胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護(hù)理經(jīng)驗

1、胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護(hù)理經(jīng)驗【摘要】總結(jié)1例胰腺癌相關(guān)性抑郁患者行胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙的護(hù)理經(jīng)驗。護(hù)理要點為：依托多學(xué)科團(tuán)隊合作，入院后做好支持性心理干預(yù)，重點加強安全管理；術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合認(rèn)知行為療法降低疼痛分值；并發(fā)胃排空障礙后，實施聚焦解決模式、假飼技術(shù)、營養(yǎng)支持方案；醫(yī)護(hù)合作開展長期隨訪，提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】胰腺腫瘤；抑郁；胰十二指腸切除術(shù)；護(hù)理Abstract This paper summarized the experience of caring a patient with pancreaticcancer-related de

2、pression treated with pancreaticoduodenectomy and postoperative delayedgastric emptying. The nursing included several key points. On the base of collaboration of multi-disciplinary teams,tostrengthen supportive psychological intervention and safety management after admission ;to use multimodal analg

3、esiacombined with cognitive behavioral therapy to reduce postoperative pain. After the patient was complicated withgastric emptying obstacles,solution-focus mode,sham feeding and nutritional support programs were implemented.Long-term follow-up with physician-nurse collaboration mode was implemented

4、 to enhance quality of life of the patient.Key words Pancreatic Neoplasms; Depression; Pancreaticoduodenectomy; Nursing Care.近年來，關(guān)于癌癥相關(guān)性抑郁(cancer-relateddepression,CRD )的臨床研究呈 現(xiàn)上升趨勢1. CRD是由癌癥診斷、治療及其合并癥等導(dǎo)致患者失去個人精神常態(tài)的病 理情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、失眠、納差、體重下降、生活質(zhì)量降低 2. 國內(nèi)外研究3-5顯示，不同的腫瘤，CRD的發(fā)病率亦有所不同，胰腺癌患者內(nèi)源性促 炎細(xì)

5、胞因子水平高，CRD發(fā)生率為20%76%,居惡性腫瘤患者的首位。手術(shù)是治療胰腺癌的有效手段，胰十二指腸切除術(shù)是最經(jīng)典的術(shù)式6.胃排空障礙是胰十二指腸切除術(shù)后功能性并發(fā)癥，發(fā)生率為7%41%7.文獻(xiàn)8報道，患者心理因素在胃排空障礙發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用。我院外科收治1例胰腺癌相關(guān)抑郁 患者，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙( C級)，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合進(jìn)行分階段干 預(yù)，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報告如下。1臨床資料患者男，57歲，因“皮膚鞏膜黃染伴乏力 20余天”于2016年2月8日入院。入 院評估：患者表情茫然，沉默少語，整天呆坐，對周圍刺激缺少反應(yīng)，定向力正確，漢 密爾頓抑郁量表(Hamilton

6、 Depression Scale,HAMD )評定22分。 皮膚鞏膜黃染， 腹平軟，左腹輕壓痛。實驗室檢查：總膽紅素195.2 pmol/L ,直接膽紅素103.9 師ol/L,間接膽紅素91.3 pmol/L,空腹血糖14.3 mmol/L.核磁共振顯示：胰頭癌，肝內(nèi)外膽管及胰管擴張。 入院診斷：梗阻性黃疸、胰頭癌、抑郁、 2型糖尿病。 護(hù)士在心理科 醫(yī)生指導(dǎo)下積極改善患者抑郁情緒，完善術(shù)前準(zhǔn)備。入院后第11天在全麻下行胰十二 指腸切除術(shù)，病理報告明確胰腺癌性質(zhì)。入院后第16天，患者進(jìn)食半流質(zhì)后出現(xiàn)持續(xù)上腹飽脹不適，進(jìn)食后嘔吐胃內(nèi)容物，不含膽汁，腸鳴音減弱至1次/min.入院后第18天，胃

7、腸造影提示：十二指腸造影劑通過遲緩，球部充盈未見龕影和充盈缺損。醫(yī) 生診斷“胃排空障礙”，實施胃腸減壓，予甲氧氯普胺針劑、莫沙必利片、枯草桿菌二聯(lián) 活菌腸溶膠囊、復(fù)合乳酸菌膠囊、胰酶腸溶膠囊改善腸道功能，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管注入短肽 型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。胃排空障礙治療期間，患者抑郁情緒加重，予氟哌曝噸美利曲辛片聯(lián)合聚焦解決模式穩(wěn)定患者心境，輔以針灸、胃腸動力藥。入院后第41天，胃腸造影示：造影劑通過胃腸吻合順暢、腸腔內(nèi)流動性佳。 由口服流質(zhì)飲食過渡到半流飲食。入院后第46天步行出院。 隨訪至今，患者恢復(fù)良好。2護(hù)理難點分析患者入院時沉默少語，對待治療態(tài)度消極，面對醫(yī)護(hù)人員的善意接觸與詢問，流 露出敵對表

