外科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)（整理版）

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)（這份是老師劃了重點(diǎn)后重新整理的，注：老師說臨床表現(xiàn)一般只考病例分析或選擇題，所以不要求答得太詳細(xì)。）水電解質(zhì)酸堿平衡1. 水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)（1）高滲性缺水 依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：（2）低滲性缺水 依據(jù)缺鈉程度可分為三度：（3）等滲性缺水缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液喪失達(dá)到體重的6%

2、7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2. 低鉀血癥臨床表現(xiàn)：（低鉀三聯(lián)征：肌無力、腹脹/腸麻痹、心律失常）肌無力為最早表現(xiàn)、嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱 惡心、厭食，腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁夜尿多、尿潴留反常性酸性尿診斷檢查：血清K+濃度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺鉀時(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。3. 補(bǔ)鉀原則不宜過濃、不宜過多、不宜過快、見尿補(bǔ)鉀、禁止推注。1）盡量口

3、服鉀：常選10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀為佳，對(duì)不能口服者可經(jīng)靜脈滴注；2）禁止靜脈推注：常用針劑10%氯化鉀1，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁靜脈推注， 以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停；3）見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量必須在40ml/h時(shí)方可補(bǔ)鉀；4)限制補(bǔ)鉀總量：補(bǔ)鉀量應(yīng)為60-80mmol/d；5）切忌滴注過快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/h；6)控制補(bǔ)液中鉀濃度：補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。4. 高鉀血癥臨床表現(xiàn)：輕度高鉀血癥為神經(jīng)肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉；嚴(yán)重

4、者出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動(dòng)過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。診斷檢查：血清K+濃度高于5.5mmol/L；血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖， QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀（1）降低血清鉀濃度（2、3小點(diǎn)為降血鉀的措施）禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)） 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+K+交換。25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰島素靜脈滴注。腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、

5、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。排鉀應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。腹膜透析或血液透析。（2）對(duì)抗心律失常（即：心臟驟停的搶救）可用鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射；（3）積極治療原發(fā)??；（4）改善腎功能。5. 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)呼吸深而快，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷酸中毒時(shí)常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力

6、，弛緩性麻痹心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低6. 呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹皮膚常干燥、蒼白，嚴(yán)重?fù)Q氣不足時(shí)四肢末梢發(fā)紺休克護(hù)理病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量的急劇減少。影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。 失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型 臨床表現(xiàn)（1）休克前期：精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正常或下降，脈壓減小，尿量正?；驕p少（2）休克期

7、：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，代謝性酸中毒癥狀；少尿（3）休克晚期：意識(shí)模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測(cè)不出，無尿 擴(kuò)充血容量（1）是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。（2）對(duì)于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。（3）擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸新鮮全血。（4）可盡快建立兩條以上的靜脈通道。應(yīng)用血管活性藥物（1）強(qiáng)心藥：對(duì)于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌

8、功能的藥物，如西地蘭。（2）血管擴(kuò)張劑：為改善微循環(huán)，可使用血管擴(kuò)張劑。注意：血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。（3）血管收縮劑：常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時(shí)，暫時(shí)使用以維持生命器官的灌注。護(hù)理措施失血性休克 治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。（1）擴(kuò)充血容量：是治療休克的基本措施；（2）抗休克褲的應(yīng)用；（3）維持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%50%氧濃度，每分鐘68L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度；（4）保持安靜，避免過多的搬動(dòng)：休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15-20，頭及胸部抬高20-30

9、；（5）體溫調(diào)節(jié)：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖；注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫；（6）預(yù)防傷害（7）心理支持；（8）作好術(shù)前準(zhǔn)備；（9）術(shù)后護(hù)理；（10）健康教育。感染性休克 1）控制感染：積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克；2）補(bǔ)充血容量：恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)；3）糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒；4）應(yīng)用血管活性藥物：對(duì)于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。5）應(yīng)用皮質(zhì)類固醇：一般僅限于48

10、小時(shí)內(nèi)，與制酸劑聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；6）降溫時(shí)只能用物理降溫，不能用藥物降溫。麻醉護(hù)理麻醉前用藥的目的（術(shù)前30-60min）鎮(zhèn)靜，使病人情緒安定而合作，緩和憂慮和恐懼心理。抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。2.常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：常用藥有地西泮（安定）、異丙嗪（非那根）。催眠藥：能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)，為各種麻醉前常用藥物。常用藥有苯巴比妥鈉（魯米那鈉）。鎮(zhèn)痛藥：常用藥有嗎啡、哌替啶（度冷?。?。嗎啡對(duì)于小兒、老人應(yīng)慎用；孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。抗膽堿藥：是各種麻醉前不可缺少的藥物（全麻

11、和椎管內(nèi)麻醉）。常用藥有阿托品、東莨菪堿。心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等病人慎用阿托品，可選用東莨菪堿。3.并發(fā)癥的預(yù)防、處理（1）惡心、嘔吐：對(duì)嘔吐頻繁者，保持胃腸減壓通暢、及時(shí)吸除胃內(nèi)潴留物；（2）窒息：完善術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，擇期手術(shù)前常規(guī)禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空，避免術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸；清理口腔，一旦病人發(fā)生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內(nèi)殘存物造成誤吸；（3）呼吸道梗阻（最常見）4.腰麻后疼痛的預(yù)防和護(hù)理麻醉時(shí)用小針頭穿刺提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺圍手術(shù)期充分補(bǔ)液，并預(yù)防脫水腰麻后給予平臥位46小時(shí)對(duì)頭痛者，予以平臥位，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5.局

