2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

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3、th warning signs, isolating network protection facilities2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合保障能力，根據(jù)財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部?關(guān)于調(diào)整中央財(cái)政城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報(bào)審核有關(guān)問(wèn)題的通知?財(cái)社2022285號(hào)要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。一、提高籌資標(biāo)準(zhǔn) 2022年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到240元。其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助132元，地方財(cái)政每人每年補(bǔ)助108元，對(duì)地方財(cái)政負(fù)擔(dān)局部，省級(jí)和市縣各負(fù)擔(dān)50%，

4、市縣負(fù)擔(dān)比例由各市確定。2022年起，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年50元提高到60元。二、調(diào)整基金分配比例當(dāng)年可支配的新農(nóng)合基金包括當(dāng)年籌集基金和歷年累計(jì)結(jié)余基金，其中當(dāng)年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。一門診統(tǒng)籌基金：按照當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的20%-30%分配，用于普通門診和特殊病種大額門診的費(fèi)用支出。二住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助等。三風(fēng)險(xiǎn)基金：年末按規(guī)定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金，到達(dá)當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額10后不再提取。風(fēng)險(xiǎn)基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時(shí)

5、周轉(zhuǎn)困難等的專項(xiàng)儲(chǔ)藏資金。動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí),由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),同級(jí)財(cái)政部門審核,同級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)并逐級(jí)上報(bào),經(jīng)省衛(wèi)生廳會(huì)同省財(cái)政廳審定批準(zhǔn)前方可動(dòng)用。三、提高新農(nóng)合保障水平一提高門診統(tǒng)籌基金保障水平。1、普通門診全面實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。按照?關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)工作的通知?晉衛(wèi)農(nóng)202213號(hào)要求，認(rèn)真做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付的測(cè)算和執(zhí)行工作，按規(guī)定將一般診療費(fèi)采用總額預(yù)付的方式納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。加強(qiáng)村衛(wèi)生室定點(diǎn)管理，確保村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨鄉(xiāng)跨村就診補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例不低于60%，封頂線不低于100元。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可

6、用于開(kāi)展健康體檢，體檢對(duì)象由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，在60歲以上老年人、45歲以上婦女以及14歲以下兒童參合農(nóng)民中確定特定人群。也可由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門批復(fù)后轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金。2、特殊病種大額門診擴(kuò)大病種范圍。2022年起，各地列入大額門診補(bǔ)償?shù)牟》N應(yīng)不少于20種，病種范圍可在省定的30個(gè)病種中選擇見(jiàn)附件，補(bǔ)償比例應(yīng)不低于50%，封頂線不高于10000元。二提高住院統(tǒng)籌基金保障水平。1、調(diào)整住院補(bǔ)償方案。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審級(jí)別分類，省、市兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由同級(jí)衛(wèi)生行政部門確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)甲等及以下三級(jí)乙等及以下三級(jí)甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)效勞中

7、心縣內(nèi)縣外起付線50元-100元200元-300元500元800元補(bǔ)償比例80%-90%70%-80%65%55%注：省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛網(wǎng)，實(shí)行同級(jí)互認(rèn)；省外醫(yī)院補(bǔ)償比例原那么上不高于三級(jí)甲等補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；未評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性，由各地結(jié)合實(shí)際確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2、合理扣除起付線。每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，只需扣除最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線；兒科住院病人，比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病屢次住院時(shí)，只需扣除一次起付線。3、擴(kuò)大住院補(bǔ)償范圍。將惡性腫瘤放、化療、白血病和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍，半年扣除一次起付線

