2022膽管癌免疫治療的現(xiàn)狀與展望（全文）

1、2022膽管癌免疫治療的現(xiàn)狀與展望（全文）摘要膽管癌是一種主要起源于膽管上皮細(xì)胞，具有高度異質(zhì)性和侵襲性 的惡性腫瘤，未經(jīng)治療的膽管癌患者中位生存時(shí)間為1224個(gè)月，手 術(shù)切除和新輔助化療有效性和持久性均有限。下一代測(cè)序發(fā)現(xiàn)免疫系 統(tǒng)失調(diào)在膽管癌的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，為針對(duì)侵襲性膽管癌自然 進(jìn)程的治療研究提供了新可能，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑、過(guò)繼細(xì)胞治療 和腫瘤疫苗等。筆者立足膽管癌免疫治療的現(xiàn)狀，綜合闡述目前膽管 癌免疫治療策略的療效和困境，展望膽管癌未來(lái)治療前景。關(guān)鍵詞膽道腫瘤；免疫治療；免疫檢查點(diǎn)抑制劑；腫瘤微環(huán)境；過(guò) 繼細(xì)胞治療；腫瘤疫苗膽管癌是一種起源于膽管上皮的惡性腫瘤1L根據(jù)解剖學(xué)

2、分為源 自肝內(nèi)膽管樹的肝內(nèi)膽管癌（10%20% ）和位于肝實(shí)質(zhì)外的肝外膽管 癌，后者又可分為肝門周圍膽管癌（50%60% ）和遠(yuǎn)端膽管癌 （20%30% ）2。近年來(lái)膽管癌的發(fā)病率和病死率日益上升,約占 消化道惡性腫瘤的3% ,原發(fā)性肝癌的15% 3。手術(shù)治療是目前最有 效的治療選擇，但即使根治性手術(shù)后5年生存率也僅能到達(dá)25%50% 【4）。合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤切緣陽(yáng)性和低分化膽管癌的患者選擇輔助 需要大量的經(jīng)驗(yàn)累積，疫苗治療的時(shí)機(jī)，疫苗大批量擴(kuò)增、載體平安 性選擇、接種方案、佐劑和監(jiān)測(cè)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。六.結(jié)語(yǔ)綜上，膽管癌的免疫治療仍處于起步階段，個(gè)性化新抗原發(fā)現(xiàn)、個(gè) 性化免疫療法定制、有效

3、性和平安性量化標(biāo)準(zhǔn)、大量基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn) 基礎(chǔ)上的膽管癌免疫療法共識(shí)和指南形成是學(xué)者們探尋的主要方向。 筆者相信：不久的將來(lái)免疫治療勢(shì)必成為類似于膽管癌這樣具有高度 侵襲性和異質(zhì)性、預(yù)后不良且發(fā)病率不斷增加的惡性腫瘤患者有效、 平安的治療選擇。化療獲益也很低，總生存時(shí)間 1年5 。肝移植作為膽管癌患者的治 療方案，其療效良好，但是供器官緊缺是難以逾越的障礙6 。隨著對(duì) 腫瘤基因組學(xué)下一代測(cè)序技術(shù)的開展和腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors , ICIs )的問(wèn)世，免疫治療使宿主 免疫反響成為腫瘤治療的干預(yù)靶點(diǎn)，改變了腫瘤治療學(xué)理念，是過(guò)去 10年腫瘤研究

4、中重大突破之一。目前，膽管癌的免疫療法中最有前景 的探索集中在基于腫瘤免疫微環(huán)境的ICIs、過(guò)繼細(xì)胞療法及腫瘤疫苗 等方面。筆者以此為切入點(diǎn)，總結(jié)膽管癌免疫治療的現(xiàn)狀并探討其應(yīng) 用前景。一、膽管癌的腫瘤免疫微環(huán)境膽管癌的典型組織學(xué)特征是結(jié)締組織增生，即腫瘤周圍微環(huán)境內(nèi)豐 富的纖維基質(zhì)的存在。腫瘤細(xì)胞局部周圍微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞(成纖 維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等)和非細(xì)胞成分(ECM、 趨化因子、細(xì)胞因子等)，被認(rèn)為是膽管癌生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的調(diào)節(jié)因子7。(-)基質(zhì)細(xì)胞腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞是參與膽管癌纖維化形成和腫瘤進(jìn)展的主要 細(xì)胞，其釋放多種介質(zhì)維持和增強(qiáng)膽管癌細(xì)胞的惡性生物學(xué)特性181。