8、情，拒絕接觸“手術(shù)”字眼。護(hù)士通過與患者的姐姐溝通，得知患者既往離 異2次，無子女，一直獨居。發(fā)病時正值農(nóng)歷新年，當(dāng)家屬發(fā)現(xiàn)異常時，患者已有厭世 情緒，曾向姐姐表示“我將不久與世，遺書放在家里枕頭下”.因此，是自殺、外逃的高風(fēng)險人群，安全護(hù)理難度大。文獻(xiàn)9報道，抑郁患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)功能低下，對疼痛閾值下降，疼痛敏感性增加。而胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率高，疼痛構(gòu)成了一個重要的軀體和心理上的應(yīng)激源，有誘發(fā)或加重抑郁情緒的風(fēng)險。按照國際胰腺外科學(xué)術(shù)委員會 10對胃排空障礙的分級，患者術(shù)后21 d不能進(jìn)食固體食物，需要藥物、持續(xù)胃腸減壓和營養(yǎng)支持，屬于C級（嚴(yán)重程度最高）c胃

9、排空障礙和抑郁情緒相互影響，抑郁情緒影響迷走神經(jīng)的興奮性和胃黏膜的血流灌注 及胃腺體分泌，導(dǎo)致肌肉松弛、運動減弱、胃排空障礙11.因此，常規(guī)的胃排空障礙護(hù)理方案不適合該例患者。患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分標(biāo)準(zhǔn)（nutritional riskscreening 2002,NRS2002）評估分值為 5 分，BMI 18 （身高 165 cm,體重 49 kg ）,存在營養(yǎng)不良?；颊呶概趴照系K早期，胃液丟失量大于1000 ml/d,血鉀最低值2.7mmol/L,鉀離子對消化道肌肉收縮影響較大。既往有2型糖尿病4年，高血糖水平會導(dǎo)致機體支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)及迷走神經(jīng)發(fā)生病理性改變，引起胃擴張能力下降、運

10、動功能減弱，加重胃排空障礙12.需實施針對性的營養(yǎng)管理?；颊叱鲈汉?，不僅要面對多重癥狀的自我管理，還要接受輔助化療，有加重 CRD的風(fēng)險13.3護(hù)理對策護(hù)理人力資源調(diào)整和方案制訂多學(xué)科診療團(tuán)隊成員包括：胰腺外科醫(yī)護(hù)人員、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、心理科、營 養(yǎng)科、康復(fù)科醫(yī)生。護(hù)士長選派N3、N4級別護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士全程參與多學(xué)科診療團(tuán)隊討論，匯報護(hù)理經(jīng)過，提出護(hù)理難點與各科醫(yī)生展開討論，集思廣益，制訂分階段護(hù)理方案。入院后全面評估患者和家庭情況，聯(lián)合心理科醫(yī)生實施支持性干預(yù),重點加強安全管理。術(shù)后實施多模式鎮(zhèn)痛方案，積極改善患者的疼痛認(rèn)知，提高睡眠 質(zhì)量。胃排空障礙期間，藥物治療聯(lián)合

11、聚焦解決模式改善患者抑郁情緒，做好營養(yǎng) 管理。開展長期隨訪，確保患者居家安全，順利接受輔助治療。每天晨晚間，醫(yī)護(hù)合作查房，評估護(hù)理方案的實施效果。心理干預(yù)的效果使用減分率14進(jìn)行評價，減分率二治療前評分-治療后評分）/治療前評分X100%.減分率75%為臨床治愈， 50%75%為顯效，25%50% 為有效，25%為無效。入院后實施支持性心理干預(yù)，重點做好安全管理確保病室環(huán)境安全，移去一切危險物品，如繩子、刀、陶瓷、充電器連接線等。家屬24 h不間斷陪護(hù)，護(hù)士每30 min巡視病房，嚴(yán)密觀察患者的情緒、言語、非言語 變化，持續(xù)動態(tài)評估自殺風(fēng)險。遵醫(yī)囑予奧氮平片5 mg/d 口服，該藥作用于中腦邊