12、麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理避免局麻藥注入血管：每次注射前需回抽，確認(rèn)無血方可注入限制局麻藥的總量：一次用量不得超過最大限量或予以小劑量多次注射，年老體弱者減半，血液循環(huán)豐富部位減半加入適量的腎上腺素：加入適量的腎上腺素可以收縮血管，減緩局麻藥的吸收給予麻醉前用藥：給予地西泮和巴比妥類藥物注意觀察：積極處理毒性反應(yīng)：一旦發(fā)生，立即停止注藥，予以吸氧手術(shù)室管理第一、二、三節(jié)自己看書，一般考選擇題。1.常用手術(shù)體位仰臥位：最常見。適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆和下肢手術(shù)等，乳腺手術(shù)術(shù)側(cè)近床邊，甲狀腺手術(shù)垂頭仰臥位；側(cè)臥位：適用于胸、腰部和腎手術(shù)，半側(cè)臥位適用于胸腹聯(lián)合手術(shù)；俯臥位：用于脊柱及其他背部手

13、術(shù)；膀胱截石位：適用于會(huì)陰部、尿道和肛門部手術(shù)；半坐臥位：適用于鼻咽部手術(shù)。手術(shù)前后病人的護(hù)理根據(jù)手術(shù)時(shí)限性分類急癥手術(shù)：外傷性肝脾破裂和腸破裂等；限期手術(shù)：各種惡性腫瘤切除術(shù)；擇期手術(shù)：一般良性腫瘤切除術(shù)。術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)（1）用藥史：抗凝藥（致術(shù)中出血）、鎮(zhèn)靜降壓藥（誘發(fā)低血壓致休克）、利尿藥（低鉀致心臟驟停）、皮質(zhì)激素（致消化道出血）、降血糖藥；（2）心血管系統(tǒng)：脈搏速率、節(jié)律和強(qiáng)度；血壓；皮膚色澤、溫度及有無水腫；體表血管有無異常；有無增加手術(shù)危險(xiǎn)性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量；（3）呼吸系統(tǒng)：胸廓形狀；呼吸頻率、深度和形態(tài)（胸式/腹式呼吸）；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱；有無呼吸困難、咳嗽、

14、咳痰、胸痛、哮喘或發(fā)紺等；有無上呼吸道感染；有無增加手術(shù)危險(xiǎn)性因素如肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。術(shù)前準(zhǔn)備：（1） 呼吸道準(zhǔn)備 戒煙：術(shù)前戒煙2周 抗感染：抗生素，超聲霧化 深呼吸：胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸；腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸 有效咳嗽：取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣 后用力咳嗽（2）胃腸道準(zhǔn)備 一般手術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲 胃腸道手術(shù)：術(shù)前12日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。 置胃管或洗胃：適用于胃腸道手術(shù)病人 灌腸：一般手術(shù)：術(shù)前晚用0.5%1%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.5%1%肥

15、皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。 （3）心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備 血壓在160/100mmHg以下者不必特殊準(zhǔn)備；原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射；血壓過高者術(shù)前選用合適藥物降壓至一定水平；急性心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù)；心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手術(shù)；術(shù)日晨的護(hù)理（1）進(jìn)入手術(shù)室前的準(zhǔn)備：若發(fā)現(xiàn)病人有不明原因的體溫升高，或女性病人月經(jīng)來潮情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期；（2）準(zhǔn)備麻醉床；（3）改善或糾正營養(yǎng)不良：血漿清蛋白值在30-35g/L的病人應(yīng)盡可能通過飲食補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)；若低于30g/L則可在短期內(nèi)

16、通過輸入血漿或人體清蛋白制劑等糾正低蛋白血癥；對(duì)不能進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足的營養(yǎng)不良病人，可給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持以有效改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。根據(jù)麻醉方式安置臥位全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥12小時(shí)硬膜外麻醉：平臥6小時(shí)，可不去枕顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o-30o頭高腳低斜坡臥位（而不是頭抬高?。╊i、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位腹部手術(shù)后采用低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位四肢手術(shù)后抬高患肢休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。6.術(shù)后病情觀察和記錄（1）觀察生命體征：中小型手術(shù)者術(shù)日每小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測(cè)6-8小時(shí)至生命體征平穩(wěn)；大手

17、術(shù)或可能出血者須嚴(yán)密觀察，每15-30監(jiān)測(cè)生命體征，至病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測(cè)1次；（2）觀察尿液色和量：必要時(shí)記錄24小時(shí)液體出入量；（3）加強(qiáng)巡視和觀察：若病人出現(xiàn)脈搏變快、弱，脈壓變小，血壓下降，呼吸急促，每小時(shí)尿量小于50ml時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7.術(shù)后不適及處理（1）切口疼痛：遵醫(yī)囑給止痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶等；（2）發(fā)熱：外科手術(shù)熱可不需特殊處理，高熱者給予物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物；（3）惡心嘔吐：平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸，觀察嘔吐及嘔吐物情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥；（4）腹脹：早期下床活動(dòng)，禁食、胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌

18、腸；（5）呃逆：壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療；（6）尿潴留：無禁忌者可協(xié)助其自行排尿，無效時(shí)導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1-2天。第一次放尿量不超過800-1000ml。8.切口愈合分類、分級(jí)類切口：無菌切口類切口：可能有污染類切口：污染切口甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng) 乙級(jí)愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，但未化膿丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流處理。例題：甲狀腺大部切除后切口愈合優(yōu)良（I/甲）胃大部切除后切口血腫（II/乙）闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良（III/甲）9.術(shù)后并發(fā)癥的處理（1）肺不張：翻身、拍背及體位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超