5、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞還通過(guò)STAT3-CCL2信號(hào)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能、 抑制T細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸9 。腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞促 進(jìn)具有干細(xì)胞特性的腫瘤細(xì)胞亞群擴(kuò)張，增強(qiáng)其對(duì)多種療法的抵抗力;激活腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞替代信號(hào)機(jī)制，如MAPK和PI3K通路，影響膽管癌免疫治療效果膽管癌微環(huán)境中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞通常有Ml和M2 2種亞型 【122種類型的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞被激活都可以觸發(fā)膽管細(xì)胞增殖、 纖維化形成和惡變，與膽管癌不良預(yù)后顯著相關(guān)。M2型相關(guān)的趨化因 子,如CCL17和CCL22募集調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，進(jìn)而抑制腫瘤發(fā)生部位 的宿主反響，下調(diào)M2型巨噬細(xì)胞的活性可增加T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的 殺

6、傷作用將成為膽管癌治療新思路4 。NK細(xì)胞是機(jī)體抗腫瘤免疫的第一道防線，其不需要抗原刺激可直 接識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞114）。肝竇內(nèi)NK細(xì)胞高表達(dá)TRAIL和Fas L , 分泌IFN -丫、TN F-a、集落刺激因子和IL-2具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒活性15】。 移植NK細(xì)胞可以促進(jìn)機(jī)體NK傷細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷活性，并抑制腫 瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，通過(guò)增加NK細(xì)胞數(shù)量可能是治療膽管癌新方法。腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞是一組異質(zhì)性免疫細(xì)胞，包括CD20陽(yáng)性B細(xì) 胞和CD8陽(yáng)性細(xì)胞毒性T細(xì)胞，是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答的直 接因素【16。Wnt/p-cateninx TGF-0信號(hào)通路、aPKC-1/P-Spl/Snai

7、l 信號(hào)通路、B7-H1/PD-1通路和Fas/FasL信號(hào)通路均可通過(guò)增加腫瘤 浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞的凋亡而參與腫瘤免疫逃逸，腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞可 檢測(cè)腫瘤抗原、產(chǎn)生抗腫瘤免疫反響。不同膽管癌亞型的腫瘤浸潤(rùn)性 淋巴細(xì)胞沒有顯著變化，這為持久抗腫瘤免疫治療提供新方向I。（二）非細(xì)胞基質(zhì)腫瘤的發(fā)生開展需要細(xì)胞外基質(zhì)廣泛重組，并通過(guò)調(diào)節(jié)信號(hào)級(jí)聯(lián)反 應(yīng)，解除對(duì)基質(zhì)細(xì)胞行為的調(diào)控，促進(jìn)致癌微環(huán)境是研究焦點(diǎn)18。 癌變的ECM硬度更高，異常的ECM通過(guò)直接促進(jìn)細(xì)胞增殖、存活、 遷移和分化影響腫瘤進(jìn)展19。腫瘤細(xì)胞分泌含有核酸、脂肪和蛋白 質(zhì)的細(xì)胞外囊泡，參與腫瘤的進(jìn)展和行為，如周圍腫瘤微環(huán)境的重建、 免疫調(diào)節(jié)

