顱腦損傷后顱內高壓規(guī)范化和個體化治療

1、關于顱腦損傷后顱內高壓的規(guī)范化與個體化治療第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內壓監(jiān)測指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007)A. I級證據 尚無充足資料支持ICP監(jiān)測的治療標準B. II級證據 所有重型TBI病人（復蘇后GCS 38分） ，同時CT異常（頭部CT發(fā)現(xiàn)血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓之一者）均應行ICP監(jiān)測C. III級證據 重型TBI病人，CT掃描正常，入院時存在下列特征兩種或兩種以上者具有ICP監(jiān)測指征：年齡 40歲單側或雙側運動姿勢異常

2、 收縮壓 90 mm Hg.第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重型TBI病人ICP監(jiān)測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型TBI是否行ICP監(jiān)測及院內死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奧地利共32個醫(yī)學中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)為重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP監(jiān)測?！白顗摹焙汀白詈谩钡牟±苌俳邮躀CP監(jiān)測。年輕、女性和單純TBI病人大多接受ICP監(jiān)測。與大的醫(yī)學中心相比，中等規(guī)模的醫(yī)學中心ICP監(jiān)測更為常用。91%最可能接受ICP監(jiān)測的病人中，20%進行ICP監(jiān)護的病人院內死亡率最低(31%)與大的醫(yī)

3、學中心相比，中等規(guī)模和小規(guī)模的醫(yī)學中心院內死亡率較低，兩者相近 ICP監(jiān)測可能對改善預后有利，但需進一步評價。Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發(fā)或急性硬膜下血腫）腦挫裂傷（廣泛性腦挫裂傷）腦腫脹（半球性或彌漫性腦腫脹）腦水腫（嚴重腦水腫）腦梗塞（大面積腦梗塞）顱內積液或積氣腦積水第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素高碳酸血癥低氧血癥（PaO270mmHg階梯治療1:腦室引流甘露醇輕度過度

4、通氣(PaCO2 30-35mmHg)階梯治療2:大劑量巴比妥療法、過度通氣(PaCO2 70 mm Hg（CBF組）與 50 mm Hg（降ICP組）比較，急性肺損傷（ARDS）的發(fā)生率可增加5倍提示高CPP（70 mm Hg）治療目標將以出現(xiàn)嚴重肺部并發(fā)癥為代價此時并發(fā)癥帶來的后果將超過由提高CPP所產生的治療作用目前升高CPP的方法 降低ICP升高血壓：液體復蘇；血管加壓素第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腦灌注壓多高合適？The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeo

5、ns. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Cerebral perfusion pressure thresholds. （ Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition ）J Neurotrauma 2007;24:S5964The Brain Trauma Foundation建議重型TBI后CPP治療目標在50-70mmHg范圍內應避免試圖積極地維持CPP70mmHg或70mmHg有引起ARDS的風險！CPP應據情個

6、體化確定！輔助監(jiān)測腦血流、腦氧與腦代謝有助于CPP的確定！第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。 Acta-Neurochir-Suppl. 2008; 101: 131-6 2000年指南中，TBI治療建議之一為CPP 70 mmHg.2003 指南，該建議改為 60 mmHg.近年文獻對這一推薦意見有不同觀點！該研究回顧性總結了2002年1月-2003年3月收治的GCS8分的重型TBI (STBI) 305 例根據是否使用ICP監(jiān)測、ICP水平、年齡和GCS水平分組，以觀察CPP與預后之間的關系50歲以下、GCS較高、ICP監(jiān)測且I

7、CP 20 mmHg的病人死亡率較低，預后較好 (GOS) (p 0.05 or 0.001). GCS 3-5 亞組的病人,若維持CPP 70 mmHg死亡率顯著降低、預后較好 (p 0.05)。因此對于所有的STBI，最佳的CPP維持在 60 mmHg不合適。提出 GCS較低的病人應維持CPP在較高的水平。第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦氧監(jiān)測治療閾值Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd EditionA. I級證據 尚無充足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準B. II級證據 尚無充