19、聲霧化、抗生素治療（2）深靜脈血栓形成：抬高患肢、制動(dòng)；忌經(jīng)患肢靜脈輸液；嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療（3）切口裂開及內(nèi)臟脫出：部分裂開用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎；完全裂開立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療，禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物（4）傷口敷料滲血：打開敷料檢查切口以明確出血情況和原因，按滲血程度進(jìn)行處理：1）少量出血時(shí)，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡?）出血量大時(shí)，應(yīng)加快輸液，同時(shí)可輸血或血漿，擴(kuò)充血容量，并做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。10.術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜

20、脈血栓形成、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生。外科感染護(hù)理外科感染的特點(diǎn)：多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合性感染；多有顯著的局部癥狀和體征；感染常較局限，隨著病理發(fā)展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。外科感染的臨床表現(xiàn)（1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀（2）全身癥狀：輕者可無全身癥狀；較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、納差、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀；嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、甚至并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙和衰竭。（3）特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)病人表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌痙攣；氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌感

21、染時(shí)，局部可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音等。癰的切口處理（1）全身治療：使用足量抗生素，休息、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療（2）局部處理：及時(shí)切開排膿，用“+、+”等切口，切口大而深，切除壞死組織丹毒（1）特點(diǎn)：好發(fā)于面部，其次是四肢（下肢）；蔓延很快，病變區(qū)域與周圍正常組織界限清楚，很少有組織壞死或局部化膿，且有接觸性傳染性。（2）臨床表現(xiàn)：起病急，一開始即有明顯的全身癥狀。皮膚表現(xiàn)為鮮紅色片狀紅疹，略隆起，中央較淡、邊界清楚。局部燒灼樣疼痛，紅腫范圍擴(kuò)散較快，中央紅色可轉(zhuǎn)棕黃色，紅腫區(qū)可有水泡，周圍淋巴結(jié)腫大、觸痛，感染加重可致全身膿毒癥。若下肢反復(fù)發(fā)作可引起淋巴水腫，肢體腫脹，甚至發(fā)展為“象皮腫”。管狀淋巴管炎（1

22、）特點(diǎn)：常見于四肢，下肢最多見，常因足癬所致。以皮下淺筋膜為界可分淺深兩種。（2）臨床表現(xiàn)：淺層急性淋巴管炎表現(xiàn)為表皮下一條或多條紅線，觸之硬且有壓痛；深層則無表面紅線，但患肢腫脹，局部有條形觸痛區(qū)。破傷風(fēng)的臨床癥狀潛伏期：破傷風(fēng)潛伏期平均為612日，亦可短于24小時(shí)或長達(dá)2030日、甚至數(shù)月， 潛伏期越短，預(yù)后越差前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張、酸脹、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等，常持續(xù)1224小時(shí)發(fā)作期：咬?。ㄑ狸P(guān)緊閉）面?。ā翱嘈Α泵嫒荩╊i項(xiàng)肌（頸項(xiàng)強(qiáng)直）背腹?。ń枪磸垼┧闹。ㄇ╇跫。ê粑щy）創(chuàng)傷、燒傷護(hù)理創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)（1）癥狀疼痛：活動(dòng)時(shí)加劇，制動(dòng)后減輕，受傷2-3天后

23、逐漸緩解。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)病人不能主訴，內(nèi)臟損傷定位不確切；發(fā)熱：中重度損傷不超過38.5，中樞性高熱可達(dá)40；全身炎癥反應(yīng)綜合征：體溫38或36，心率90次/min，呼吸20次/min或過度通氣，PaCO24.3kPa（32mmHg），白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或小于4109/L或未成熟細(xì)胞0.1%（即體溫升高，心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正?；蛏?，脈壓差減??；呼吸可加快，口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等）（2）體征：生命體征不穩(wěn)定；有創(chuàng)口和出血；壓痛和腫脹；活動(dòng)受限或功能障礙。燒傷（1）燒傷面積估計(jì)中國九分法：（頭、面、頸）3、3、3，（雙上臂、雙前臂

24、、雙手 ）7、6、5，（軀干前、后、會(huì)陰)13、13、1，(雙臀雙大腿、雙小腿、雙足) 5、21、13、7 注：成年女性雙足及雙臀各位6%；手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%（2）臨床表現(xiàn)一度：又稱紅斑燒傷。無水皰，燒灼癢痛，皮膚紅斑淺二度：有水皰，水皰較大、壁薄，基底潮紅，劇痛深二度：水皰較小，皰壁厚，基底紅白相間，拔毛樣痛，可見網(wǎng)狀血管栓塞三度：無水皰，皮革樣創(chuàng)面，焦痂，痂下有樹枝樣栓塞的血管，無痛覺，復(fù)合后有瘢痕，影響功能（3）護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救：迅速脫離熱源，搶救生命，預(yù)防休克，保護(hù)創(chuàng)面和保溫，盡快轉(zhuǎn)送；維持有效呼吸：氧濃度40%

25、，流量4-5L/min；補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，維持尿量在30-50ml/h；加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合：抬高肢體，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)約束肢體，定時(shí)翻身，合理應(yīng)用抗生素，控制病室溫濕度。（4）補(bǔ)液計(jì)算傷后第一個(gè)24h補(bǔ)液 補(bǔ)液的量：每1%燒傷面積（、度）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。 補(bǔ)液的種類：膠體液和電解質(zhì)液的比例為0.5:1 。補(bǔ)液速度：先快后慢，補(bǔ)液總量的一半應(yīng)在上后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半在剩下的16小時(shí)完成。例如：某病人，體重60kg；淺度燒傷，面積為50%，傷后第一個(gè)24h補(bǔ)液總量為 50601.5+20