8、或腫瘤血管生成2。近年來(lái)在細(xì)胞間通訊、促進(jìn)腫瘤開展中的潛在作用靶點(diǎn)細(xì)胞外囊泡 受到極大關(guān)注1211。膽管癌來(lái)源的細(xì)胞外囊泡通過(guò)誘導(dǎo)表達(dá)a-平滑肌 肌動(dòng)蛋白等標(biāo)志物促使膽管癌間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移及多種與腫瘤進(jìn)展 相關(guān)的細(xì)胞因子和趨化因子的分泌122】。細(xì)胞外囊泡介導(dǎo)膽管癌細(xì)胞 相互作用為膽管癌治療提供新治療靶點(diǎn)。二、膽管癌中ICIs的治療腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)的免疫檢查點(diǎn)通過(guò)多種途徑抑制T細(xì)胞活化以 發(fā)揮抗腫瘤作用。腫瘤ICIs是通過(guò)阻斷免疫抑制點(diǎn)的蛋白表達(dá)、恢復(fù) 有效的免疫監(jiān)視，抑制膽管癌的生長(zhǎng)并清除腫瘤細(xì)胞23。阻斷細(xì)胞 毒性 T 淋巴細(xì)胞抗原 4 ( cytotoxic T lymphocyte

9、associated antigen-4 , CTLA-4 )和針對(duì)PD-1及PD-L1的相互作用是腫瘤免疫 檢查點(diǎn)阻斷中研究最深入的2種方法，也可能是膽管癌患者目前最有 希望的治療選擇。(-)主要靶向的免疫檢查點(diǎn)PD-1是CD28大家族成員之一，通過(guò)與PD-L1和PD-L2相互作 用調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性【24】。其中，PD-L1表達(dá)于免疫系統(tǒng)的各種細(xì)胞表 面，我國(guó)膽管癌患者中PD-L1陽(yáng)性率約為35% ,其表達(dá)水平與膽管癌 的分期和預(yù)后密切相關(guān)25。與PD-L1表達(dá)陰性的腫瘤比擬，PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性膽管癌有更好的總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間26。與PD-1類似,CTLA-4是存在于T細(xì)胞外表的共抑

10、制受體。CTLA-4 與CD28競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合抗原提呈細(xì)胞膜上表達(dá)的CD80和CD86結(jié)合，但 與CD28觸發(fā)作用相反，阻斷此檢查點(diǎn)對(duì)腫瘤治療更具有吸引力27。 最近研究結(jié)果顯示：體外從高表達(dá)CTLA-4膽管癌中別離的腫瘤浸潤(rùn) 性淋巴細(xì)胞暴露于抗CTLA-4抗體可促進(jìn)T細(xì)胞成熟和激活28。Lim 等129 研究77例肝外膽管癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示：CTLA-4高 表達(dá)患者肺轉(zhuǎn)移率降低，有更好預(yù)后。免疫檢查點(diǎn)CD40和CD40酉己體(CD40/CD40L )是一種共刺激分 子，主要表達(dá)在T輔助淋巴細(xì)胞膜上。激活免疫檢查點(diǎn)CD40/CD40L 刺激Thl細(xì)胞因子的表達(dá)、增殖，促進(jìn)M2型到Ml型巨噬細(xì)

11、胞分化 【3。】。Sadeghlar等 1用CD40L腺病毒體外轉(zhuǎn)化健康供者的抗原 遞呈細(xì)胞，并用腫瘤細(xì)胞裂解物沖擊抗原遞呈細(xì)胞，不僅增加CD40L 的表達(dá)，還增加共刺激因子表達(dá)和Thl細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生， 增強(qiáng)細(xì)胞毒細(xì)胞對(duì)肝外膽管癌細(xì)胞株EGI-1的增殖和刺激。(二)ICIs的治療ICIs單藥治療：關(guān)于膽管癌患者的2項(xiàng)Pembrolizumab單藥治療研究(Keynote-028. Keynote-158 )分別取得PD-L1陽(yáng)性患者客 觀緩解率為13.0% ( 3/23 ,均為局部緩解)中位疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間 為1.8個(gè)月、中位總生存時(shí)間為5.7個(gè)月，整個(gè)隊(duì)列客觀緩解率為5.8% (

