震顫基礎和臨床

1、關于震顫的基礎與臨床第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月定義震顫（tremor）指促動肌-拮抗肌群交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體的任何部位的不自主節(jié)律性振蕩運動鑒別：肌陣攣、陣攣、肌束顫動、部分癲癇持續(xù)狀態(tài)、寒戰(zhàn)等 第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類（一）行為學分類靜止性震顫（resting tremor） 動作性震顫(action tremor) 姿勢性震顫(postural tremor) 運動性震顫(kinetic tremor) 任務特異性震顫（task-specific tremor） 混合性震顫(mixed tremor) 第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作

2、于2022年6月分類（二）病因分類 生理性震顫病理性震顫原發(fā)性震顫帕金森病震顫小腦性震顫腦干震顫酒精性震顫藥物中毒性震顫肌張力障礙性震顫周圍神經(jīng)病性震顫第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類（三）震顫頻率分類 低頻(6 Hz) 原發(fā)性震顫（年齡較輕）增強的生理性震顫直立性震顫肌張力障礙性震顫心因性震顫第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病理 病變部位包括大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、中腦、小腦及外周神經(jīng)，病變的性質(zhì)包括血管性、變性、炎癥、腫瘤、外傷、脫髓鞘等 靜止性震顫：基底節(jié)病變意向性震顫：小腦及其傳出通路損害Holmes震顫：上位腦干/小腦、丘腦病變繼發(fā)性軟腭震顫：見

3、于小腦/腦干病變，特征性病理改變是下橄欖核假性肥大有些震顫只有遞質(zhì)代謝或神經(jīng)功能環(huán)路的活動異常，并無病理組織上的異常，例如原發(fā)性震顫 第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫的病理生理機制機械性振蕩反射性振蕩中樞振蕩器前饋及反饋通路擾亂引起的振蕩 第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫的病理生理機制機械性振蕩機械性振蕩屬物理現(xiàn)象，其頻率僅受到肢體的惰性（僵硬程度、重量）的影響，與肌肉收縮活動無關肢體增加負荷后，機械性振蕩頻率降低 身體不同部位的機械性振蕩頻率不同 第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫的病理生理機制反射性振蕩通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射活動形成，如牽張

4、反射 理論上，離中樞越遠的身體部位，神經(jīng)傳導時間較長，振蕩頻率較低反射性振蕩的頻率受機械性振蕩頻率的影響，肢體增加負荷后，反射性振蕩頻率也降低 第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫的病理生理機制中樞振蕩器單個核團內(nèi)的神經(jīng)元具有節(jié)律性興奮的特性，通過縫隙連接或突觸連接發(fā)放得以同步化，下傳并驅動下運動神經(jīng)元產(chǎn)生節(jié)律性興奮丘腦腹外側核下橄欖核多個核團通過神經(jīng)纖維聯(lián)系構成環(huán)路，興奮活動在環(huán)路中周期性傳遞而產(chǎn)生振蕩活動帕金森病：皮層-基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路特發(fā)性震顫：下橄欖核-小腦振蕩 肌電發(fā)放頻率不隨負荷增加而降低第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小腦-齒狀核-紅核環(huán)路第十一

5、張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皮層-基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫的病理生理機制中樞前饋或反饋通路擾亂 肢體簡單運動動作肌肉興奮為三相式：主動肌-拮抗肌-主動肌第二相拮抗肌興奮由小腦-丘腦-皮層通路通過前饋機制實現(xiàn)小腦病變將導致主動肌-拮抗肌興奮不協(xié)調(diào)，主動肌-拮抗肌對運動偏差的不斷修正將導致肢體產(chǎn)生振蕩運動 在進行指向運動時將表現(xiàn)為意向性震顫 第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小腦前饋控制示意圖第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月震顫臨床第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月增強的生理性震顫誘因：驚嚇

6、、焦慮、代謝紊亂（甲亢、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、低血糖）、體力活動、戒酒、停用鎮(zhèn)靜劑、某些藥物反應（腎上腺素、鋰劑、煙酸、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素）、飲用富含黃嘌呤類似物的飲料（茶、咖啡） 主要表現(xiàn)為姿勢性震顫 治療：去除誘因，-腎上腺素能受體拮抗劑 第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性震顫1/2患者有家族史，已發(fā)現(xiàn)兩個致病基因位點，定位于3q13(稱為“FET1”)和2p22-25(稱為“ETM”或“ET2”) 發(fā)生機制：下橄欖核-小腦振蕩、小腦齒狀核-丘腦-皮層通路各年齡組均可發(fā)病，但多見于40歲以上的中、老年人 隱匿起病，逐漸進展，典型為姿勢性及運動性震顫，頻率一般為