26、00=6500（ml)，其中膠體液為 50600.5=1500ml，電解質(zhì)液為 50601=3000ml，水分為2000ml，補(bǔ)液總量的一半3250ml在傷后8h 內(nèi)輸入。補(bǔ)液的順序：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢（5）特殊燒傷部位的護(hù)理：見書本P131腫瘤病人的護(hù)理1.良性與惡性腫瘤的比較 良性 惡性 生長方式生長速度邊界與包膜質(zhì)地與色澤侵襲性轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 往往膨脹性或外生性生長. 通常緩慢生長. 邊界清晰，常有包膜. 質(zhì)地與色澤接近正常組織. 一般不侵襲，少數(shù)局部侵襲. 不轉(zhuǎn)移. 完整切除，一般不復(fù)發(fā). 多為侵襲性生長. 生長較快，常無止境. 邊界不清，常無包膜. 通常與正常組織差別較大. 一

27、般有侵襲與蔓延現(xiàn)象. 一般多有轉(zhuǎn)移. 治療不及時(shí)，常易復(fù)發(fā).病因1）致癌因素（外源性因素）化學(xué)因素物理因素生物因素不良生活方式癌前疾病史2）促癌因素（內(nèi)在性因素）遺傳因素內(nèi)分泌因素免疫因素營養(yǎng)因素心理、社會(huì)因素病理生理：發(fā)生發(fā)展可分為癌前期、原位癌、浸潤癌。癌前期：表現(xiàn)為上皮增生明顯，伴有不典型增生；原位癌：通常指癌變細(xì)胞限于上皮層、未突破基層的早期癌；浸潤癌：指原位癌突破基膜向周圍組織浸潤、發(fā)展，破壞周圍組織正常結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移方式有直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。TNM分期：T是原發(fā)腫瘤，N是淋巴結(jié)，M是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻、浸潤與轉(zhuǎn)移癥狀全身表現(xiàn)

28、：早期不明顯，或僅有消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血等癥狀，晚期可出現(xiàn)全身衰竭癥狀，呈惡病質(zhì)。分期震驚否認(rèn)期：懷疑診斷，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)；憤怒期：遷怒他人，無理取鬧；磋商期：討價(jià)還價(jià)，尋醫(yī)求方；抑郁期：悲傷抑郁，自殺傾向；接受期：接受現(xiàn)實(shí)，心境平和。術(shù)后感染的預(yù)防：術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合，應(yīng)注意保暖和安全?；煵∪说母腥竞皖A(yù)防：每周檢查血常規(guī)一次，白細(xì)胞低于3.5109/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量；血小板低于80109/L、白細(xì)胞低于1.0109/L時(shí)，應(yīng)做好保護(hù)性隔離，預(yù)防交叉感染；給予必要的支持治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑用升血細(xì)胞類藥；加強(qiáng)病室

29、空氣消毒，減少探視；預(yù)防醫(yī)源性感染；對(duì)大劑量強(qiáng)化化療者實(shí)施嚴(yán)密的保護(hù)性隔離或置于層流室。頸部疾病的護(hù)理損傷的典型表現(xiàn)（1）喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷：聲音嘶?。浑p側(cè)損傷：失音、呼吸困難，甚至窒息（2）喉上神經(jīng)損傷：損傷外支（運(yùn)動(dòng)支）：音調(diào)降低；損傷內(nèi)支（感覺支）：誤咽、嗆咳甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理1）呼吸困難和窒息 體位：病人取平臥位，以利呼吸和引流；保持傷口引流通暢；術(shù)后飲食：6小時(shí)可進(jìn)溫涼流食，禁忌過熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴(kuò)張。急救：一旦發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，立即床旁搶救。拆除切口縫線去除血腫、吸痰等，必要時(shí)及時(shí)行氣管切開。對(duì)喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應(yīng)遵醫(yī)囑即用激素地塞米松30mg靜

30、滴注。無效者可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。2）喉返神經(jīng)損傷：鼓勵(lì)術(shù)后病人發(fā)音，經(jīng)理療后，一般在36個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。3）喉上神經(jīng)損傷：加強(qiáng)病人在飲食過程中的護(hù)理，并鼓勵(lì)多進(jìn)食固體類食物，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。4）手足抽搐: 觀察：加強(qiáng)血鈣濃度變化的監(jiān)測(cè)；飲食：適當(dāng)限制肉類乳品和蛋類等含磷較高食物的攝入；補(bǔ)鈣：癥狀輕者可口服鈣劑。重者可加服維生素D。抽搐發(fā)作時(shí)，立即遵醫(yī)囑注射10%葡萄糖酸鈣。術(shù)前藥物準(zhǔn)備的護(hù)理（1）開始即服用碘劑：2-3周后甲亢癥狀基本控制的體征：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率20%，腺體縮小變硬；（2）（必考）先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制

31、后停藥，再單獨(dú)服用碘劑2周，再行手術(shù)。目的：因硫脲類藥物能使甲狀腺腫大充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而碘劑能抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，腺體縮小變硬。碘劑的使用方法：常用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后維持此劑量。因碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，不能抑制甲狀腺素的合成，停服后會(huì)導(dǎo)致儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀球蛋白大量分解，使原有的甲亢癥狀再現(xiàn)，甚至加重，所以，不打算手術(shù)者不宜服用碘劑！甲狀腺危象（1）預(yù)防：避免誘因；提供安靜輕松的環(huán)境；做好術(shù)前藥物準(zhǔn)備；加強(qiáng)觀察。（2）表現(xiàn)：為術(shù)后1236h內(nèi)病人出現(xiàn)

