神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座

1、神經(jīng)康復(fù)中痙攣的治療BOTX神經(jīng)科學(xué)習(xí)班講座主要內(nèi)容概 述康復(fù)評定 康復(fù)治療方法 常規(guī)康復(fù)治療 藥物治療:口服、注射、鞘內(nèi)注射手術(shù)治療 概 述定義 由于上運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的感覺運動控制障礙，表現(xiàn)為肌肉的間斷性或持續(xù)性的不自主運動(Pandyan,2004) 經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)屬于上運動神經(jīng)元(upper motor neuron，UMN)綜合征的運動障礙表現(xiàn)之一是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進( Lance,1980) 病因與分類 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等 根據(jù)病變部位不同可分

2、為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性/不完全性損傷混合性痙攣：如多發(fā)性硬化病理生理 肌梭過度活躍脊髓興奮性和抑制性通路異常，脊髓節(jié)段或節(jié)段間的中間神經(jīng)元興奮性異常運動神經(jīng)元興奮性增高 肌肉本身的改變臨床意義腦卒中偏癱患者約80%90%有某種程度的痙攣，國外報道為65%。雖然痙攣有助于某些患者的站立和轉(zhuǎn)移，或使某些患者的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣妨礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性的高肌張力、關(guān)節(jié)攣縮和運動模式異常，嚴重影響患者的生活質(zhì)量， Barthel指數(shù)明顯降低?？祻?fù)評定康復(fù)評定評定內(nèi)容痙攣的嚴重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致

3、的功能性不良后果評定方法量表評定 儀器評定 功能評定 量表評定（1） 改良Ashworth量表（MAS） 等 級 標 準 0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前12ROM中有輕微 的“卡住”感覺，后12ROM中有輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力， 但仍可以活動 3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力， 活動比較困難 4 肌張力重度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難注：沒有1 即是Ashworth痙攣量表（AS

4、S）量表評定（2） CSS的評定內(nèi)容與標準如下跟腱反射：0分：無反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進踝跖屈肌群肌張力：0分：無阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕度到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動。踝陣攣：1分：無陣攣；2分：陣攣12次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過30秒。綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS) 結(jié)果判斷：07分：無痙攣；89分：輕度痙攣；1012分：中度痙攣；1316分：重度痙攣。兩側(cè)內(nèi)收肌

5、肌張力分級量表評定 （3）0 肌張力不增加1 肌張力增加，一人可輕易使髖關(guān)節(jié)外展到452 肌張力增加，一人輕微用力即可使髖關(guān)節(jié)外展到453 一人需用較大力才可使髖關(guān)節(jié)外展到454 需兩人才能使髖關(guān)節(jié)外展到45量表評定 （4）無痙攣肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣偶有痙攣，發(fā)作1次/h時有痙攣，發(fā)作1次/h頻繁痙攣，發(fā)作10次/h無痙攣極少或1次痙攣15次痙攣69次痙攣10次以上或持續(xù)性收縮Penn痙攣頻率量表 每天痙攣頻率量表 量表評定（4） 痙攣的陣攣評分Clonus分級 無踝陣攣 踝陣攣持續(xù)時間14s 踝陣攣持續(xù)時間59s 踝陣攣持續(xù)時間1014s 踝陣攣持續(xù)時間15s儀器評定 神經(jīng)電生理檢查E

6、MG檢查：H反射、F波、HmaxMmax等多通道動態(tài)EMG檢查，更能反映功能障礙情況鐘擺試驗(pendulum test) 步態(tài)分析(gait analysis) 功能評定 徒手肌力檢查(MMT)關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）的測量Brunnstrom運動功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨立性評定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級（FAC） 肌痙攣必須治療嗎？肌痙攣的好處股四頭肌張力增高站立、行走上肢痙攣輔助穿衣下肢痙攣穿褲、穿襪、穿鞋治療的副作用，特別口服藥物，可能引起無力、疲勞?？汞d攣適應(yīng)證只有當運動能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影響達到一定程度時

7、，才需要進行以降低肌張力為目的的治療。當痙攣影響患者的A D L、步態(tài)、睡眠、個人衛(wèi)生或當痙攣引起嚴重疼痛、導(dǎo)致攣縮時，要給予積極處理。影響因素和應(yīng)考慮的問題1、 痙攣引起功能障礙嗎？2 、痙攣影響夜間睡眠嗎？3、 痛是明顯的主訴嗎？4 、痙攣掩蓋了其它并發(fā)癥嗎？5 、特定病人的痙攣經(jīng)治療后有改善的希望嗎？6、 痙攣治療的“利”多于“弊”嗎？治療對病人及照顧者的生活是否有干擾，他們是否有足夠時間接受并堅持治療。7、 哪種治療更合適：藥物、物理治療、矯形器的應(yīng)用、手術(shù)治療，還是綜合治療？8 、病人對治療的要求現(xiàn)實嗎？治療是否必要，達到什么目標，病人是否咨詢過可能的后果。9 、如何評估治療效果？治

