心肺復蘇cpr指南

1、2019 年心肺復蘇 (cpr) 指南2010年心肺復蘇（CPR）指南解讀新指南 20 條核心建議（1）進一步強調(diào)胸部按壓的重要性，建議盡量減少胸部按壓的中斷；2） 強調(diào)跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)可以檢測病情正在惡化的患者，且能預防院內(nèi)的心搏驟停；（3） 增加了在院外設置心源性猝死相關的警告標識的認識；（4） 對于院外、 非急診醫(yī)療服務人員目擊的電除顫， 不推薦特殊的 CPR 時間點；（5） 在除顫器充電時持續(xù)行胸部按壓，減少電擊前后的間隔。（6） 不再強調(diào)心前區(qū)捶擊的作用；（7） 在心導管室或心臟外科術后立即出現(xiàn)的室顫和無脈室速，可使用 3次快速、連續(xù)電擊； （8） 在不能建立靜脈通路時，不再建議氣管插

2、管內(nèi)給藥，可通過骨髓腔途徑給藥；（9） 在治療室顫或室速時， 應在第 3次電擊后、 胸部按壓再次開始時給予腎上腺素，然后每 3 5 min給藥1 次。第 3 次電擊后， 也應給予 300 mg 的胺碘酮；（10） 在心室靜止或無脈電活動時，不再建議應用阿托品。（11） 早期行氣管插管的重要性下降；（12） 進一步強調(diào)了 CO2 圖的重要性， CO2 波形圖能夠證實氣管插管的位置， 持續(xù)監(jiān)測氣管插管的位置和 CPR 的質(zhì)量， 能為恢復自主循環(huán)提供一個早期標識；（13） 超聲成像在高級生命支持中的潛在作用得到認可；14） 自主循環(huán)恢復（ROSC） 后高氧血癥的潛在危害也得到了認可。一旦自主循環(huán)恢復

3、， 應認真監(jiān)測動脈血氧飽和度。吸入的氧氣濃度應該被滴定，以使動脈血氧飽和度達到94 98；（15） 對于心臟驟停后綜合征進行了更多的細化和強調(diào)。（16） 一個有結構的復蘇后治療計劃可改善ROSL 后心搏驟?；颊叩拇婊盥?，這一點已得到認可；（17） 進一步強調(diào)初期經(jīng)皮冠脈介入術在ROSL后患者（包括昏迷）的應用；（18） 修訂了血糖控制的建議：ROSC后成人血糖值超過10 mmol/L應進行治療，但要避免低血糖；（19） 應用治療性低體溫治療心搏驟停后昏迷的存活者；20） 承認目前許多公認的預測因子不可靠， 尤其對已用治療性低體溫進行治療的情況下。關鍵點一 成人基本生命支持 初始人工呼吸 CPR

4、 的成人中， 心搏驟停更多可能是來自于心臟的原因，在需要行所以 CPR應從胸部按壓開始。最佳的胸部按壓技術包括：1） 按壓胸部至少 100 次/ 分， 深度至少為 5 cm ， 但按壓深度不應超過 6 cm；（2）在每一次按壓后要讓胸廓充分回彈； （3）按壓與放松的時間應大致相等。只行胸部按壓的 CPR 對接受過培訓的救援者及相關專業(yè)人員來說， 胸部按壓聯(lián)合人工呼吸是實施 CPR 的首選方法。如果旁觀者不能或者不愿意進行人工呼吸， 則應鼓勵他們只進行胸部按壓， 或者是在急救電話中指導他們進行胸部按壓。搶救者的危險搶救人員應每 2 min進行輪換，以免因搶救者疲勞而引起按壓質(zhì)量的下降。變換搶救人

