ICU中的緊急氣管插管：快速序列與分級鎮(zhèn)靜

1、第PAGE 頁碼10頁/總NUMPAGES 總頁數(shù)10頁Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.氣管插管是一個在手術(shù)室（OR）中常見的操作，其為手術(shù)過程提供氣道保護和麻醉藥物的安全輸送。手術(shù)室中，由有經(jīng)驗的麻醉師對良好生理儲備良好的，經(jīng)過禁食及氣道預(yù)處理的患者進行的擇期氣管插管具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。與之相對應(yīng)的是，緊急氣管插管是指在ICU、急診科或醫(yī)院病房中對危重癥患者進行的氣管插管。同在手術(shù)室相比，需要進行氣管插管的患者往往因呼吸循環(huán)衰竭的存在、有限的生理儲備和潛在的困難氣道和條件而變得困難重

2、重。另外，臨床醫(yī)師對這種高風險、低頻率事件的反應(yīng)水平亦存在差異。一些列的研究報道了緊急氣管插管具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率。Schwartz等進行的一項前瞻性研究對危重患者緊急氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生率進行了評估。結(jié)果顯示，在連續(xù)的297次插管中，誤入食管的發(fā)生率為8%，誤吸的發(fā)生率為4%，3%的患者在緊急插管過程中或插管完成后30分鐘內(nèi)死亡。25%的患者需要進行1次以上的插管嘗試，困難氣道的比例為8%。作者們的研究結(jié)果顯示這些同緊急插管過程中出現(xiàn)低血壓和隨后的心臟驟停之間顯著相關(guān)。類似的，Jaber等進行的一個多中心前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，28%的緊急氣管插管過程中發(fā)生了包括嚴重缺氧（26%），血流動

3、力學崩潰（25%0和心跳驟停（2%）在內(nèi)的至少一個嚴重并發(fā)癥。Griesdale等對ICU中緊急氣管插管過程中操作者的技術(shù)水平與嚴重病發(fā)生的發(fā)生率之間的相關(guān)性進行了分析。這項研究中，所有并發(fā)癥的發(fā)生率為39%。其中包括，困難氣道（6.6%）、嚴重缺氧（19.1%）、誤入食道（7.4%），誤吸（5.9%）和嚴重的低血壓（9.6%）。這三個研究中，緊急氣管插管的操作者主要是麻醉師。急診和重癥醫(yī)師手術(shù)室外的氣管插管經(jīng)驗要遠少于麻醉師，但他們又往往是緊急氣管插管的操作者。這些研究證明，因血流動力學不穩(wěn)定、氣體交換障礙、并存的疾病以及喉鏡下視野不佳等情況的存在，重癥患者的氣管插管是一個高風險的過程。因此

4、，通過多學科團隊將緊急氣管插管進行標準化是合理的選擇。Jaber等進行的一個前瞻性多中心對照研究結(jié)果顯示，應(yīng)用插管程序?qū)ξＶ匕Y患者進行緊急氣管插管可顯著降低與插管相關(guān)的威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生率?；诰毩暬A(chǔ)上的多次模擬、將可視喉鏡作為插管的首選設(shè)備也有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。Lakticova等在一個內(nèi)科ICU中進行的前瞻性觀察研究對比了應(yīng)用直接喉鏡與可視喉鏡氣管插管在并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。這個研究的結(jié)果顯示應(yīng)用可視喉鏡可降低誤入食道的發(fā)生率（0.4%應(yīng)用可視喉鏡vs19%應(yīng)用直接喉鏡），困難插管（7%應(yīng)用可視喉鏡vs22%應(yīng)用直接喉鏡）。在一個對比ICU中應(yīng)用可視喉鏡與直接喉鏡進行氣管插管的