12、緣系統(tǒng)的多巴胺受體，起到抗抑郁作用15.護(hù)士嚴(yán)格發(fā)藥到口，動態(tài)觀察患者抑郁情緒改善情況。 初期，護(hù)士采用正?；⒐睬榈刃睦碇С旨夹g(shù)，疏導(dǎo)和穩(wěn)定患者情 緒。信任關(guān)系建立之后，護(hù)士主動與患者溝通，得知其內(nèi)心想法是“害怕手術(shù)后醒不 過來” “擔(dān)心術(shù)后沒人照護(hù)” “醫(yī)療費用是無底洞”，向患者解釋手術(shù)治療的必要性和安 全性，指導(dǎo)患者姐姐多傳遞“我們都很關(guān)心你，會一起面對困境”的支持性感受。落實上述干預(yù)8 d后，患者抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，在姐姐陪伴下聽護(hù)士講解手術(shù)配合方法，HAMD評分16分，減分率27.27%,提示干預(yù)有效。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合認(rèn)知行為療法，改善疼痛癥狀疼痛與抑郁密切相關(guān)，持續(xù)或重度疼痛會加重患者的抑

13、郁情緒16.對此，麻醉科 醫(yī)生、主管醫(yī)生、護(hù)士實施多模式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前 2 h予塞來昔布膠囊200 mg 口服, 提高患者痛閾；術(shù)中予腹橫肌平面阻滯；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，每 12 h予帕瑞昔布鈉 注射液40 mg靜脈注射。 落實上述方案后，患者術(shù)后 48 h內(nèi)疼痛評分13分，情緒 平穩(wěn)，主動配合早期活動。 術(shù)后50 h,鎮(zhèn)痛泵使用完畢，患者即感切口疼痛加重，疼痛評分7分。予地佐辛注射液10 mg肌內(nèi)注射，患者主訴效果不佳，坐臥不安，反復(fù)要求使用鎮(zhèn)痛泵，HAMD評分20分。心理因素會對疼痛的性質(zhì)、程度以及感知產(chǎn)生不同程度的影響。護(hù)士在按時使用止痛藥的基礎(chǔ)上實施認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，避免患者陷入盲

14、目的反應(yīng)模式中。 耐心講解術(shù)后切口疼痛發(fā)生的機制、規(guī)律、可能持續(xù)的時間，適當(dāng)夸大非密體類止痛藥的療效。鼓勵患者床旁活動，提高自我控制感。睡前予調(diào)暗燈光，指導(dǎo)患者集中注意力，從頭到腳對身體進(jìn)行全身掃描，不加評價地關(guān)注軀體的各種感覺及思維活動，根本上改善對疼痛的看法和態(tài)度。上述干預(yù)后，患者疼痛評分降至 12分，下床活動量大于 2 h/d,每晚睡眠時間大于6 h,HAMD 評分15分，減分率25.0%,提示干預(yù)有效。胃排空障礙期間的心理護(hù)理和營養(yǎng)管理藥物聯(lián)合聚焦解決模式改善患者抑郁患者并發(fā)胃排空障礙初期，情緒變化并不明顯。HAMD評分在接受1周治療后，由于癥狀改善不明顯，患者再度出現(xiàn)抑郁情緒,23分

15、。消化科醫(yī)生會診后，加用氟哌曝噸美利曲辛片口服， 該藥物不僅具有穩(wěn)定心境、抗抑郁的作用，還能促進(jìn)患者胃腸道癥狀的緩解17.心理科醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士運用聚焦解決模式18改善患者情緒。描述問題。當(dāng)患者表達(dá)“我每天都靠機器輸營養(yǎng)液，要姐姐一刻不離的照顧，像個廢人”時，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識胃排空障礙是任何個體在行胰十二指腸切除術(shù)后都有可能發(fā)生的，只要配合治療就會好轉(zhuǎn)。以關(guān)注和引導(dǎo)的方式提問：“以往遭遇不順時，你是如何調(diào)整心態(tài)的？”構(gòu)建具體可行的目標(biāo)。和患者一起探討奇跡：“如果你明天早上醒來，發(fā)現(xiàn)自己的不適癥狀消失了，你會做什么？ ”以患者的描述作為前進(jìn)目標(biāo)：“順利吃下東西，自理日常生活，減輕姐姐的照顧負(fù)擔(dān)?！碧?/p>

16、討例外?！澳阍?jīng)發(fā)生過消化不良嗎？用什么方法可以改善？”當(dāng)患者提出想借助活動促進(jìn)胃排空時，護(hù)士予以充分肯定，并提供步行器和移動腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵，方便患者進(jìn)行力所能及的洗漱、如廁、散步等日常活動，增加自身效能感。給予反饋。及時稱贊患者所獲得的進(jìn)步：“最近你的下床活動時間增加了，胃液引流量減少了” “你病情好轉(zhuǎn)了，你姐姐這幾天笑容也多了”評價進(jìn)步。使用刻度化提問：“假如你期望的狀態(tài)是 10分，之前的狀況是3分, 那么現(xiàn)在的狀況是幾分？” 一旦分值提高，就給予贊揚，鼓勵患者繼續(xù)朝著“經(jīng)口進(jìn)食、康復(fù)出院”的目標(biāo)前進(jìn)。 干預(yù)16 d后，HAMD評分12分，減分率47.82%,提示 干預(yù)有效。營養(yǎng)評估與護(hù)理