5、員不應中斷胸部按壓。自動體外電除顫未接受過培訓的普通人和專業(yè)人員使用自動體外電除顫器均安全有效。在專業(yè)人員到達前的很長一段時間內(nèi)，普通人可以使用自動體外電除顫進行電除顫。公共場所行電除顫程序自動體外除顫器程序應在公共場所廣泛應用。研究表明，警務人員作為第一反應人行CPR， 可使存活率達49 74。自動體外電除顫器使用 盡管證據(jù)有限， 但為了早期電除顫（目標為在發(fā)病后 3 min 之內(nèi)） ， 應在醫(yī)院內(nèi)使用自動體外電除顫器。應使足夠的醫(yī)療保健人員接受培訓，從而保證在醫(yī)院內(nèi)任何地點發(fā)生心搏驟停的患者能夠在3 min內(nèi)接受第一次電擊。手動與半自動模式電擊許多自動體外電除顫器能夠以手動模式與半自動模式

6、進行操作，但在已經(jīng)證實的研究中，兩者在ROSC、 存活率、出院率等方面沒有總體差異。盡量減少電擊前間隔停止胸部按壓與實施電除顫之間的延遲必須保持在一個絕對的最小值范圍內(nèi)；即便是 5 10 s 的延遲也可降低電擊的成功率。通過以下兩點可將電擊前間隔縮短到5 s以內(nèi)：一是在除顫器充電時持續(xù)進行胸部按壓；二是由指揮者進行協(xié)調(diào)， 組成一個高效的團隊，在電擊后立即開始胸部按壓，將電擊后間隔最小化。整個除顫過程不應使胸部按壓中斷大于5 s 。除顫前的CPR回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，如果患者發(fā)病已超過5 min ， 則急診醫(yī)療人員在除顫前應先進行約2 min的 CPR。在除顫器恢復與充電時進行胸部按壓，已被證實可

7、以改善存活率。對于沒有目擊的心搏驟停的患者， 在除顫器恢復、 應用和充電時， 急診醫(yī)療人員應進行高質(zhì)量的 CPR， 但是不再建議在除顫前進行常規(guī)的 CPR（如 2 3 min ） 。次電擊對 3 次連續(xù)電擊 在需要電擊除顫時， 進行數(shù)次電擊除顫， 并且在除顫后立即行胸外按壓。不要延誤時間進行節(jié)律分析或脈搏檢測。如果室顫 / 室速發(fā)生在心臟導管介入或早期的心臟外科手術后（這時胸部按壓可能引起血管縫合的破裂） ， 在開始胸部按壓前可給予最多 3 次臨床電擊除顫。單向波與雙向波除顫目前， 雙向波除顫已代替了單向波除顫器。與單向波除顫相比， 雙向波除顫首次除顫效果更好。在房顫的電轉復方面， 雙向波電除

8、顫也優(yōu)于單向波。雙向直方波首次電擊能量不應低于120 J ， 雙向截頂指數(shù)波首次電擊能量不應低于150 J 。理想情況下，運用各種波形的雙向波進行電擊除顫，其首次電擊能量不應低于150 J 。植入性心臟復律除顫器如果考慮患者有威脅生命、需要電擊的心律失常危險或曾經(jīng)發(fā)生過此類情況，則應植入心臟復律除顫器。ICD釋放電量水平較低，對救援者無任何傷害。危重癥的處理通常由急救醫(yī)療團隊、快速反應團隊以及重癥監(jiān)護外展隊對重癥或可能成為重癥的患者進行救治。重癥監(jiān)護外展隊的主要基礎是單個的護士或一組護理人員。薈萃會析表明，快速反應團隊（急救醫(yī)療團隊）可使院外心肺呼吸驟停的發(fā)生率下降，但對院內(nèi)死亡率沒有影響。院

9、內(nèi)復蘇的設備要求所有的臨床區(qū)域應能立即獲得復蘇設備及藥物，以利于對心跳呼吸驟停的患者進行快速復蘇。理想情況下，在全院范圍內(nèi)， CPR 所用的設備以及藥品應標準化地擺放。關鍵點二高級生命支持治療程序新指南對可電擊節(jié)律及不可電擊的節(jié)律進行了區(qū)分。每一個循環(huán)大致相近，在評估節(jié)律、感觸脈搏前應先給予2min 的 CPR。每 3 5 min 給予腎上腺素 1 mg ，直到獲得 ROSC。心前區(qū)捶擊 只有醫(yī)師在現(xiàn)場目擊了監(jiān)護儀監(jiān)測到的心搏驟停， 且手邊無除顫器可用時，心前區(qū)捶擊方為一種合適的治療。在臨床實踐中，這僅在重癥監(jiān)護的環(huán)境中可行。靜脈通路如仍無靜脈通道，則應建立靜脈通道。外周給藥后必至少給予20

