骨盆骨折處理指南培訓

1、關(guān)于骨盆骨折的處理指南培訓第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月引言骨盆損傷是創(chuàng)傷救治中最為復雜的外傷之一，約占骨骼損傷的3%。骨盆骨折的患者通常較為年輕，有較高的ISS評分（ISS 25-48）。因為大量失血及相關(guān)的損傷，骨盆骨折患者的死亡率仍然較高，尤其是在血流動力學不穩(wěn)定時。對此，多學科團隊處理復蘇、控制出血以及尤其是受傷后1h以內(nèi)的骨科處理至關(guān)重要，需要“24/7”運作模式的創(chuàng)傷外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、放射介入醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師等團隊通力合作。第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月受傷機制骨盆骨折-高能量損傷 交通事故損傷 高處墜落損傷第三張，PPT共

2、六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月10-15%的骨盆骨折患者被送到急診室時表現(xiàn)為休克，這部分患者死亡率高達32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨盆解剖與出血來源骨盆骨折出血80%為靜脈來源，20%為動脈來源。主要受到損傷的靜脈包括骶前靜脈和前膀胱靜脈，主要受到損傷的動脈則是髂內(nèi)動脈前支、前方的會陰動脈及閉孔動脈、后方的臀上動脈及髂外側(cè)動脈。其他的出血則包括骨折來源。第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理對嚴重創(chuàng)傷和出血患者的處理中，最基本的是早期評估和糾正創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血患者應執(zhí)行大量輸血方案。血流動力學不穩(wěn)

3、定定義為收縮壓120次/分，并存在皮膚血管收縮的證據(jù)（濕冷、毛細血管充盈減少），患者意識水平改變和（或）呼吸急促。建議：面罩吸氧11L / min第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月VIIa）。1骨盆骨折合并血流動力學不穩(wěn)定者需盡快開始液體治療，優(yōu)選上肢的外周靜脈通路23條，條件允許時可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管。初始應用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評分8分），避免選用低滲溶液如乳酸林格氏液。如果應用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)，并警惕對凝血功能和腎損傷的影響。及時輸注紅細胞懸液，維持血紅蛋白為7090 g/L。2. 對于需要手術(shù)或者放射介入治療止血的患者，建

4、議未控制出血前將收縮壓控制在8090mmHg，直至確定性止血后進行充分的復蘇。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動脈壓維持在80mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對液體復蘇無效的患者，使用縮血管藥物來維持目標的動脈血壓。對于心功能不全的患者，可使用正性肌力藥物。損傷控制復蘇第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 對于大出血患者應盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過8h。建議在創(chuàng)傷復蘇單元儲備氨甲環(huán)酸針，有條件的地區(qū)可以考慮在救護車中即開始使用。4推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失，對輸注的液體進行加溫( 晶體

5、液加溫至39），以維持正常的體溫。5積極糾正代謝性酸中毒。動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失水平，是評估出血和休克程度的敏感指標。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平，并維持在正常范圍。第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，建議開展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血的患者，推薦早期應用血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平1.5-2.0g/L或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50109/L，對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷者，建議將血小板計數(shù)維持在

6、100109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。對于嚴重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細胞:血漿:血小板的比例達到1:1:1，至少血漿:紅細胞達到1:2，但對于沒有大出血者使用過多血漿反而增加臟器功能不全的幾率。建議醫(yī)院建立大量輸血治療預案（massive transfusion protocol，MTP），確保能夠及時輸注血液制品。7. 對于已經(jīng)采取標準的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折分類前后擠壓損傷（APC） 不穩(wěn)定 骨盆容量增大

7、 出血多第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折分類側(cè)方擠壓損傷（LC） 穩(wěn)定 骨盆容積變化不大 出血少第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆骨折分類垂直剪切損傷（VS） 不穩(wěn)定 骨盆容積增大 出血多第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WSES骨盆骨折分類A.輕度（WSES I級）血流動力學以及骨盆環(huán)均穩(wěn)定的損傷。B.中度（WSES II、III級）血流動力學穩(wěn)定但骨盆環(huán)不穩(wěn)定的損傷。C.重度（WSES IV級）血流動力學不穩(wěn)定的損傷，不管骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷1. 為改善預后，應盡量縮短血流動力學不穩(wěn)定骨盆