17、合理的營養(yǎng)支持是胃排空障礙患者康復(fù)的重要條件19.營養(yǎng)科醫(yī)生制訂等氮等熱量腸內(nèi)營養(yǎng)方案，每日提供總能量為105 kJ/kg,護(hù)士做好相關(guān)護(hù)理每周測量患者體重和皮下脂肪厚度，評估患者營養(yǎng)狀況的變化趨勢。靜脈使用胰島素降血糖期間，每2 h監(jiān)測血糖，血糖目標(biāo)值設(shè)置為11.7 mmol/L, 遵醫(yī)囑每隔1 d復(fù)查血清鉀，血清鉀目標(biāo)值維持在4 mmol/L.指導(dǎo)患者每日早、中、晚咀嚼無糖口香糖 20 min.通過模仿進(jìn)食動作刺激咽部感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起胃體肌肉及胃底肌肉舒 張，對抗由于胃動素的作用引發(fā)的移行性運動，緩解胃腸道的不良反應(yīng)20.唾液中的溶菌酶、IgA、硫氫酸鹽、乳鐵蛋白等還具有抑菌作

18、用，有利于保持口腔清潔21,入院后第22天，經(jīng)鼻腸管交替注入5%葡萄糖氯化鈉溶液及短肽型腸內(nèi)營 養(yǎng)混懸液，入院后第28天過渡到全量短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。入院后第30天，患者出現(xiàn)輕度腹瀉，遵醫(yī)囑予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、復(fù)合乳酸菌膠囊口服后好轉(zhuǎn)。腸 內(nèi)營養(yǎng)期間，患者血糖波動在 8,813,6 mmol/L, 血清鉀波動在 3,764,13 mmol/L, 出院前體重上升3 kg,各項營養(yǎng)恢復(fù)正常。實施延續(xù)性護(hù)理，保障患者居家安全出院前，護(hù)士與患者家屬共同制訂家庭照護(hù)計劃，重點做好下列健康教育。患者 出院后搬至姐姐家同住。家屬保管藥物，每天協(xié)助患者服藥到口。每月到胰腺外科、心理科門診復(fù)查。 一旦

19、出現(xiàn)情緒、言行改變，惡心嘔吐、腹部不適、發(fā)熱等異常，及時就診。教會患者和家屬掌握血糖測定方法及胰島素筆的使用方法。發(fā)放出院 健康教育手冊，內(nèi)含此次診治經(jīng)過、出院后注意事項、隨訪內(nèi)容、主管醫(yī)生和隨訪醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方法、科室微信公眾號等，鼓勵患者及家屬配合長期隨訪管理。患者出院后的隨訪頻率為出院后 1周、2周、4周、6周、8周，此后每2個月進(jìn)行電話隨訪。出院后5個月的隨訪結(jié)果：患者情緒穩(wěn)定，日常參與社區(qū)手工編織坊，已經(jīng)接受輔助化療，無明顯化療不良反應(yīng)發(fā)生。4建議抑郁是癌癥患者最常見的心理危機 22,與其他癌癥相比，胰腺癌相關(guān)性抑郁具有發(fā)生率高、癥狀重的特點，早期發(fā)現(xiàn)和正確干預(yù)具有重要的臨床意義23

20、,本例患者抑郁情緒貫穿圍手術(shù)期，呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式，加大了護(hù)理難度。對此，護(hù)士依托多學(xué)科團(tuán)隊，整合不同的心理干預(yù)模式和支持資源，有計劃、分階段地實施心理護(hù)理。 在入院初期，喚起患者的求生欲望、加強安全管理是重點；手術(shù)后，采用認(rèn)知行為療法改 變患者關(guān)于疼痛的不正確認(rèn)知，增強自我控制感；并發(fā)胃排空障礙期間，在藥物治療的 前提下，應(yīng)用聚焦解決模式，激發(fā)患者的內(nèi)在潛能，找到建設(shè)性的解決方案，整個護(hù)理 過程體現(xiàn)了一種更為積極和尊重患者的心理干預(yù)模式，促進(jìn)患者身心康復(fù)。參考文獻(xiàn)1張碩。 癌癥患者抑郁狀態(tài)的研究現(xiàn)狀 J，國際護(hù)理學(xué)雜志，2015,34 (15): 2017-2021,Panagiotara

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