10、ml 液體沖洗。如靜脈通道難以建立或不可能建立，應考慮骨髓腔通道。阿托品 心室靜止通常是由原發(fā)性的心肌病變所致， 與過高的迷走神經(jīng)張力無關。不再常規(guī)推薦在心室靜止或無脈電活動時使用阿托品。高級生命支持超聲應用如果有接受過超聲訓練的臨床醫(yī)師，應用超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)心搏驟停潛在的可逆性病因， 有助于對這些病因進行治療。超聲進入高級生命支持治療需要大量的培訓， 應盡量減少胸部按壓的中斷。指南已推薦使用劍突的探頭位置， 應在胸部按壓暫停（計劃進行心臟節(jié)律評估） 之前放置探頭， 一個受過良好培訓的操作者在 10之內(nèi)可獲得檢查結果。氣道管理與通氣數(shù)據(jù)表明， ROSC 后高動脈血氧飽和度對預后不利。準確測定

11、動脈氧飽和度后就應吸入氧氣，使動脈血氧飽和度在94%98%。確認氣管插管的位置之進行連續(xù)性監(jiān)測的最敏感、CO2 波形圖是證實氣管插管位置并對最特異的方法， 可以補充臨床評估（聽診與氣管插管通過聲帶時的視診）的不足?，F(xiàn)有的手提 CO2 波形監(jiān)測儀可以在各種環(huán)境條件下證實氣管插管是否到位。如無 CO2 波形監(jiān)測儀， 建議高級氣道管理措施最好應用聲門上氣道裝置。關鍵點三復蘇后治療自主循環(huán)恢復成功僅僅是心搏驟停后完全復蘇的第一步。心搏驟停后綜合征常并發(fā)于復蘇后期，包括心搏驟停后腦損傷、心搏驟停后心肌功能損傷、全身性缺血 / 再灌注反應、持續(xù)進行性損傷。心搏驟停后?？砂l(fā)生嚴重的心肌功能障礙，但一般在 2

12、 3 d后即可恢復正常。心搏驟停后全身性缺血再灌注反應可激活免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)，這兩個系統(tǒng)的激活可導致多器官功能衰竭， 并增加感染的機會。因此，心搏驟停后綜合征與膿毒癥常有許多相同之處。循環(huán) 對于所有懷疑存在冠心病的心搏驟?；颊?， 都應考慮行冠脈介入術。研究表明， 對于急性心肌梗死所致的心搏驟停， 聯(lián)合應用治療性低體溫及 PCI 安全可行。血糖控制基于目前的證據(jù)，自主循環(huán)恢復后血糖值應被控制在 10 mmol/L ， 并應避免低血糖。對心搏驟停后自主循環(huán)恢復的患者，嚴格控制血糖可增加低血糖癥的風險，因此不推薦應用嚴格的血糖控制策略。治療性低體溫 動物及人體研究表明， 輕微的低溫有神經(jīng)保護作用，

13、 可以改善全腦缺血、 缺氧的預后。低溫可以抑制許多可以引起細胞死亡的途徑、 降低腦組織氧代謝率和減少心搏驟停后綜合征相關的炎癥反應。動物數(shù)據(jù)表明，在自主循環(huán)恢復后，越早進行降溫，預后越好。在體溫維持期，可首選有效體溫監(jiān)測的降溫方法，避免體溫波動。復溫必須緩慢地進行，目前的共識推薦每小時復溫0.25 0.5 。胸痛觀察規(guī)程使用脈氧計監(jiān)測動脈血氧飽和度有助于判定是否需要給氧。如果患者不存在低氧血癥，就不需要額外的氧氣。有限的數(shù)據(jù)表明，高流量吸氧對于不復雜的心肌梗死患者有害。動脈血氧飽和度的目標值為94%98%，如患者存在高碳酸性呼吸衰竭危險，則動脈血氧飽和度的目標值為88%92%。關鍵點四兒科生命