8、足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準C. III級證據 通過頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監(jiān)測估量腦氧合狀態(tài) 治療閾值為頸靜脈氧飽和度50%或腦組織氧張力 15 mm Hg第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強圍手術期監(jiān)測神志、瞳孔持續(xù)動態(tài)生命體征監(jiān)護（床旁監(jiān)護儀）顱內壓監(jiān)測 ICP20mmHg，脫水治療 ICP35mmHg，排除顱內血腫、腦積水等定期復查頭顱CT 傷或術后1、3、7天常規(guī)復查 早期發(fā)現(xiàn)與處理遲發(fā)顱內血腫、腦積水、 腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質）滲透壓的基礎上，應用脫水

9、利尿劑療效監(jiān)測副反應監(jiān)測第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇降顱壓最有效？使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療重型TBI病人ICP升高比較23.4%HTS與mannitol急性期治療TBI后高ICP的有效性和安全性 回顧重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例資料，包括：人口學與生理學資料、ICP、CPP、脫水治療后ICP的降低、血清鈉、滲透壓，并分析隨后60分鐘的量效曲線 通過比較任一藥物給藥后ICP降低病人的比例確定藥物的效果記錄給藥后新出現(xiàn)的電解質或神經學異常反應確定藥物的安全性。22例重型TBI病人接受了210劑的甘露醇或HTS治療最初治療時HTS組病人的ICP顯著高于

10、甘露醇組(分別為30.7 +/- 7.94 mmHg與28.3 +/- 8.07 mmHg)，最初CPP無顯著差異給予102劑甘露醇和108劑HTS后ICP的降低HTS組更顯著 (分別為9.3 +/- 7.37 mmHg 和 6.4 +/- 6.57 mmHg; p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6% HTS 比 74% 甘露醇;p=0.0002, chi2)。單劑治療后ICP降低的持續(xù)時間組間比較無顯著差異(分別為4.1 h與3.8 h)。均無藥物副反應發(fā)生。結論：23.4% HTS 比甘露醇降ICP更有效。但23.4% HTS作為TBI后治療高ICP的藥物選擇尚需前瞻、

11、隨機對照研究證實！Kerwin,AJ等 。 J-Trauma. 2009 Aug; 67(2): 277-82第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇降顱壓最有效？乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高ICP研究新型高滲溶液-乳酸鈉控制高ICP的效果成人ICU開放性前瞻性隨機研究: 34例單純重型TBI、高ICP病人 (Glasgow Coma Scale or= 8) 分別接受等量高滲、等容療法，即甘露醇或乳酸鈉。ICP無法控制時，二者選一。4h后ICP降低視為最初有效點，隨后成功降低ICP的百分率作為第二起效點既分析試圖治療又分析給予的實際治療與甘露醇比較，乳酸鹽溶液對減低ICP

12、的作用更為顯著 (7比4 mmHg, P = 0.016), 持續(xù)時間更長 (第4h ICP降低:-5.91比-3.20.9 mmHg,P=0.009)，成功率更高 (90.4比70.4%,P=0.053）結論：急性期輸注乳酸鈉高滲溶液治療TBI后高ICP有效。其作用比相同滲透壓的甘露醇顯著，而且長期預后（GOS）優(yōu)于甘露醇組 。該結果有待大樣本研究證實！Ichai,C;等。 Intensive-Care-Med. 2009 Mar; 35(3): 471-9第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Decompressive craniectomy for the treatment

13、of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injuryJ Sahuquillo and F Arikan（Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment: 4 October 2005）general maneuvers (normothermia, sedation etc) first line therapeutic measures：moderate hypocapni

14、a, mannitol etc.second line therapies：barbiturates, hyperventilation, moderate hypothermia or decompressive craniectomyThere is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory high ICP. In the pediatric population DC redu

15、ces the risk of death and unfavourable outcome. 第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月去骨瓣減壓的作用降低顱內壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態(tài)減輕腦腫脹改善預后第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月去骨瓣減壓的作用Albanese J,et al( Crit Care Med. 2003;31(10):2535-8 ): 816例重型TBI，40例因難以控制ICP增高，行去骨瓣減壓術 隨訪一年，25%良好早期（24hr）27例：GCS24hr）13例：保守治療無效，ICP35mmHg；單側或雙側瞳孔反射消失，