32、高熱、脈快而弱、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐腹瀉。（3）急救護(hù)理碘劑：降低循環(huán)血液中的甲狀腺素水平氫化可的松：拮抗應(yīng)激反應(yīng)腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安，降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)鎮(zhèn)靜治療：苯巴比妥鈉等降溫治療，保持體溫在37靜脈輸入大量葡萄糖溶液吸氧，以減輕組織缺氧心力衰竭者，加用洋地黃制劑胸部疾病的護(hù)理乳房癌術(shù)后傷口的護(hù)理（1）保持皮瓣血供良好：觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄；皮瓣下常規(guī)放引流管,并行負(fù)壓吸引,注意引流管護(hù)理原則；（2）預(yù)防患側(cè)上肢腫脹：勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓等；指導(dǎo)病人保護(hù)患側(cè)上肢：按摩或進(jìn)行握拳、屈伸肘運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)淋巴回流。乳房切除術(shù)后的患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練：

33、術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，避免外展上臂；術(shù)后2-3天開始手指活動(dòng)；術(shù)后3-5天活動(dòng)肘部；術(shù)后1周進(jìn)行肩部活動(dòng)。乳房自查：在月經(jīng)干凈后5-7天進(jìn)行。血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┡R床表現(xiàn)：一期無明顯癥狀；二期（局部缺血期）肢端發(fā)涼、怕冷、酸痛、足趾有麻木感；間歇性跛行；游走性靜脈炎；足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；三期（營養(yǎng)障礙期）：缺血性靜息痛；足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；小腿皮膚蒼白、干冷、肌肉萎縮；四期（壞疽期）：發(fā)生干性壞疽，先見于拇趾，可延及其他各趾，繼發(fā)感染時(shí)可轉(zhuǎn)為濕性壞疽，伴有全身中毒癥狀。護(hù)理措施：治療原則為解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血液供應(yīng)，從而減輕疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合。控制或

34、緩解疼痛：絕對(duì)戒煙、肢體保暖、有效鎮(zhèn)痛；預(yù)防或控制感染：保持足部清潔干燥，預(yù)防組織損傷、繼發(fā)感染、術(shù)后切口感染；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，提高活動(dòng)耐力；預(yù)防并發(fā)癥。 三種氣胸的比較： 閉合性 開放性 張力性病因 肋骨骨折 銳器、火器、彈片 肺大泡、支氣管破裂、肺裂傷胸膜腔壓力 小于大氣壓 等于大氣壓 大于大氣壓特點(diǎn) 不再繼續(xù)發(fā)展 繼續(xù)漏氣 進(jìn)行性呼吸困難傷口 閉合傷口 開放性傷口 傷口形成活瓣臨床表現(xiàn) 中度以上不同 傷側(cè)肺完全萎陷 極度呼吸困難、紫紺、休克 程度呼吸困難 呼吸困難 胸穿有高壓氣體向外沖張力性氣胸的急救：為立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入胸膜腔排氣。進(jìn)行性血胸的判斷脈

35、搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定呈持續(xù)下降胸穿因血液凝固抽不出血液，但X線陰影增大胸腔閉式引流后，引流液持續(xù)3h每小時(shí)大于200ml 胸腔閉式引流的護(hù)理：（1）妥善固定，保持管道的密閉隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理（2）

36、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無菌保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程（3）維持引流通暢病人取半坐臥位定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張（4）胸腔引流的觀察與記錄注意觀察長玻璃管中的水柱波動(dòng)：一般情況下水柱上下波動(dòng)約46cm。水柱無波動(dòng)提 示引流管不通暢或肺已完全擴(kuò)張觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄（5）體位與活動(dòng)最常采用的體位是半坐臥位；病情穩(wěn)定時(shí)，病人可在床上或下

37、床活動(dòng)，應(yīng)注意引流管脫落 或引流瓶打破的處理（6）胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)拔管的指征：引流4872小時(shí)后，24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔除胸管。玻璃管中水柱波動(dòng)幅度反映的死腔的大小和胸膜腔負(fù)壓的情況，一般情況下，水柱上下波動(dòng)范圍大約為46cm。若水柱波動(dòng)過大，提示可能肺不張；若無波動(dòng)，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊堵塞引流管。肺癌的病因：長期大量吸煙（最主要）；工業(yè)粉塵、大氣污染；人體內(nèi)在因素；基因突變。肺癌的分類：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：最常見，以

38、中央型肺癌多見，分化好，預(yù)后好；未分化小細(xì)胞癌（小細(xì)胞癌）：肺癌中惡性程度最高的一種，在各型肺癌中預(yù)后最差；腺癌：女性多見，多為周圍型肺癌，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早；大細(xì)胞癌：少見，多為中央型，分化程度低，預(yù)后差。肺癌的臨床表現(xiàn)：（1）早期：刺激性咳嗽；血痰；部分胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛；（2）晚期：聲音嘶啞、吞咽困難、Horner征、Cushing綜合征（滿月臉?biāo)１乘闹?xì)）。肺癌的護(hù)理措施（看書P426整頁）（可能考點(diǎn)）肺癌手術(shù)肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位，盡量選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。全肺切除者，因避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱膈一位和壓迫健側(cè)肺

39、而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。食管癌的分型：髓質(zhì)型（最常見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型，程度重預(yù)后差）食管癌的臨床表現(xiàn)（1）早期：咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感；（2）進(jìn)展期：進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）；（3）晚期：體重減輕、貧血、持續(xù)胸痛或背痛、惡病質(zhì)。食管癌的飲食護(hù)理（1）術(shù)前：注意補(bǔ)充營養(yǎng)，術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食；擬以結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前2天進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食；（2）術(shù)后：禁食期間不可下咽唾液，以免感染引起吻合口瘺；胃腸減壓期禁食禁水3-4天，并做好口腔護(hù)理；禁食期間注意靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分；停止胃腸減壓12-24小時(shí)后