14、支持在心搏驟停后10 s內(nèi)， 醫(yī)務人員可以通過增加脈搏的觸診來診斷心搏驟停，從而決定是否應該開始胸部按壓。根據(jù)兒童的年齡，可以應用頸動脈（兒童）、 臂動脈（嬰幼兒） 或者是股動脈搏動（兒童或者是嬰幼兒）檢測， 但必須在 10s 內(nèi)決定是否進行CPR。兒童的按壓通氣比率取決于是單一搶救者，還是多個搶救人員。非專業(yè)救援者應該采用30 ：的按壓通氣比。對于不能或不愿進行口對口人工通氣的搶救者， 應鼓勵他們進行胸部按壓的 CPR。強調(diào)高質(zhì)量的按壓應該有足夠的深度， 而且應盡量減少按壓的中斷和無血流時間。在所有的兒童中， 按壓胸部深度至少為胸部前后徑的 1/3 （在嬰幼兒接近 4 cm， 兒童接近 5

15、cm） ， 每一次按壓后應完全放松。對于嬰幼兒和兒童，按壓次數(shù)至少為 100 次/ 分， 但不應超過次/ 分。按壓技術包括單人兩手指按壓和雙人或多人的兩拇指圍繞方法。對于更大的兒童， 單手或雙手技術均可使用。對于 1 歲以上的兒童， 應用自動體外電除顫安全有效。對于 18 歲的兒童，建議使用相關性能分析系統(tǒng)或軟件，將機器的輸出能量減少至5075 J 。如果電擊能量不能減少或者不能進行手動調(diào)整，未修改的成人體外自動除顫器也可以在1 歲以上的兒童中應用。在一些少見病例中，對于 1歲以下的兒童應用體外自動除顫器進行電擊也是合理的（最好使用劑量衰減器）。為了減少無血流時間，在應用手動除顫器除顫和對電極

16、板充電時應繼續(xù)進行胸部按壓（如果兒童胸部的大小允許）。一旦除顫器充電完畢準備實施電擊時，胸部按壓可以暫停。建議在兒童除顫中應用單次電擊策略，劑量為 4 J/kg （最好為雙向波，但是單向波也可應用）。在嬰幼兒和較小兒童中應用套囊氣管插管是安全的。可以應用驗證公式來選擇氣管插管的尺寸。在氣管插管過程應用環(huán)狀軟骨按壓的安全性及價值不明。如果環(huán)狀軟骨按壓阻礙了通氣， 或者是降低了氣管插管的速度、增加了氣管插管的難度， 應該修改或中斷環(huán)狀軟骨按壓。監(jiān)測呼氣末 CO2（可通過 CO2 波形圖實現(xiàn)） 有助于證實氣管插管的位置。在 CPR 過程中監(jiān)測呼氣末 CO2 有助于評估按壓的質(zhì)量， 優(yōu)化按壓過程。一旦

17、發(fā)生 ROSC， 吸入氧氣的濃度應該被滴定， 以限制高氧血癥的危害。在兒科住院環(huán)境中， 應用快速反應系統(tǒng)可以減少院內(nèi)心搏驟停和呼吸驟停的發(fā)生率， 亦可減少院內(nèi)死亡率。關鍵點五 嬰兒分娩時的復蘇 （1）對于未受到損傷的嬰兒，指南建議完全分娩后應至少延遲 1 min 再剪斷臍帶。對于分娩時受到嚴重損傷的嬰兒， 目前尚無足夠證據(jù)推薦剪斷臍帶的合適時間。（2） 對于足月的嬰兒，分娩時復蘇應使用空氣。如已給予通氣，但氧合仍難以接受，則應考慮給予高濃度的氧氣。（3） 妊娠少于 32 周的早產(chǎn)兒，在空氣中不能獲得與足月嬰兒相同的經(jīng)皮血氧飽和度。因此， 應慎重地給予氧氣與空氣的混合氣體，并可使用脈氧計進行指導