16、同時存在上述CT異常。 38%（5）良好，38%（5）植物狀態(tài)/重殘，23%（5）死亡第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同神經外科疾病行減壓性開顱術的效果重型創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）28例大量腦內血腫(ICH)24例 大片腦梗塞(MI)23例 手術指征：GCS8分和/或CT顯示中線移位6 mm比較不同疾病組術后腦室壓力的變化及6個月時臨床預后(死亡率和GOS)死亡率：TBI組21.4%,ICH組25%，MI組60.9%. 預后良好(中殘或良好，GOS 45)率：TBI組57.1%(16),ICH組50% (12)，MI組3

17、0.4%(7) 減壓術后各組腦室壓力的變化相似：17.4%(去骨瓣)14.9%(硬膜開放)24.8%(返回康復室)減壓性開顱術硬膜擴大，ICH或TBI組均比MI組更有效作者提出大片腦梗塞應早期施行減壓術韓國首爾大學醫(yī)學院JK.Park等Acta Neurochir (2009) 151:2130第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月去骨瓣減壓對腦氧的影響M Jaeger,et al(J Neurol Neurosurg Paychiatry. 2003;74(4):513-5):3例動脈瘤性重度SAH，因DBS保守治療無效，行額顳頂減壓術（D=12cm），術中ICP與PbO2監(jiān)測保

18、守治療措施：止痛，鎮(zhèn)靜，甘露醇，高張鹽水，TRIS緩沖液，中度過度換氣（PaCO2 35mmHg），巴比妥昏迷療法去骨瓣前， ICP 59mmHg，PbO2 6mmHg去骨瓣后， ICP 32mmHg，PbO2 13mmHg硬膜切開后， ICP 10mmHg，PbO2 23mmHg第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓時機早期或預防性（可能發(fā)生難以控制的高ICP） 入院時或首次血腫清除時臨床判斷治療性（高ICP難以控制時） 根據臨床監(jiān)測指標（神經功能監(jiān)測結果:ICP、腦氧等，影象學腦腫脹與占位表現(xiàn)， ICP增高所致神經功能狀態(tài)惡化體征）第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于202

19、2年6月減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙側減壓術：雙顳減壓術，雙額開顱減壓術其他改良性手術第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月開顱減壓手術目的與微創(chuàng)原則擴大顱腔ICP腦底減壓:解除腦干受壓解除與防止血管(靜脈回流)卡壓預防繼發(fā)性腦嵌頓與腦損傷第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)硬膜剪開(擴大修補)(側裂)血管減壓避免腦組織嵌頓第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓性開顱手術指征腦疝硬膜下、腦內血腫致中線結構移位半球性彌漫性腦腫脹非手術治療不可控制的顱內

20、高壓第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月雙額減壓術指征與療效Richard SP（Neurosurg1997;41(1):84-94）階梯保守治療ICP 仍高CT證實彌漫性腦水腫（腫脹）但無占位病變手術組（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）對照組(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）傷后ICP持續(xù)40mmHg應48小時內手術減壓否則預后差第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減壓性開顱手術指征Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)年齡:335歲GCS 48分同

21、時滿足以下3標準: CPP60mmHg ICP(45mmHg)保守治療不能控制 TCD:舒張期流速下降至僅獲得收縮期血流波形顱內高壓不能用CT占位病變解釋第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月雙額+頂骨去骨瓣減壓術Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)成功救治2例兒童（8歲：GCS4分，上學； 9歲：GCS5分，輕偏癱）特重型顱腦傷首次：雙額減壓術第二次：雙頂去骨瓣減壓術第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大骨瓣減壓手術技術額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙額開顱減壓術應用指征：難以控制的顱內高壓第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)