12、6/104 ,均為局部緩解)的可喜效果【32。美國(guó)n期臨床試驗(yàn) (NCT02829918 )和日本I期臨床試驗(yàn)(JAPICCTI-153098 )由膽管 癌和膽囊癌患者組成的2個(gè)隊(duì)列研究結(jié)果顯示：不同種族和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn) 因素條件下，PD-L1表達(dá)存在差異；抗PD-1單克隆抗體Nivolumab 的治療能發(fā)揮抗腫瘤作用，持續(xù)反響時(shí)間近年1 33-34 。Durvalumab 在治療晚期膽管癌聯(lián)合或不聯(lián)合抗CTLA-4單克隆抗體 Tremelimumab疾病控制率為16.7%。中位有效時(shí)間為9.7個(gè)月，中 位總生存時(shí)間為8.1個(gè)月【35】。而Toripalimab單藥用于可切除的肝 內(nèi)膽管癌的平安性和

13、有效性正在進(jìn)行I b和n期臨床試驗(yàn) (NCT03867370 ),目前還沒有公布初步結(jié)果；除上述ICIs外，其 他PD-L1阻斷IgGlmAH阿替理珠單克隆抗體、Avelumabs CK-301. Cbt-502 s BgB-A33 )以及 IgG4 ( BMS-936559、CS-1001. Adebrelimab )藥物也在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。但只有CBT-502 (NCT03825705 )、阿替嚶單克隆抗體(NCT03201458 )和阿德雷 米單克隆抗體(NCT04634058 )在膽管癌患者中進(jìn)行了平安性和有效 性測(cè)試，臨床療效還有待大樣本、對(duì)照研究驗(yàn)證。ICIs聯(lián)合治療：ICIs單藥治

14、療在膽管癌患者已經(jīng)取得一定療效。 在此基礎(chǔ)上，多項(xiàng)ICIs聯(lián)合或ICIs與其他類型免疫療法的研究臨床試 驗(yàn)正在開展中136。CTLA-4參與早期免疫反響的調(diào)節(jié)，PD-L1主要 是調(diào)節(jié)晚期外周組織的免疫反響?；谶@種調(diào)節(jié)機(jī)制，將PD-L PD-L1 和CTLA-4的免疫抑制劑的組合可以使其通過(guò)互補(bǔ)機(jī)制發(fā)揮協(xié)同效應(yīng) 到達(dá)抗腫瘤治療的目的。已有研究結(jié)果顯示：CTLA-4和PD-1抑制劑 的聯(lián)合治療比單一治療更有效，可能是因?yàn)閰f(xié)同作用導(dǎo)致腫瘤浸潤(rùn)性 淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，總體上改善了對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的 抑制，膽管癌總有效率為10.8% （7/65 ,均為局部緩解）,疾病控制 率為32.2%，總

15、生存時(shí)間為10.1個(gè)月37。盡管icis聯(lián)合治療應(yīng)用 PD-1抗體+CTLA-4抑制劑臨床試驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用Nivolumab和 CTLA-4靶向抑制劑Ipilimumab ,在一組膽管癌患者中客觀緩解率和 疾病控制率分別進(jìn)一步降低到19.2%和30.8%138）。另外，GITR和 IQs的組合也將在不久的將來(lái)臨床試驗(yàn)中得到評(píng)估。膽管癌患者治療中ICIs聯(lián)合其他新輔助化療或靶向治療的方法是 一種潛在具有前景的治療手段。三.膽管癌中過(guò)繼細(xì)胞療法的治療過(guò)繼細(xì)胞療法是一種新型免疫治療策略，其通過(guò)基因修飾T細(xì)胞表 達(dá)嵌合抗原受體（chimeric antigens receptor , CAR ）以增強(qiáng)其