18、。如果不能獲得空氣與氧氣的混合氣體，就應使用可獲得的氣體。（4） 妊娠少于 28 周的早產(chǎn)兒，在出生后應立即使用食品級的塑料包裝或塑料袋完全包裹起來（直至頸部）， 勿需擦干。然后應在輻射加熱器下面對他們進行護理，直至穩(wěn)定。早產(chǎn)兒的產(chǎn)房溫度至少應在26以上。（5） 建議新生兒復蘇的按壓與通氣比例為3 ：1。（6） 當嬰兒頭部仍在會陰部時，不建議從未出生的嬰兒口鼻中抽吸胎糞。如果嬰兒出生后表現(xiàn)為肌力松馳、窒息， 則應迅速檢查嬰兒的口咽部，并盡可能移除阻塞物。氣管插管與吸痰可能有益。然而， 如果氣管插管時間太長或氣管插管不成功，尤其是存在持續(xù)的心動過緩時，應立即給予面罩通氣。（7） 如需靜脈給予腎上

19、腺素，推薦的劑量為 10 30 g/kg 。如果經(jīng)氣管插管給藥，可能的劑量為 50 100 g/kg ， 此劑量可能與靜脈劑量的療效相當。（8） 除臨床評估外，對于 ROSC 的新生兒，建議監(jiān)測呼氣末 CO2， 這是證實氣管插管位置恰當與否的最可靠方法。（9） 足月或接近足月出生的新生兒，如伴有中 - 重度缺血缺氧性腦病，如有可能，應考慮使用治療性低體溫進行治療。關鍵點六ACS 初始化管理（1） 非 ST 段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征已被引申為非 ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。（2） 病史、 臨床查體、 生物標記、 心電圖標準和風險評分對于患者的早期安全識別并不可靠。（3） 胸痛觀

20、察門診是為了鑒別那些需要住院接受侵入性治療的患者， 可用的方法包括反復的臨床查體、 心電圖及生物標記檢測。對部分患者也可使用激發(fā)試驗及成像措施 （如心臟 CT 掃描、 核磁共振等） 。（4） 避免使用非甾體類抗炎藥。（5） 硝酸鹽不應作為診斷性目的。（6） 氧補充療法僅適用于有低氧血癥、 氣促或肺淤血的患者； 高氧血癥對于一些不復雜的心?；颊呖赡苡泻?。（7） 使用阿司匹林治療急性冠脈綜合征 （ACS） 變得更寬泛。不管有無急診醫(yī)療服務人員的幫助， 阿司匹林都可以通過旁觀者給予。（8） 指南對應用抗血小板和抗凝療法治療ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 抬高型急性冠脈綜合征進行了修訂。（9） 不建

21、議在血管造影或者是經(jīng)皮冠脈介入術前應用血小板 b/ a 受體拮抗劑。（10） ST 段抬高型心肌梗死的再灌注策略更新如下：如果直接 PCI （ PPCI）由一個經(jīng)驗豐富的團隊完成，其可作為首選的再灌注策略；如果直接 PCI無需太長延遲時間即可獲得， 則醫(yī)務人員可以繞過一個附近的醫(yī)院；在開始溶栓與第一次球囊擴張之間可接受的延遲變動非常大，這個時間通常在45 180min， 這取決于梗死的位置、 患者的年齡和癥狀持續(xù)的時間；如果溶栓治療失敗則應該進行搶救性PCI ， 溶栓后不建議常規(guī)行 PCI（易化 PCI ） ； 如果醫(yī)院不能進行 PCI治療， 則在溶栓成功后再轉運到其他醫(yī)院進行血管造影術和最終PCI。最佳的時間為溶栓后6 24 h （藥物侵入性方法）； 對于心搏驟停后 ROSC的患者， 血管造影術和 PCI （如果必需） 是合理的，它們是心搏驟停后標準化治療計劃的一部分；為了達到這些目標，創(chuàng)立醫(yī)療網(wǎng)絡是有益的；建議更為嚴格地應用 - 受體阻斷劑：目前沒有證據(jù)證實靜