22、作于2022年6月額顳頂枕減壓術皮瓣設計第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月額顳頂枕減壓術骨瓣設計第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部皮下冷凍保存骨瓣保存自體顱骨瓣修復顱骨缺損研究進展。中國現(xiàn)代神經疾病雜志。2006；6（3）：168-173第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月骨瓣保存二期修復第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月單側額顳頂去骨瓣減壓術第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月單側額顳頂去骨瓣減壓術第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不 規(guī) 范 減 壓 術首 次 減 壓 術第 二 次 減 壓 術第四

23、十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重型顱腦損傷大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組預后比較組別 大骨瓣組 常規(guī)骨瓣組 例數(shù) 120120良好/中殘 重殘/長期昏迷 死亡 22.5% （ 27） 17.5% （ 21 ） 34.2%（ 41 ） 24.2%（ 29） 43.3% （ 52 ）* 58.3% （ 70 ）* Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY (ENGLISH EDITION). 2003;6(5):302-304.第四十一張

24、，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月特重型顱腦損傷大骨瓣減壓療效-死亡率組別 硬膜下血腫 腦內血腫 多發(fā)血腫常規(guī)骨瓣組 71.4%(15/21) 71.4%(10/14) 87.5%(21/24)大骨瓣組 58.2%(39/67) 57.1%(12/21) 61.3%(38/62)特重型顱腦損傷患者的綜合救治（附253例報告）。第二軍醫(yī)大學學報。2004；25（8）：825-829第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月雙額減壓術皮瓣、骨瓣設計第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月雙額減壓術CT表現(xiàn)第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大骨瓣減壓并發(fā)癥急性

25、腦膨出大骨瓣組發(fā)生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常規(guī)骨瓣組發(fā)生率18.3%,死亡率81.8% （22例，死亡18例）遲發(fā)性血腫和再次手術率大骨瓣組明顯高于常規(guī)骨瓣組（p0.01）大骨瓣組遲發(fā)性血腫14例：對側硬膜外7例，對側硬膜下1例，同側腦內2例，同側硬膜外1例，死亡3例常規(guī)骨瓣組遲發(fā)性血腫5例：對側硬膜外3例，對側硬膜下2例大骨瓣組再次手術13例：遲發(fā)性血腫7例，原血腫擴大3例，皮瓣下血腫1例，急性梗阻性腦積水2例。常規(guī)骨瓣組再次手術3例，均為遲發(fā)性血腫切口疝大骨瓣組發(fā)生切口疝2例，常規(guī)骨瓣組為7例（p40mmHg（ 15min）。術后20mmHg，傷后10天出院。作用：

26、防止骨緣處腦皮層裂傷與大腦靜脈扭曲，可同時清除硬膜下血腫缺點：無法清除挫傷腦組織。第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管隧道技術Andras Csokay,et al (Neurological Research. 2002;24(2):157-160):手術指征：GCS30mmHg達3小時以上。相對禁忌癥：CT可見嚴重腦干損傷。減壓術式：雙側或單側額顳頂開顱減壓。治療結果：血管隧道手術組（28例）：良好/中殘率43%（12），死亡率39%（11），重殘/植物狀態(tài)18%（5）傳統(tǒng)手術組（20例）：良好/中殘率10%（2），死亡率80%（16），重殘/植物狀態(tài)10%（2）第五十張

27、，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管隧道技術手術要點硬膜星狀切開：主要血管位于切緣兩角之間止血海綿墊(可吸收縫線綁扎)：放置在血管 穿越硬膜緣的兩邊-“血管隧道”硬膜擴大修補防止疝出腦組織血管受壓及繼發(fā)性缺血、缺氧性損害Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管隧道手術CT表現(xiàn)Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth. Neurosurg Rev. 2001;24:209-213第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨時骨瓣的應用“甲基丙烯酸甲酯”臨時骨瓣略大于骨窗（1213cm）微板固定于顱骨上可臨時保護腦組織防止硬膜與皮膚或顳肌粘連Bostrom S, et al. Acta Neurochir(Wien). 2005;147(3):279-81第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月“巴比妥昏迷”療法第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月巴比妥療法對重型