8、。4、增設(shè)政策范圍外住院費(fèi)用比例和保底補(bǔ)償比例。政策范圍外住院費(fèi)用比例=住院醫(yī)藥費(fèi)用中不予補(bǔ)償局部/住院醫(yī)藥費(fèi)用分級(jí)核定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍外住院費(fèi)用比例考核標(biāo)準(zhǔn)不含單病種和重大疾病試點(diǎn)病種的住院醫(yī)藥費(fèi)用。原那么上省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍外住院費(fèi)用比例不高于15%，高出標(biāo)準(zhǔn)局部的補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)。對(duì)省外住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底補(bǔ)償，具體方案由各地自行制定，扣除起付線后保底補(bǔ)償比例應(yīng)不低于40%。5、鼓勵(lì)使用根本藥物和中醫(yī)藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄為國(guó)家根本藥物目錄加省補(bǔ)根本藥物目錄，村衛(wèi)生室用藥目錄限定為國(guó)家根本藥物目錄。實(shí)行信息化管理的地區(qū)，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家根本藥物和

9、中藥只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑，報(bào)銷比例提高10%。6、提高封頂線。2022年起，住院補(bǔ)償封頂線應(yīng)不低于10萬(wàn)元。將錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期新生兒的住院費(fèi)用隨參合父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線。列入提高保障水平范圍的重大疾病不計(jì)封頂線。7、擴(kuò)大重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)范圍。2022年起，全面實(shí)施兒童白血病和先心病，乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病時(shí)機(jī)性感染、耐多藥肺結(jié)核8個(gè)病種的大病保障，補(bǔ)償比例提高到70%方案另發(fā)。并在1/3的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌、急性心肌堵塞、型糖尿病等12種疾病納入保障范圍，切實(shí)減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。8、開(kāi)展住院費(fèi)用支付方式改革。實(shí)行按病種付

10、費(fèi)的地區(qū)，限額內(nèi)費(fèi)用新農(nóng)合按定額支付，參合農(nóng)民按實(shí)際住院費(fèi)用的自付比例支付,超出限額局部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)。未納入按病種付費(fèi)的病種，應(yīng)探索按工程付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的根底上，探索建立住院費(fèi)用總額控制機(jī)制，在基金預(yù)算上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。2022年，各市開(kāi)展住院費(fèi)用支付方式改革的縣市、區(qū)應(yīng)到達(dá)60%以上。9、將9項(xiàng)殘疾人康復(fù)工程納入根本醫(yī)療保障范圍，包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。10、住院正常分娩定額補(bǔ)助300-500元。

11、住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生工程財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余局部再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。11、建立二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)年基金結(jié)余較多時(shí)，可啟動(dòng)二次補(bǔ)償工作。各縣市、區(qū)要按照衛(wèi)生部?關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)?衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)202265號(hào)，結(jié)合實(shí)際制定補(bǔ)償方案，向社會(huì)公布后實(shí)施?？偟脑敲词?，通過(guò)二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%。四、其他一標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，合理引導(dǎo)病人流向。參合患者非急診需到縣外定點(diǎn)醫(yī)院就診，須持縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，由所在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診，補(bǔ)償比例應(yīng)至少降低10%，且不再

12、享受二次補(bǔ)償待遇。二做好長(zhǎng)期外出人員的補(bǔ)償報(bào)銷工作。長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，原那么上需到居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，并于出院后1個(gè)月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特殊情況不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。具體方法由各地結(jié)合實(shí)際制定。三各市制定的補(bǔ)償方案應(yīng)保持與本方案的一致性，如因特殊情況需做調(diào)整，應(yīng)報(bào)請(qǐng)省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門批準(zhǔn)。各市于2022年3月底前將轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)施方案以紙質(zhì)文本一式兩份報(bào)省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門備案。本通知從下發(fā)之日起執(zhí)行。原有的政策文件與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。附件：納入特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)?0個(gè)病種名單附件：山西省新農(nóng)合納入特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)?0個(gè)病種名單序號(hào)病種序號(hào)病種1慢性心功能衰竭16風(fēng)濕性心臟病2高血壓有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一17冠心病非隱匿型3冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18心臟病并發(fā)心功能不全4慢性阻塞性肺氣腫19心臟換瓣膜術(shù)