8、骨折患者到達急診室后至確切止血的時間（Grade 2A）。2. 血清乳酸以及堿缺失可以作為評估創(chuàng)傷失血性休克嚴重程度以及監(jiān)測復蘇反應的敏感診斷指標（Grade 1B）。3. 對于血流動力學及骨盆環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆損傷，均推薦在急診室進行骨盆平片以及E-FAST檢查以發(fā)現(xiàn)需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速復位及剖腹探查的損傷（Grade 1 B）。第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 骨盆損傷但血流動力學穩(wěn)定的患者，應該進一步行診斷性CT增強掃描以排除骨盆出血（Grade 1B）。5.骨骼CT三維重建可減少有創(chuàng)操作時軟組織損傷，降低外科固定后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的風險，減少手術(shù)時間以

9、及射線暴露（Grade 1B）。6. 如果存在會陰部血腫以及骨盆平片提示骨盆毀損，推薦行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade 1B）。7. 如果高度懷疑直腸損傷，必須行會陰檢查以及直腸指檢（Grade 1B）。8. 如果直腸指檢陽性，推薦行直腸鏡檢查（Grade 1C）。第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則骨盆損傷正確的處理原則是：控制出血；穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)；糾正凝血功能障礙；恢復骨盆環(huán)的完整性與穩(wěn)定性；預防并發(fā)癥；確定性骨盆穩(wěn)定治療。第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何控制出血？第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆容積改變C

10、ylinder: 4/3 r3 ?Best estimated by a hemi-elliptical sphere(Stover et al, J Trauma, 2006)第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月切記盡早恢復骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月控制出血恢復骨盆容積 1 床單捆綁 2 骨盆捆綁帶 3 外固定架（C形鉗）固定血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單

11、捆綁法第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Supine2 “Wrappers”PlacementApply“Clamper”30 Seconds1234Routt et al, JOT, 2002床單捆綁法第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月床單捆綁法第三十張，PPT共六

12、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆固定帶固定第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆固定帶固定第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆固定帶固定第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月外固定架固定第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月耗費時間第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月C 形鉗固定

13、快速(510min)簡便適合急救應用第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PP

14、T共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆帶在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1. 在早期復蘇階段，推薦使用無創(chuàng)骨盆外壓迫作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略（Grade 1A）。2.對于控制骨盆出血，骨盆帶較布單包裹更有效（Grade 1C）。3. 只要生理情況容許，應盡早移除無創(chuàng)骨盆外壓迫裝置；如果有指征，應該更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內(nèi)固定手術(shù)治療（Grade 1B）。4. 對于孕婦以及老年人，使用骨盆帶進行固定應更加謹慎（Grade 2A）。5. 使用骨盆帶的患者，盡可能早的將患者移離脊柱固定板，以減少皮膚壓瘡（Grade 1A）。第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月復蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）在血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用1. 在嚴重大出血對復蘇無反應的極端情況下，采取復蘇性開胸以鉗閉主動脈是一種臨時控制出血的緊急措施（Grade 1A）。2. REBOA是一種有效替代主動脈鉗閉的革新技術(shù)（Grade2B）。3. 對于血流動力學不穩(wěn)定而可疑為骨盆出血的患者（收縮壓2.5cm）的代表性方法(APC-II, APC-III) Grade 1A。4. 骨盆后環(huán)固定技術(shù)目前還存在爭議，具體決策主要取決于主刀醫(yī)師。脊柱骨盆固定可以使垂直不穩(wěn)定的骶骨骨折的患者即刻獲得承重（Grade 2C）。5. 對于血流動力學與骨盆環(huán)均穩(wěn)定、沒有其他需要緊急處理的損傷以及CT提示陰性，則可以直接進行確定性固定手術(shù)（Grade 2B）。第五十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月進行確定性骨盆內(nèi)固定的最佳時間窗1. 血流動力學不穩(wěn)定以及凝血功能障礙的患者（在極端狀態(tài)）在進行確定性骨盆骨折固定之前應復蘇成功（Grade 1B）。2. 血流動力學穩(wěn)定以及“臨界狀態(tài)”的患者可以安全地在傷后24h內(nèi)進行早期確定