5、系統(tǒng)評價和Meta分析中，De Jong等發(fā)現(xiàn)，同直接喉鏡對比，可視喉鏡的應(yīng)用增加了插管的首次成功率并降低了困難插管和誤入食道的風險。應(yīng)選擇風險和不良反應(yīng)最小的藥物來便于緊急氣管插管。目前醫(yī)師可選擇應(yīng)用快速序列插管技術(shù)（RSI）或者分級鎮(zhèn)靜插管（GSI）（單純應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑而不應(yīng)用肌松劑）。我們對支持前述兩種方法的證據(jù)按照利弊進行了回顧分析。快速序列插管技術(shù)（RSI）RSI是一種需要在誘導(dǎo)后立即應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）進行肌松的技術(shù)。此技術(shù)起源于OR，旨在降低飽胃患者的誤吸風險。盡管大量的報道已經(jīng)報告在手術(shù)室外的RSI成功率可高達98%，因大部分研究結(jié)果來源于經(jīng)過良好訓練的操作者在仔細選擇的

6、患者中進行的操作數(shù)據(jù)，這些結(jié)果仍需被認真審視,RSI策略兵分來源于緊急氣管插管，而且，RSI是由與手術(shù)室外插管具有很大差異的，可控的OR背景下的插管方法改進而來的。盡管如此，RSI已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于ED和重癥監(jiān)護病房。RSI的目的在于通過提供更好的插管條件增加首次插管的成功率及降低插管時間。這種多個步驟的技術(shù)遵循一個規(guī)律的方法。準備階段包括通過對患者的氣道危險分層來制定一個氣道管理計劃，選擇一種藥物方案，以及確保所有必須的設(shè)備可用。而后患者將經(jīng)歷一段使用無創(chuàng)通氣（NIV）的高流量氧的預(yù)充氧階段。這將增加患者呼吸暫停至氧飽和度明顯下降的持續(xù)階段。插管期間的在口咽部和氣道的操作會刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)。這

7、導(dǎo)致例如咳嗽和嘔吐反射等氣道保護機制被激活，這種激活可引起心動過速、高血壓和顱內(nèi)壓的升高。RSI續(xù)貫插管應(yīng)包含為減輕氣道反應(yīng)而應(yīng)用藥物，但這些在緊急情況下是不切實際的。RSI的重點在于NMBA應(yīng)用下的快速誘導(dǎo)肌松。因NMBA沒有鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜效應(yīng)，其應(yīng)用必須在例如本二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮或依托咪酯等誘導(dǎo)藥物之后。而后使用去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，例如琥珀酰膽堿或非去極化NMBA例如，羅庫溴銨。琥珀酰膽堿在運動神經(jīng)肌肉終板處模擬乙酰膽堿對受體的作用。這導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的持續(xù)去極化狀態(tài)。非去極化NMBA通過與乙酰膽堿競爭性結(jié)合運動神經(jīng)肌肉終板處的突出后受體抑制所有的肌肉功能。氣管插管應(yīng)在誘導(dǎo)和肌松完全的

8、情況下立即進行。為避免胃脹氣的發(fā)生，應(yīng)避免使用氣囊-面罩通氣以防止胃脹氣的發(fā)生，可壓迫環(huán)狀軟骨以避免誤吸。一個系統(tǒng)評價評估了RSI期間應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫及其合適的時機。盡管RSI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥背景下，但仍缺乏支持做出這種選擇的高質(zhì)量證據(jù)。仍然無法從文獻中明確一系列的研究中的成功是來源于整個步驟的結(jié)果還是與之相關(guān)的具體的藥物或插管技術(shù)的應(yīng)用的結(jié)果。危重患者因可阻止對預(yù)充氧的充分肺泡容積的下降和分流的存在因肺泡容積丟失和高分流的存在，危重患者往往存在氧輸送受限，這導(dǎo)致患者在對預(yù)充氧的反應(yīng)和對氧供終端的儲備耐受能力不足。低氧性呼吸衰竭患者發(fā)生窒息后，其其氧飽和度下降至85%的時間為22秒，而健康