8、療目標 改善活動能力、ADL、個人衛(wèi)生減輕疼痛、痙攣增加ROM增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力改變強迫體位、改善在床或椅上體位擺放消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進更快愈合預(yù)防或減輕并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)提高患者的生存質(zhì)量方便護理與照顧痙攣治療應(yīng)達到的目標改善功能活動（行走，正常的步態(tài)模式）轉(zhuǎn)移坐起及體位平衡輪椅使用及靈活性性功能減少能耗預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥延遲或預(yù)防攣縮防止半脫位防止痙攣減少護理難度進食穿衣個人衛(wèi)生及洗澡床或椅上體位擺放減少壓瘡增加舒適度減少疼痛睡眠改善矯形支具舒適性的改善修飾改善形象增加常用鞋的可選擇性及耐久性治療原則 治療方案個體化治療

9、計劃（包括短期、長期的目標）應(yīng)清晰明了患者及其家屬、照顧者必須能夠接受治療方法康復(fù)治療 藥物治療 手術(shù)治療以康復(fù)治療和藥物治療為主，必要時輔以手術(shù)治療?？祻?fù)治療消除加重痙攣的誘發(fā)因素 正確的體位與坐姿良肢位擺放 物理治療 矯形器的制作與應(yīng)用 在切實可行、有針對性的治療目標基礎(chǔ)上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣。1、解除誘發(fā)與加重痙攣的因素壓瘡尿路感染、結(jié)石、膀胱直腸充盈疼痛，局部肢體受壓不良姿勢及肢體位置焦慮不安等不良心理狀態(tài)靜脈血栓、甲溝炎、內(nèi)生趾甲2、正確的體位與坐姿 正確的體位 保持肢體抗痙攣的良好體位避免各種可以加重痙攣的體位良姿位 正確的坐姿 保

10、持骨盆穩(wěn)定，不會傾斜，微微前傾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和頸椎前曲髖維持90，膝和踝90 偏癱患者坐位時的抗痙攣體位側(cè)面正面良肢位擺放臥位仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)ABC3、物理治療 神經(jīng)發(fā)育技術(shù)Bothath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點和反射性抑制PNF技術(shù)中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技術(shù)中的緩慢牽拉、肢體負重Brunnstrom技術(shù)中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射手法治療被動牽伸、關(guān)節(jié)負重、肌腱擠壓、輕刷和振動 功能性活動訓(xùn)練床上翻身動作坐位/立位平衡的維持站起和步行訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌肌力訓(xùn)練物理因子治療功能性電刺激、生物反饋、溫度刺激和超聲波等直流電刺激、傳統(tǒng)中醫(yī)針刺與推拿

11、熱療、冷療、水療 對患者軀干痙攣肌群的牽伸被動牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群被動牽伸跟腱被動牽伸痙攣肌群4、矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定減緩肌痙攣、疼痛預(yù)防和或矯正畸形防止關(guān)節(jié)攣縮 肢體固定在休息位或功能位 手部抗痙攣夾板下肢矯形器腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后藥物治療全身用藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運動點阻滯)口服藥的適應(yīng)證 患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常；所有肌群均可見無選擇性的動作，伴有認知障礙的患者;四肢癱患者口服用藥 常用治療抗痙攣的口服藥物 藥物 劑量(mg/天) 半衰期(h) 作用機制 巴氯芬 10-80 3.5 突觸前抑制劑，活化-GABA受體 地西泮

12、 460+ 2737+ 有助于GABA突觸后的效果，使突 觸后抑制加強 丹曲林 25400 8.7 減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮 的聯(lián)系 可樂定 0.10.4 1216 選擇性2-受體協(xié)同劑 妙 納 150 抑制運動神經(jīng)元的自發(fā)沖動，抑 制肌梭傳入沖動巴氯芬泵鞘內(nèi)注射（intrathecal）巴氯芬對腦癱引起的肌肉痙攣有顯著效果。在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔埋置巴氯芬控釋泵，對常見的下肢癱效果明顯，改善患者的行走功能。 巴氯芬不同用法比較口服oral給藥容易不易透過血腦屏障80100 mg/dCSF 12ng/mlT1/2 3.9hr副作用相對多鞘內(nèi)注射intrathecal較復(fù)雜400 ug/d100

13、0ug/dCSF 380ng/mlT1/2 1.5hr藥量不足時蜂鳴器報警局部神經(jīng)阻滯/運動點阻滯療法苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法肉毒毒素（BTX）化學(xué)去神經(jīng)療法 苯酚（Phenol）、乙醇阻滯療法一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)支配區(qū)域的數(shù)塊肌肉出現(xiàn)肌痙攣，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌 可逆的局部麻醉藥物利多卡因和同類藥物作用時間較長的乙醇類乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚) 副作用注射部位疼痛肌無力感覺障礙靜脈血栓形成注射過量可引起抽搐、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 肉毒毒素（BTXA）注射 作用于周圍運動神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放 目前首選療法, 安全有效