40、無不適可開始進(jìn)食；避免進(jìn)食生冷食物；因吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐者應(yīng)禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待3-4天水腫消退后方進(jìn)食 ；食管癌、賁門癌切除術(shù)后反酸嘔吐者飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高；食管胃吻合術(shù)后呼吸困難者少食多餐，1-2個(gè)月后可緩解；注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無不適、嘔吐。食管癌術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周口服抗菌藥術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚進(jìn)行食管及胃沖洗，可減輕局部充血水腫，減輕術(shù)中污染、防止吻合口瘺擬以結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前35天扣分腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素等，術(shù)前2天進(jìn)食無楂流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食術(shù)日

41、晨常規(guī)置胃管食管癌術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理術(shù)后3-4天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓。注意引流管妥善固定，保持引流通暢，始終保持無菌的原則，注意觀察引流的顏色、量和性狀。胃腸減壓管一般在肛門排氣后拔除。19.結(jié)腸代食管（食管重建）術(shù)后護(hù)理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救結(jié)腸代食管后，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞臭味，需向病人解釋原因，并注意其口腔護(hù)理，一般此情況半年后緩解。腹部病人的護(hù)理實(shí)質(zhì)性臟器損傷：內(nèi)出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；腹痛，肝胰破裂可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征；空腔臟

42、器損傷：彌漫性腹膜炎有典型腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克；肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失。腹部損傷病人的護(hù)理措施（1）急救：首先處理威脅生命的因素，如依次處理心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等；（2）觀察期間病人的一般護(hù)理：擴(kuò)充血容量；記錄出入量；調(diào)整輸液的速度和量；觀察脫水癥狀有無改善；消除病因；休克病人應(yīng)采取頭高足低位；（3）術(shù)前護(hù)理：處理腹壁損傷；嚴(yán)密觀察病情變化；臥床休息，少搬動(dòng)病人，禁止使用止痛劑；禁食、胃腸減壓；按醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，防治休克；應(yīng)用抗生素防治腹腔內(nèi)感染；心理護(hù)理；開放性損傷常規(guī)注射TAT；盡快做好手術(shù)前準(zhǔn)備；（4）術(shù)后護(hù)理：采取合適體位，休

43、克病人應(yīng)頭高足低位；注意補(bǔ)液和抗炎治療；病情觀察；加強(qiáng)營養(yǎng)。腹膜炎按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腹膜炎在急性化膿性腹膜炎中最常見。急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)腹痛：最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈疼痛，常難以忍受；深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加?。槐粍?dòng)側(cè)臥、屈曲臥位；原發(fā)病灶處最明顯惡心、嘔吐：出現(xiàn)最早體溫、脈搏變化：體溫升高，脈搏加快感染中毒癥狀：呈休克的臨床表現(xiàn)視：腹脹、腹式呼吸減弱或消失 觸：壓痛、反跳痛、腹肌緊張（腹膜刺激征，標(biāo)志性） 叩：呈鼓音，腹腔積液時(shí)有移動(dòng)性濁音 聽：麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音減弱或消失腹腔膿腫鑒別（1）膈下膿腫：全身癥狀明顯，局部癥狀輕。初期弛張熱，膿腫形成后持續(xù)中高

44、熱，肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，可出現(xiàn)呃逆，可出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)；（2）盆腔膿腫：局部癥狀明顯，全身癥狀輕。出現(xiàn)典型的直腸刺激征（里急后重）和膀胱刺激征（尿頻尿急尿痛）。急性腹膜炎非手術(shù)治療的護(hù)理禁食和胃腸減壓，采用半坐位靜脈輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充營養(yǎng)合理使用抗菌藥（甲硝唑）對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛（未明確診斷不能使用止痛藥，以免掩蓋病情）和吸氧物理治療：盆腔膿腫未完全形成或較小時(shí)，可輔助熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸等治療（五禁四抗：禁飲食，禁止痛藥，禁灌腸、瀉藥，禁活動(dòng)，禁熱敷；抗休克，抗感染，抗腹脹。抗電解質(zhì)失衡）急性腹膜炎的護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理：同非手術(shù)治療護(hù)理；（2）術(shù)后護(hù)

45、理：觀察生命體征；體位：平臥位，血壓脈搏平穩(wěn)后改為半臥位；補(bǔ)液與營養(yǎng)；繼續(xù)胃腸減壓；引流的護(hù)理；應(yīng)用抗生素；鎮(zhèn)靜、止痛；適當(dāng)活動(dòng)；觀察有無腹腔殘余膿腫。腹外疝發(fā)病的兩個(gè)主要原因腹壁強(qiáng)度降低：先天性和后天性原因所致腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、嘔吐、便秘、排尿困難、舉重、肥胖、腹腔內(nèi)腫瘤等是常見原因典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。10.腹股溝斜疝與直疝的鑒別 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年人突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的

46、關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝的最有效方法，基本原則：高位結(jié)扎疝囊、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。腹外疝術(shù)后護(hù)理術(shù)后當(dāng)天取平臥位，膝下墊軟枕，第二天可改半臥位，不宜早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后3-5天在床上活動(dòng)，術(shù)后一周可考慮離床活動(dòng)；一般病人術(shù)后6-12小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，第二日進(jìn)軟食或普食，作腸切除及腸吻合者需肛門排氣后進(jìn)食；預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0.5kg）24小時(shí)以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊。13.最容易發(fā)生嵌頓的是股疝。腸道疾病的護(hù)理1.腸梗阻的非手術(shù)治