9、成年人則為522秒。RSI的成功應(yīng)用是基于進行的第一次插管嘗試即可成功的假設(shè)。這個假設(shè)在重癥患者中因其有限的生理儲備和對困難氣道進行識別的挑戰(zhàn)而變得難以確定。一旦最初的插管嘗試失敗，RSI的安全性更多的依賴于利用一個氣囊-面罩通氣系統(tǒng)再次給患者提供充分的氧供。被肌松、顏面部解剖畸形或嚴重心肺疾?。ǚ窝?、ARDS、肺水腫或氣道疾?。┑幕颊唠y以在插管嘗試失敗后再次獲得充足的氧供。RSI的一個可能的失敗原因是患者可能出現(xiàn)無法插管/無法通過面罩通氣的情況。RSI在OR中表現(xiàn)良好。其一般在ICU中也表現(xiàn)良好，而一旦出現(xiàn)問題，結(jié)果將是災(zāi)難性的。琥珀酰因起效快速和作用時間短暫的特點而成為RSI中NMBA的選

10、擇。然而琥珀酰膽堿可能與包括危及生命的高鉀血癥、心動過緩、惡性高熱和咬肌痙攣的發(fā)生相關(guān)。羅庫溴銨因其相對短效、無上述琥珀酰膽堿的副作用，故可作為琥珀酰膽堿的替代選擇。然而，其作用時間也長至如果插管嘗試失敗，可能需要進行長時間的面罩通氣，這一點在嚴重的低氧性呼吸衰竭患者中可能難以實現(xiàn)。一個系統(tǒng)評價對羅庫溴銨與琥珀酰膽堿在RSI中的應(yīng)用進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨在創(chuàng)造可接受的插管條件方面效果略差,且其較長的作用時間可導(dǎo)致持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)。在重癥患者中，同琥珀酰膽堿的應(yīng)用相關(guān)的高鉀血癥是一個值得關(guān)注的問題。 正常情況下，琥珀酰膽堿的應(yīng)用可導(dǎo)致0-0.5mEq/L的血清鉀升高。但是，患者可因

11、對琥珀酰膽堿的導(dǎo)致的血鉀突然升高產(chǎn)生病理性反應(yīng)而出現(xiàn)危及生命的心律失常或心臟驟停。琥珀酰膽堿的緩慢代謝導(dǎo)致的持續(xù)去極化可導(dǎo)致運動終板膜上的煙堿受體的上調(diào)。因制動或癱瘓導(dǎo)致體位固定，或那些因肌營養(yǎng)不良、神經(jīng)疾病或中樞損傷的患者也存在有煙堿受體的上調(diào)并具有因琥珀酰膽堿的應(yīng)用所導(dǎo)致的高鉀血癥的風險。腎衰竭、腫瘤溶解綜合癥和橫紋肌溶解也與琥珀酰膽堿誘導(dǎo)的高鉀血癥相關(guān)。基于緊急氣管插管急診的性質(zhì)，臨床團隊并不總是有機會充分識別琥珀酰膽堿導(dǎo)致的高鉀血癥的危險因素。雖然高鉀血癥是RSI的罕見并發(fā)癥，但其可致命。惡性高熱是一個罕見但威脅生命的疾病，其可發(fā)生于異常的骨骼肌RyR受體暴露于琥珀酰膽堿的患者中。琥珀

12、酰膽堿的應(yīng)用帶來的骨骼肌細胞內(nèi)鈣蓄積可導(dǎo)致嚴重的高代謝危機。盡管惡性高熱是一個罕見的并發(fā)癥，即使應(yīng)用單曲林進行治療，其死亡率仍為1%-17%，故對于臨床醫(yī)師而言，對患者進行篩查仍十分重要。分級鎮(zhèn)靜插管技術(shù)（GSI）非肌松狀態(tài)下的插管是一個在危重癥患者中進行急診插管，并避免與應(yīng)用NMBA相關(guān)的并發(fā)癥的替代策略。GSI方案，臨床團隊聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜/阿片類藥物對患者進行足夠的鎮(zhèn)靜以允許進行氣管插管，而允許患者自主呼吸的存在。除標準的預(yù)充氧程序（例如，高流量、高吸入氧濃度系統(tǒng)或NIV）外，患者在整個插管過程中經(jīng)鼻接受高流量氧氣的吸入。因自主呼吸的持續(xù)存在，患者在整個過程中可吸入氧氣并得到動脈氧飽和度的維