7、38Hz以手部受累最多見，其次是頭面部，軀干和下肢很少受累。疲勞、情緒波動可使其加重，酒精、受體阻斷劑可使其減輕第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性震顫診斷：隱匿起病，緩慢進展的姿勢性或動作性震顫，不伴其他神經(jīng)癥狀或體征，應考慮ET。陽性家族史及飲酒后震顫減輕有助于診斷。美國運動障礙學會診斷標準：(1)主要診斷標準：雙手及前臂的動作性震顫；除齒輪現(xiàn)象外，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；或僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。(2)次要診斷標準：病程超過3年；有陽性家族史；飲酒后震顫減輕。(3)排除標準：伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，或震顫發(fā)生前不久有外傷史；由藥物、焦慮、抑郁、甲亢等引起的生理亢

8、進性震顫；有精神性(心因性)震顫的病史；突然起病或分段進展；原發(fā)性直立性震顫；僅有位置特異性或目標特異性震顫，包括職業(yè)性震顫和原發(fā)性書寫震顫；僅有言語、舌、頦或腿部震顫。 鑒別：應注意排除其他神經(jīng)疾病、系統(tǒng)性疾病、藥物或心因性因素引起的震顫。易被誤診為增強的生理性震顫和早期PD第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性震顫特發(fā)性震顫帕金森病震顫家族史大多數(shù)有（5060%）少見發(fā)病年齡所有年齡段中老年，震顫類型姿勢性或動作性靜止性有時伴姿勢性震顫部位手、頭手、腿、軀干伴隨癥狀或體征無肌強直、動作緩慢、姿勢步態(tài)對酒精的反應震顫緩解震顫不緩解對藥物的反應普萘洛爾、撲癇酮有效左旋多巴有效第

9、十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性震顫治療藥物一線：心得安、撲癇酮二線：阿替洛爾、索他洛爾、加巴噴丁、和托吡酯 輔助用藥：氯硝安定、地西泮、阿普唑侖A型肉毒素局部注射：能有效減輕手部、頭部、聲帶等部位的震顫，療效維持約3-6月神經(jīng)核團損毀術和深部腦刺激術(DBS)，靶點為丘腦腹中間核第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月帕金森病震顫 發(fā)生機制：皮層-基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路振蕩活動原發(fā)性PD：典型表現(xiàn)為靜止性震顫，但部分伴不同程度姿勢性和動作性震顫帕金森綜合征：多表現(xiàn)為姿勢性或動作性震顫，少數(shù)有靜止性震顫老年人孤立靜止性震顫第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月小腦震顫與小腦-丘腦-皮層前饋調(diào)節(jié)擾亂有關 主要表現(xiàn)為意向性震顫，又稱共濟失調(diào)震顫(ataxic tremor) ，頻率為24Hz 小腦中線病變還可引起頭和軀干34Hz的姿勢性震顫，通常表現(xiàn)為前后方向的搖擺動作，這一現(xiàn)象又被稱作蹣跚（titubation） 無有效治療藥物，有丘腦腹外側核損毀或DBS有效報道第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月HOLMES震顫因Holmes在1904年最早描述得名，曾稱為紅核性震顫（rubral tremor）、中腦性震顫(midbrain tremor)病變部位主要位于中腦，累及齒狀核-紅核-丘腦上行纖維和中腦腹側被蓋內(nèi)側部粗大、不規(guī)則的靜

11、止性、動作性震顫，有時伴姿勢性震顫，頻率25Hz主要見于多發(fā)性硬化和Wilson病，偶爾見于血管性或其他原因所致的中腦和底丘腦病變，罕見于應用抗精神病藥物。震顫一般發(fā)生在病變后4周2年Holmes震顫對藥物治療反應大多不佳，偶爾抗膽堿能制劑、左旋多巴有效，有作者報道氯硝西泮、-受體拮抗劑加丙戊酸鈉、有一定效果。對側丘腦腹外側核立體定向損毀術可解除震顫 第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性書寫震顫 原發(fā)性書寫震顫（primary writing tremor）是最常見的任務特異性震顫執(zhí)行書寫動作時出現(xiàn)57Hz的手部震顫，少數(shù)情況下手部做類似書寫動作時也可誘發(fā)診斷：與原發(fā)性震顫