47、療禁食，待肛門排氣后方可進(jìn)食；胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要措施之一，注意胃管護(hù)理，待肛門排氣后方可拔除；體位：生命體征平穩(wěn)可取半臥位；鎮(zhèn)痛：無腸絞窄或腸麻痹可用抗膽堿藥物緩解疼痛；緩解腹脹：持續(xù)胃腸減壓，如無腸絞窄，可從胃管注入石蠟油；嘔吐：坐起或頭側(cè)向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，注意記錄觀察嘔吐物的顏色、量和性狀；嚴(yán)格記錄出入液量，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治感染和毒血癥；嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，注意預(yù)防絞窄性腸梗阻。2.大腸癌的病因：飲食習(xí)慣；遺傳因素；癌前病變。3.大腸癌的分型、分期（1）分型：腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸尤其是盲腸；潰瘍型：左側(cè)結(jié)腸多發(fā)；浸

48、潤型：結(jié)腸癌常見類型。（2）Dukes分期（選擇題）A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。4.大腸癌的飲食護(hù)理（1）術(shù)前：高蛋白高熱量高維生素、易消化的少渣飲食，必要時(shí)少量多次輸血、清蛋白等；（2）術(shù)后：非造口病人：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)液及營養(yǎng)液，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，48-72小時(shí)肛門排氣、拔除胃管后進(jìn)溫開水和流質(zhì)；術(shù)后一周改少渣半流質(zhì)飲食；2周左右可進(jìn)少渣普食；造口病人：進(jìn)易消化飲食，避免食用引起便秘的食物。5.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋（1）清潔：當(dāng)肛門

49、袋內(nèi)充滿三分之一的排泄物時(shí)，需及時(shí)更換清洗，可用中性皂或0.5%氯已定溶液清潔皮膚，擦干后涂上鋅氧油以保護(hù)皮膚；（2）更換：除一次性造口袋外，肛門袋取下后可打開尾端外夾倒出排泄物，用中性洗滌劑和清水洗凈，或用1：1000氯已定溶液浸泡30分鐘，擦干、晾干備用。6.大腸癌術(shù)后預(yù)防切口感染的護(hù)理：保護(hù)腹壁切口；保持腹腔引流管通暢；保持會(huì)陰部清潔。7.預(yù)防吻合口瘺的術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)前3日起口服緩瀉劑（如番瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油）；手術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸一次，手術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨清潔灌腸；手術(shù)前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、慶大霉素）

50、；全腸道灌洗法：短時(shí)間內(nèi)口服大量的等滲平衡電解質(zhì)溶液，引起容量性腹瀉，年邁體弱、心腎等臟器功能障礙級(jí)腸梗阻的病人不宜選用此法口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法：年老體弱、心腎功能不全者禁用此方法8.結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理觀察造口有無異常：術(shù)后用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2-3日待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放，注意腸段有無回縮、出血、壞死等情況；并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理造口壞死、感染：造口開放后取左側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開；應(yīng)注意清洗造口周圍皮膚，并在造口周圍涂復(fù)方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈合后改用人工肛門袋；造口狹窄：在造口拆線、愈合后，可定時(shí)用示指、中指擴(kuò)張?jiān)炜?；便秘：增加膳食纖維

51、，多飲水，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)；腸粘連：術(shù)后早期鼓勵(lì)病人在床上多翻身、活動(dòng)四肢；2-3天后協(xié)助病人下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連。闌尾炎的分類：急性闌尾炎（青壯年多見，男性發(fā)病率高于女性）和慢性闌尾炎。病因：急性闌尾炎：闌尾管腔堵塞（最常見）；細(xì)菌入侵；胃腸道疾病影響；慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)開始即呈慢性過程。急性闌尾炎的病理生理（1）根據(jù)病生變化和臨床過程分為四類：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫；（2）轉(zhuǎn)歸：消退、局限、擴(kuò)散。急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛：典型腹痛特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 胃腸道癥狀：早

52、期即有惡心、嘔吐 全身癥狀：乏力、低熱體征 右下腹固定壓痛：是闌尾炎的重要體征，多位于麥?zhǔn)宵c(diǎn) 腹膜刺激征：此為壁層腹膜受到炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)胃癌發(fā)生的相關(guān)因素：地域飲食；幽門螺桿菌感染（主要）；癌前病變和癌前狀態(tài)；遺傳。胃癌分期與分型：早期胃癌；進(jìn)展期胃癌：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型（皮革胃）。胃鏡檢查室診斷早期胃癌的有效方法。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理看書P222整頁，出選擇題和名詞解釋?？赡艿拿~解釋有：術(shù)后出血、胃排空障礙、傾倒綜合征（見后面名解匯總）胃癌術(shù)后護(hù)理（1）飲食護(hù)理：密切觀察患者有無腹脹及腸蠕動(dòng)情況，待肛門排氣后嚴(yán)格執(zhí)行三六九飲食，即術(shù)后3天內(nèi)禁食，6天

53、內(nèi)半量清流食，9天內(nèi)流質(zhì)，9天以后半流質(zhì)飲食（過早飲食易導(dǎo)致急性腹膜炎）；（2）促進(jìn)舒適的措施：體位：全麻未清醒去枕平臥頭偏一側(cè)，清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位；保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液；切口疼痛者可遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛藥；保證病人休息和睡眠。胃大部切除術(shù)是胃十二指腸潰瘍治療最常用的方法。分兩類畢式畢式特點(diǎn)是指在胃大部切除術(shù)后，將殘胃直接與十二指腸吻合是指在胃大部切除術(shù)后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合適用范圍多用于胃潰瘍適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍優(yōu)點(diǎn)操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流較少，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少胃切除多少不因