14、, 簡便易行可治療多種局限性肌張力障礙非常強的證據(jù)（20個RCT和2項薈萃分析結(jié)果）顯示：BTXA可顯著降低肌張力改善患者功能緩解痙攣患者的疼痛用藥原則（）在使用前，使用者應(yīng)當確保注射后可進行恰當?shù)目祻?fù)治療；（）使用與否取決于患者的痙攣模式，運動時的痙攣成分，明確治療目標和達到目標所需的能力；（）在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當同意治療計劃；（） 靶肌內(nèi)注射應(yīng)當由臨床醫(yī)生來執(zhí)行，醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗，具有功能解剖學(xué)方面的知識，懂得如何控制劑量；（）注射之后要達到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和/ 或夾板應(yīng)用；（）臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評估治療效果

15、，在BTXA 治療前后都需要進行一系列的評測，幫助患者和照顧者達到他們的目標。臨床應(yīng)用制劑配制國產(chǎn)及美國產(chǎn)肉毒毒素均為凍干粉劑，需儲存在5 20 C的冰箱備用。治療時使用生理鹽水稀釋至所需濃度，一般為：100Uml或50Uml。在溶解、稀釋過程中，慢速向瓶壁450注入生理鹽水。不可用力沖注、搖晃，盡量減少抽吸次數(shù)及泡沫形成。稀釋后的肉毒毒素應(yīng)立即用盡，否則要在25 C冰箱內(nèi)暫存，但最多不超過4小時。常規(guī)碘、酒精消毒皮膚。必須待皮膚干后，方能注射，因為酒精可降低毒素活性。 臨床應(yīng)用靶肌及注射位點的選擇 電刺激 體表標志 肌電定位 超聲定位 不同定位技術(shù)比較臨床應(yīng)用注射劑量BTX治療痙攣的有效劑量

16、及最佳劑量尚無定論。理想的劑量應(yīng)是既足以減少肌肉過度活動而又不致明顯局部無力。原則上劑量應(yīng)該個體化，多數(shù)根據(jù)靶肌的多少及大小和痙攣程度來確定注射劑量。多數(shù)主張每次注射的最大劑量不超過400U，此劑量遠遠在人的致死量3000U以下。一般而言，治療上肢痙攣選擇200U-300U，治療下肢的治療的平均劑量為250U，每個位點最多注射50U。BTXA注射肌肉、劑量參考（成人）部位臨床表現(xiàn)痙攣肌劑量范圍平均劑量注射點數(shù)上肢肩內(nèi)收內(nèi)旋胸肌群751501004背闊肌501501004大圓肌2575501肩胛下肌5025751肘曲肱橈肌2575502肱二頭肌502001004肱肌2575502前臂旋前旋前方肌

17、1050251旋前圓肌2575401腕屈橈側(cè)腕屈25100502尺側(cè)腕屈1050402拇入掌拇長屈肌525151拇內(nèi)收肌525101對掌肌525101握拳指淺曲肌2575504指深曲肌25100？152掌內(nèi)縮骨間蚓肌1550/手153頸部胸鎖乳突肌1575402斜角肌群1550303頭夾肌50150603頭半棘肌50150603頭最長肌50150603斜方肌50150603肩胛提肌25100803下肢髖骨髂骨501501002腰肌502001002股直肌752001003膝屈腘繩肌內(nèi)側(cè)501501003腓腸肌501501504腘繩肌外側(cè)1002001003大腿內(nèi)收內(nèi)收肌（短/長/大）75300

18、200/腿6/腿膝伸僵直股四頭肌502001004馬蹄內(nèi)翻足腓腸肌內(nèi)/外502001004脛后肌50200502脛前肌50200753比目魚肌50200752趾長/短屈50200754長屈肌2575502直趾長伸肌20100502臨床應(yīng)用臨床療效評定療效出現(xiàn)及持續(xù)時間：通常在注射后23天內(nèi)見效，有些患者可在數(shù)小時內(nèi)見效，而另一些則要1周。多數(shù)患者23周后療效達高峰。 臨床應(yīng)用注射后續(xù)治療注射肉毒毒素后，可以給予靶肌肉電刺激或按摩，促進藥物吸收，增強藥物療效。安靜狀態(tài)下可應(yīng)用矯形器或矯形夾板。肉毒毒素注射后如果沒有反應(yīng)應(yīng)考慮肉毒毒素抵抗現(xiàn)象。如果第一次注射治療有效，第二次注射沒有反應(yīng)，可以考慮改用B型肉毒毒素。為了減少肉毒毒素抗體的產(chǎn)生，建議一次注射計量不要超過400U，兩次注射間隔不要短過于3個月。 臨床應(yīng)用副作用可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適。發(fā)生率較低，一般為可逆性。妊娠、哺乳、肌病、重癥肌無力、應(yīng)用氨基糖甙類藥、感染、發(fā)炎或?qū)υ撍庍^敏者為禁忌癥。 肌無力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口角歪斜肢體無力 短暫的、輕微，28周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān)肱二頭肌注射位點確定法（A：解剖定位 B：反向牽拉 C：定點）ABC 半腱半膜肌注射位點確定法局部痙攣的治療選擇 藥 物 機 制 注 射 處 受 阻 滯 組 織 開始時間