使

11、用尿激酶有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)-與跌倒、墜床有關(guān)4、便秘-與長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià)O11.軀體功能移動(dòng)障礙：（與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) ） 1、指導(dǎo)患者對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉2、指導(dǎo)患者由健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)家屬給患者患肢進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。3、給患者及家屬講解肢體活動(dòng)的重要性。病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià) O11.軀體移動(dòng)功能障礙：（與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) ）4、遵醫(yī)囑給患者患肢中頻脈沖電治療每日一次。預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。5、臥床

12、期間協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。6、協(xié)助患者勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積型肺炎。 病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷 P2護(hù)理措施 I2效果評(píng)價(jià) O2 2.生活自理能力缺陷：（與肢體無力、無法自己行走有關(guān) ）1、加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者行自我護(hù)理，做力所能及的事情。必要時(shí)協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食。2、指導(dǎo)其穿寬松、柔軟衣物，保持皮膚清潔。3、將呼叫器及生活用品放置在患者伸手可及的地方。移除地面障礙物。病人生活可以自理護(hù)理診斷 P3護(hù)理措施 I3效果評(píng)價(jià) O33.焦慮：（與擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)）1、給患者及家屬做好入院宣教，告知其入院須知、病房壞境，介紹主治醫(yī)生、

13、責(zé)任護(hù)士及同病房病友，使其盡快適應(yīng)病房壞境。2、加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情。病人能消除緊張焦慮等不良情緒，積極配合治療。護(hù)理診斷 P3護(hù)理措施 I3效果評(píng)價(jià) O33.焦慮：（與擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)）克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，保持大便通暢。3、給患者及家屬講解成功案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、患者屬于醫(yī)保病人，可以報(bào)銷，不用擔(dān)心費(fèi)用問題。病人能消除緊張焦慮等不良情緒，積極配合治療。護(hù)理診斷 P4護(hù)理措施 4效果評(píng)價(jià) O44.疾病知識(shí)缺乏：（缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)

14、飲食，溶栓藥物治療的相關(guān)知識(shí)）1、向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水。病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷 P4護(hù)理措施 I4效果評(píng)價(jià) O4.疾病知識(shí)缺乏：(缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí))2、腦動(dòng)脈造影術(shù)前給予患者手術(shù)部位進(jìn)行備皮，術(shù)前鍛煉床上解大小便，術(shù)后告知患者患肢制動(dòng)24小時(shí)。3、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的術(shù)前及術(shù)后注意飲食宜清淡，術(shù)后患者服用抗凝藥物時(shí)需注意有無出血。病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷 P4護(hù)理措施 I4效果評(píng)價(jià)

15、O44.疾病知識(shí)缺乏：（缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)）4、給患者及家屬講解溶栓藥物的作用及副作用，告知患者溶栓后注意觀察有無出血，如鼻腔、牙齦及皮膚粘膜出血，有無黑便。病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷 P5護(hù)理措施 I5效果評(píng)價(jià) O55.舒適的改變-（與頭暈有關(guān)）1、囑患者臥床休息，轉(zhuǎn)頭時(shí)動(dòng)作不易過快，起床時(shí)應(yīng)緩慢坐起，坐穩(wěn)后再下床活動(dòng)。2、拉起床擋，預(yù)防跌倒、墜床。3、外出時(shí)必須由家屬陪同患者，避免頭暈發(fā)作時(shí)跌倒。4、遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物進(jìn)行治療。 患者頭暈癥狀消失。護(hù)理診斷 P6護(hù)理措施 I6效果評(píng)價(jià) O66.再灌注不足、再次梗死：（疾病發(fā)展有關(guān)

16、）1、給患者重癥監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察患者神志，瞳孔及生命體征變化。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日一次，阿托伐他汀鈣20mg口服，每日一次。2、詢問患者自覺癥狀； 無出現(xiàn)再次梗死。護(hù)理診斷 P6護(hù)理措施 I6效果評(píng)價(jià) O66.再灌注不足、再次梗死：（疾病發(fā)展有關(guān)）3、觀察患者神經(jīng)功能癥狀，評(píng)估肢體肌力是否加重。4、抬高床頭1530，減輕大腦水腫。 無再次梗死。護(hù)理診斷 P7護(hù)理措施 I7效果評(píng)價(jià) O77.有出血的危險(xiǎn)：（與使用尿激酶有關(guān)）1、觀察患者神志變化，如有意識(shí)加重，需急查CT。2、用軟毛牙刷，刷牙時(shí)觀察有無牙齦出血。3.觀察大便顏色，皮膚粘膜有無出血。 無出血護(hù)理診斷 P8

17、護(hù)理措施 I8效果評(píng)價(jià) O88.有受傷的危險(xiǎn)：（與肢體無力、突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)）1、拉起床擋，預(yù)防患者跌倒、墜床。2、將患者的用物放在伸手可及處。方便患者取用。3、保持病室地面干燥，移除障礙物。洗澡時(shí)間不宜太長，外出活動(dòng)注意安全。 病人住院期間無受傷護(hù)理診斷 P8護(hù)理措施 I8效果評(píng)價(jià) O88.有受傷的危險(xiǎn)：（與肢體無力、突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)）4、有頭暈眼花癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個(gè)十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。 病人住院期間無受傷護(hù)理診斷 P9護(hù)理措施 I9效果評(píng)價(jià) O99.便秘：（與長期臥床有關(guān)）1、給患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，囑患者每日飲水在1500ml，進(jìn)食粗纖維易消化食物。2、環(huán)形按摩腹部，每日2次，早鹽晚蜜，潤腸通便。3、 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露或者緩瀉劑。 無便秘發(fā)生05出院宣教1、注意休息，保持愉快的心情，避免焦慮等不良情緒，避免勞累，飲食應(yīng)低鹽低脂，多進(jìn)食蔬菜、水果，多飲水，保持大便通暢。2、遵醫(yī)囑服藥(1)抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片，1片/日，硫酸氫氯吡格雷片1片/日（服用9月）(2)穩(wěn)定斑塊： 阿托伐他汀鈣，1片/日（肌肉疼痛時(shí)及時(shí)停藥就診）(3)改善循環(huán)：丁苯酞軟膠囊 2粒/3次/日3、每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，維持在正常范圍4、如有牙齦出血