54、吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多，潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少缺點(diǎn)了避免胃十二指腸吻合口的張力過大而切除胃的范圍不夠，容易引起潰瘍復(fù)發(fā)胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性比畢式多原發(fā)性肝癌的病因（相關(guān)因素）：病毒性肝炎、肝硬化、化學(xué)因素（黃曲霉素、亞硝胺類）、飲水污染、酒精、微量元素、寄生蟲、遺傳等。原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：多為首發(fā)癥狀，最常見最主要；消化道和全身癥狀；肝腫大：為中、晚期肝癌最主要的體征；晚期可出現(xiàn)黃疸和腹水。甲胎蛋白（AFP）：是當(dāng)前診斷原發(fā)性肝癌常用且十分重要的方法。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：AFP大于500

55、g/L持續(xù)4周AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。直腸肛管疾病的護(hù)理絕大多數(shù)的直腸肛管周圍膿腫源于肛腺感染。（選擇題）直腸肛管周圍膿腫的臨床表現(xiàn)（給病例會(huì)判斷）肛門周圍膿腫：最多見，以肛周皮下膿腫最多見，局部癥狀明顯，全身癥狀輕，肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛；坐骨肛管間隙膿腫：較多見，全身癥狀明顯，持續(xù)性脹痛發(fā)展為明顯跳痛，可形成肛瘺；骨盆直腸間隙膿腫：很少見，全身癥狀明顯且中毒癥狀重，直腸穿刺可抽出膿液。肛裂的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：疼痛：是肛裂的主要癥狀，有典型的周期性，表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇烈疼痛（排便疼痛緩解疼痛）；便秘；便血。（2）體征：前哨峙、肛裂、肛乳頭肥

56、大（肛裂三聯(lián)癥）膽道疾病的護(hù)理膽道疾病檢查方法首選B超。治療膽囊結(jié)石首選的方法是切除膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征：重點(diǎn)觀察呼吸，給予低濃度吸氧；腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征；下肢靜脈炎：選擇上肢輸液；肩背酸痛：吸氧1016h；飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白飲食；皮下氣腫：熱敷可自行消退。膽囊結(jié)石的癥狀：右上腹陣發(fā)性的劇烈絞痛，可向右肩、肩胛部或背部放射，常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)；常伴有惡心、嘔吐、厭食腹脹、腹部不適等消化道癥狀，莫非氏征陽性膽管結(jié)石的癥狀：典型的夏柯三聯(lián)征。劍突下或右上腹呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射；寒戰(zhàn)高熱，提問可達(dá)3940.0C ,

57、呈弛張熱型；黃疸T管引流（1）目的：引流膽汁；引流殘余結(jié)石；支撐膽管。（2）護(hù)理妥善固定：一般T管除縫線固定外，還應(yīng)在皮膚上加膠布固定保持T管引流通暢：若1周內(nèi)有堵塞，用細(xì)硅膠管負(fù)壓吸引，1周后則用無菌生理鹽水低壓沖洗管道；觀察引流情況 注意無菌，保持清潔觀察記錄膽汁的顏色、量和性狀觀察病人全身情況（3）拔管指征及護(hù)理指征：一般在術(shù)后2周；病人無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml、清亮；經(jīng)T管造影證明膽總管通暢；且試行夾管1-2天，病人無腹痛、發(fā)熱及黃疸等不適。護(hù)理：拔管后引流口用無菌凡士林紗布覆蓋，12日內(nèi)可自行閉合；拔管后仍需觀察病人食欲、大便色澤和黃

58、疸消退情況，同時(shí)注意有無腹痛和發(fā)熱。膽囊炎的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常出現(xiàn)典型的膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重并向右肩背部放射；伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（2）體征：Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。13.膽道蛔蟲病的典型癥狀為突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇痛。急腹癥病人的護(hù)理急腹癥診斷與鑒別診斷要點(diǎn)（給病例判斷）內(nèi)科急腹癥 特點(diǎn)：先有發(fā)熱、后有腹痛或胃腸道癥狀、腹痛無固定位置、無肌緊張或反跳痛（沒有局部腹膜刺激征）婦產(chǎn)科急腹癥 特點(diǎn)：多位于下腹部，向會(huì)陰部放射，有陰道不規(guī)則流血或分泌物增多，或伴直腸刺激癥外科急腹癥 特點(diǎn)：先有

59、腹痛，后有發(fā)熱，有消化道或其他伴隨癥狀腹痛性質(zhì)的判斷陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣；持續(xù)性鈍痛或脹痛示腹內(nèi)臟器缺血或炎性病變；持續(xù)性銳痛壁層腹膜受到炎性或化學(xué)性刺激。 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理（平時(shí)上課劃的重點(diǎn)）正常的顱內(nèi)壓為0.691.96kPa(70200mmH20)顱內(nèi)壓增高的病理變化顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 頭痛：原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致嘔吐：呈噴射狀視神經(jīng)盤水腫：因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起意識(shí)障礙及生命體征變化，可出現(xiàn)cushing 綜合癥意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)：意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺反應(yīng) 生理反應(yīng) 兩便自理能力 配合檢查清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能模糊 遲鈍

60、不靈敏 正常 有時(shí)不能 尚能淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能昏迷 無 無妨礙 減弱 不能 不能深昏迷 無 無 無 不能 不能Glasgow昏迷評(píng)分法：15分最高，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷，最低3分睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5痛時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4不能睜眼 1 有音無語 2 （嘆息） 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸直 2 無動(dòng)作 18.顱內(nèi)高壓的護(hù)理措施：抬高床頭15300 以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；給氧；適當(dāng)限制液體攝入量；防止顱內(nèi)壓驟然升高，注意休息，避免情緒激動(dòng)；避免使腹壓增高