13、持。GSI技術(shù)的一個貶義是在應(yīng)用支氣管鏡進行氣管插管時通過經(jīng)鼻NIV面罩來輸送氧氣。這個方法尤其適合存在高風險氣道或無法仰臥的患者。GSI的重點在于整個過程中氧合的維持，而非氣管插管的實際進行。其避免了琥珀酰膽堿應(yīng)用所帶來的風險并降低了在RSI過程中發(fā)生CI/CB的可能性。許多藥物適用于GSI。氯胺酮，芬太尼，咪達唑侖，異丙酚及其同類藥物均可有效的應(yīng)用于GSI。這些藥物均與低血壓相關(guān)。因重癥患者的原發(fā)疾病引起的血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)易受此并發(fā)癥的影響，故這也是重癥患者緊急氣管插管過程中需要特別關(guān)注的方面。在重癥患者中應(yīng)用丙泊酚因作為血管擴張和可能的負性肌力作用結(jié)果的藥物誘導(dǎo)的低血壓而變得更加復(fù)雜

14、。然而，研究表明，通過液體bolus注射進行的擴容和血管活性藥物的應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)或避免丙泊酚導(dǎo)致的低血壓。Koenig等進行了一項旨在評估丙泊酚作為緊急氣管插管GSI過程中的誘導(dǎo)藥物的安全性的研究。這個研究對在內(nèi)科ICU中進行的472次緊急氣管插管進行了觀察。409例患者僅應(yīng)用丙泊酚中作為唯一一種誘導(dǎo)藥物。所有的緊急氣管插管均按照一個標準的檢查單驅(qū)動，由一個人力資源聯(lián)系和團隊領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)基于場景的模擬訓練的團隊進行。團隊領(lǐng)導(dǎo)推注丙泊酚并至其起效。用于初次推注的丙泊酚劑量范圍為0.5至1.0mg / kg，根據(jù)需要追加額外劑量。為了抵消丙泊酚的降壓作用，團隊領(lǐng)導(dǎo)者接受了包括預(yù)先應(yīng)用，換句話說，在丙泊酚應(yīng)用

15、之前，在內(nèi)的血管活性藥物的積極應(yīng)用的訓練。接受丙泊酚誘導(dǎo)的緊急氣管插管的并發(fā)癥如下：氧飽和度下降30例（7），低血壓19例（4），困難插管44例（10），誤吸6例（1），口咽損傷4例（1）。沒有死亡的發(fā)生。首次嘗試即獲得成功303例（71），第二次嘗試80例（19）。比較使用丙泊酚作為唯一誘導(dǎo)劑的并發(fā)癥發(fā)生率同麻醉和急診醫(yī)學文獻中的有關(guān)研究相比，丙泊酚作為唯一誘導(dǎo)藥物的并發(fā)癥發(fā)生率更優(yōu)。RSI的支持者認為GSI提供次優(yōu)的插管條件具有完好的氣道反射，并且所需的鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致呼吸暫停。RSI的支持者認為，因完好的氣道反射的存在，GSI提供的并非是最佳的插管環(huán)境，并且其鎮(zhèn)靜的要求會導(dǎo)致呼吸暫停。NMBA的應(yīng)用在患者胃內(nèi)存在液體狀況下也可以降低嘔吐的風險。在一個包含了80個病例的，插管前應(yīng)用左上腹超聲檢查的緊急氣管插管的觀察性研究中，Koenig等報道16%的患者在嘗試插管前經(jīng)超聲識別出胃內(nèi)有消化液的存在并進行了引流。此