16、識(shí)別 和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力42。近年來(lái)，由于T細(xì)胞提取、體外擴(kuò)增和 活化以及基因工程技術(shù)的進(jìn)步，使用CAR修飾的T細(xì)胞抗腫瘤治療成 為一種有前景的惡性腫瘤治療方式，也成為傳統(tǒng)療法難以治療的膽管 癌等腫瘤患者的一種可行治療選擇。CAR是一種既可以與抗原結(jié)合也可激活T細(xì)胞的改造。CAR-T細(xì) 胞療法在治療局部血液惡性腫瘤中取得一定療效，但在應(yīng)用于實(shí)體腫 瘤時(shí)遇到諸如缺乏有效的靶點(diǎn)（如CD19 ）和高度異質(zhì)性等困難。但 局部研究已經(jīng)取得令人振奮的結(jié)果。Feng等143）應(yīng)用EGFR和CD133 特異性CAR-T雞尾酒序貫療法治療晚期不能切除的膽管癌患者先后獲 得8.5個(gè)月和4.5個(gè)月的局部緩解。已有

17、研究結(jié)果顯示：添加PD-1或 PD-L1阻斷劑可以提高CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤中的抗腫瘤效果44 。近 期又有關(guān)于膽管癌的腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞-過(guò)繼細(xì)胞療法臨床研究在 進(jìn)行，研究結(jié)果有望在不久的將來(lái)公布。四.膽管癌腫瘤疫苗的治療腫瘤疫苗利用基于多肽和樹突狀細(xì)胞的腫瘤特異性抗原來(lái)激活T 細(xì)胞，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反響。疫苗治療最常用的靶點(diǎn)是Wilms Tumor-1 （ WT-1 ）和Mucin-1 （ MUC-1 ）,均在膽管癌中過(guò)度表達(dá) （表2 ）。約80%的膽管癌中發(fā)現(xiàn)WT1突變，而90%膽管癌中過(guò)表 達(dá)MUC1 ,并與預(yù)后不良相關(guān)45。樹狀突細(xì)胞是專業(yè)的抗原提呈細(xì) 胞，具有啟動(dòng)適應(yīng)性免疫反響的獨(dú)特

18、能力，外周型常規(guī)樹突狀細(xì)胞在 抗腫瘤免疫反響的激活中起關(guān)鍵作用，也在腫瘤周圍腫瘤微環(huán)境局部 起作用，在腫瘤周圍腫瘤微環(huán)境中,通過(guò)產(chǎn)生趨化因子CXCL9和 CXCL10，它們吸引富含外周型常規(guī)樹突狀細(xì)胞區(qū)的腫瘤浸潤(rùn)性T細(xì)胞， 并維持局部T細(xì)胞的再刺激。一項(xiàng)回顧性研究中65例復(fù)發(fā)或無(wú)法切除 膽管癌患者接受針對(duì)WT-1和MUC-1的樹狀突細(xì)胞疫苗；77%患者 同時(shí)接受化療，化療和樹狀突細(xì)胞免疫治療相結(jié)合與單獨(dú)接種疫苗比 較，聯(lián)合治療有更好的應(yīng)答率和生存結(jié)果。作者得出結(jié)論：盡管在沒 有聯(lián)合化療的情況下缺乏以到達(dá)有意義的臨床反響，但樹狀突細(xì)胞疫 苗是平安的46。一項(xiàng)四肽疫苗療法（HLA-A*2402限制性表位多肽） 用于9例晚期和化療耐藥膽管癌患者的臨床研究結(jié)果顯示：7例患者 出現(xiàn)多肽特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答，6例患者出現(xiàn)臨床反響；中位疾病 無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間分別為156 d和380 d ;由同一醫(yī)療單 位進(jìn)行的9例晚期膽管癌患者接種了包括循環(huán)相關(guān)蛋白1、鈣黏附素3 和激動(dòng)素家族成員20A在內(nèi)的三肽聯(lián)合疫苗該疫苗同樣耐受性良好， 9例患者出現(xiàn)多肽特異性T細(xì)胞反響和5例患者觀察期間腫瘤沒有進(jìn) 展47 。盡管早期研究取得令人鼓舞的結(jié)果，但膽管癌疫苗療法仍處 于