12、和書寫痙攣鑒別治療：飲酒、心得安、撲癇酮有一定療效，A型肉毒素局部注射亦有效。可換用對側肢體書寫第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月直立性震顫本病發(fā)病年齡在3070歲之間，以6070歲最多，無性別差異病因不明，有人認為是原發(fā)性震顫的變異型，但兩者在震顫頻率、發(fā)病年齡、家族史、受累部位、對藥物治療的反應均有較大差異，可能屬于兩種不同性質(zhì)的疾病其特點是站立姿勢時出現(xiàn)下肢震顫，同時感到站立姿勢難以維持而被迫不停走動。在肌肉做等長收縮時亦可誘發(fā)震顫幅度很小，肉眼觀察不甚明顯EMG顯示下肢肌肉的震顫頻率為1418Hz，對診斷有重要價值氯硝西泮、苯巴比妥及撲癇酮治療有效，對酒精及心得安反應不

13、佳 第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月軟腭震顫 根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型原發(fā)性軟腭震顫病因不明繼發(fā)性軟腭震顫：腦血管病、炎癥、腫瘤、外傷、脫髓鞘性疾病、變性病等繼發(fā)性震顫病理上見到下橄欖核假性肥大，推測這一病變干擾了下橄欖核-小腦-紅核-下橄欖核之間的環(huán)路活動，使腦干運動核團神經(jīng)元產(chǎn)生異常節(jié)律性放電原發(fā)性軟腭震顫表現(xiàn)為軟腭12Hz節(jié)律性肌收縮，常伴耳部“卡嗒”聲，無小腦及腦干損害征象，睡眠中震顫消失繼發(fā)性軟腭震顫除有軟腭震顫外，還可伴有鄰近肌群（眼外肌、舌、咽、喉、面、頸部肌群）震顫，有時伴有肢體震顫，多伴有小腦、腦干損害的癥狀和體征，無耳部“卡嗒”聲。這種震顫在睡

14、眠中仍然存在。MRI可發(fā)現(xiàn)對側下橄欖核肥大，同時可伴有小腦、腦干病變。對癥治療藥物為丙戊酸鈉、氯硝西泮等抗癲癇藥，可以減輕震顫的程度。軟腭局部注射A型肉毒素亦有效。繼發(fā)性軟腭震顫以病因治療為主 第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月軟腭震顫下橄欖核肥大第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月酒精性震顫 酒精戒斷震顫酗酒者戒酒時出現(xiàn)的震顫是一種類似于增強的生理性震顫的特殊動作性震顫在戒斷后2436 h達到高峰，重者無法站立、說話、進食，可同時伴有煩躁不安、惡心、嘔吐、臉面潮紅、心動過速等交感興奮癥狀，有時伴錯覺、幻覺、癲癇發(fā)作一般數(shù)天后癥狀緩解，鎮(zhèn)靜劑、心得安可減輕震顫慢性

15、酒精中毒性震顫可能由小腦損害引起，類似小腦性震顫與戒斷震顫共存第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性震顫 擬交感能制劑、抗精神病藥物、利血平、三環(huán)類抗抑郁藥、吲哚衍生物、抗驚厥藥物、糖皮質(zhì)激素、擬膽堿能制劑、鈣離子拮抗劑 等藥物性震顫表現(xiàn)形式多種多樣常見致震顫藥物包括：擬交感能藥物、丙戊酸鈉、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等長期應用鎮(zhèn)靜劑（苯二氮卓類、巴比妥類）撤藥時也可引起增強的生理性震顫抗精神病藥物、利血平、胃復安等通過干擾多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)引起靜止性震顫，但更多為姿勢性或動作性震顫抗精神病藥物還可引起遲發(fā)性震顫（tardive tremor）可伴有其他神經(jīng)癥狀和體征：帕金森綜合征；小腦性共濟失調(diào)用藥史及停藥后震顫減輕或消失可幫助診斷治療上主要是去除誘因，對癥治療可根據(jù)震顫發(fā)生機制選用抗膽堿能制劑、-腎上腺素能受體阻斷劑 第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌張力障礙性震顫 肌張力障礙可伴有震顫，通常表現(xiàn)為局限性姿勢性或動作性震顫典型的肌張力障礙震顫是痙攣性斜頸伴發(fā)的頭部震顫（肌張力障礙性頭部震顫）職業(yè)性肌張力障礙，如書寫痙攣、音樂家痙攣、打字痙攣等，也可伴有震顫診斷的關鍵是震顫同時有肌張力障礙存在治療著重于改善肌張力障礙，藥物治療可試用氯硝西泮及抗膽堿能制劑、肉毒素封閉第三十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心因性震