長(zhǎng)春中醫(yī)大護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教案第18章 醫(yī)療護(hù)理文件記錄與管理

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教案授課時(shí)間： 年 月 日（周 ） 單元 教材內(nèi)容（章、節(jié)） 第十八章 醫(yī)療護(hù)理文件記錄與管理教學(xué)任務(wù)或教學(xué)目標(biāo)了解:醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義熟悉:醫(yī)療與護(hù)理文件的保管及排序掌握:1.醫(yī)療護(hù)理文件的記錄原則2.體溫單的繪制、護(hù)理記錄單的書寫3.醫(yī)囑的種類及處理方法重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：1.醫(yī)療護(hù)理文件的記錄原則2.體溫單的繪制3.醫(yī)囑的種類及處理方法4.病室報(bào)告的書寫順序與要求5.出入液量記錄的內(nèi)容及要求難點(diǎn)：1.能根據(jù)所提供的資料，完整準(zhǔn)確地繪制一份體溫單 2.醫(yī)囑的種類及處理方法教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)組織方法 第十八章醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理第一節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件的記錄原則和管理要求

2、 一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的基本原則 三、醫(yī)療護(hù)理文件的管理第二節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件的記錄 一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、護(hù)理記錄單五、病室報(bào)告六、護(hù)理病歷講述討論分析理解記憶視頻及圖片導(dǎo)入作業(yè)和學(xué)生學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn) 作業(yè)：1.醫(yī)囑的種類有哪些？如何處理各類醫(yī)囑？處理醫(yī)囑時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？2.如何正確書寫特別護(hù)理記錄單？3.病室報(bào)告的書寫內(nèi)容有哪些？書寫順序是什么？參考文獻(xiàn)：1.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)（新版十二五規(guī)劃教材）主編：姜安麗2.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（第5版） 主編：李小寒3.國(guó)家頒發(fā)：護(hù)理文件書寫規(guī)范及要求 課后小結(jié)本章的主要內(nèi)容是醫(yī)療護(hù)理文件記錄的基本原則和管理要求，醫(yī)

3、療護(hù)理文件記錄的內(nèi)容和方法等。通過本章的學(xué)習(xí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握醫(yī)療護(hù)理文件的書寫規(guī)范和管理要求。第十八章 醫(yī)療護(hù)理文件記錄與管理第一節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件記錄原則和管理要求醫(yī)療護(hù)理文件包括病歷、護(hù)理記錄單、病室交班報(bào)告等內(nèi)容。護(hù)士必須明確醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義和文件管理的要求，對(duì)于保證臨床護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益具有重要的意義。一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義（一）提供患者的信息資料（二）提供教學(xué)與科研資料（三）提供法律依據(jù)（四）提供評(píng)價(jià)依據(jù)二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的基本原則（一）及時(shí)如因搶救患者未能及時(shí)記錄搶救過程，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（二）準(zhǔn)確記錄者必須是執(zhí)

4、行者，記錄的時(shí)間，應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先計(jì)劃的時(shí)間。（三）完整各項(xiàng)記錄的眉欄、頁碼應(yīng)首先填寫。尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)保持連續(xù)，不留空白。每項(xiàng)記錄必須有完整的日期、時(shí)間以及記錄者簽全名，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)生記錄的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改，以注冊(cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)生的格式簽名。如果患者病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理或出現(xiàn)自殺傾向、意外、請(qǐng)假外出等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并準(zhǔn)確注明時(shí)間，及時(shí)匯報(bào)，做好交接班等。（四）簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。（五）清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆記錄。一般白班用藍(lán)鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄。記錄過程中如出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)

5、，應(yīng)在錯(cuò)誤處用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間并簽名。不得使用刮除、粘貼、涂改等方式掩蓋或去除原來的字跡。三、醫(yī)療護(hù)理文件的管理（一）醫(yī)療護(hù)理文件的管理要求1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的整潔、完整3.患者及家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。5.患者本人、家屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。6發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存或啟封相關(guān)病歷。（二）醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序1.住院期間病歷排列順序 (1)體溫單(

6、按時(shí)間先后倒排)。 (2)醫(yī)囑單(按時(shí)間先后倒排)。 (3)入院記錄。 (4)病史及體格檢查。 (5)病程記錄(手術(shù)、分娩記錄單等)。 (6)會(huì)診記錄。 (7)各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單。(8)護(hù)理記錄單。(9)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。 (10)住院病歷首頁。 (11)門診和（或）急診病歷。 2.出院(轉(zhuǎn)院、死亡)后病歷排列順序 (1)住院病歷首頁。 (2)出院或死亡記錄。 (3)入院記錄。 (4)病史及體格檢查。 (5)病程記錄。 (6)各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單。 (7)護(hù)理記錄單。(8)醫(yī)囑單(按時(shí)間先后順排)。(9)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。(10)體溫單(按時(shí)間先后順排)。 門診病歷交還患者自行保管。第二節(jié) 醫(yī)療

7、護(hù)理文件的記錄一、體溫單體溫單住院期間排在病歷最前面。(一)眉欄1.用藍(lán)鋼筆填寫。2.填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3. 填寫“住院日數(shù)”時(shí)，從入院后第一天開始填寫直至出院。4.用紅鋼筆填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”，(二)4042橫線之間1.用紅鋼筆縱行在4042橫線之間相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制，具體到時(shí)和分。2.患者因請(qǐng)假、外出或拒測(cè)等原因未測(cè)量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單注明請(qǐng)假、外出或拒測(cè)的日期和時(shí)間，請(qǐng)假條按要求保存于病歷中，在體溫單4042

8、橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫“請(qǐng)假” 、“外出” 或“拒測(cè)”，且下次測(cè)得的數(shù)值與上次不相連。(三)體溫、脈搏、呼吸曲線1.體溫曲線的繪制(1)體溫符號(hào)：口溫為藍(lán)點(diǎn)“”；腋溫為藍(lán)叉“”；肛溫為藍(lán)圈“”。(2)每小格為0.2，按照實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單3542之間相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，相鄰的溫度用藍(lán)線相連，若相鄰的溫度相同可不連線。(3)體溫低于35時(shí)，應(yīng)以藍(lán)點(diǎn)“”繪制在35線相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下繪制箭頭“”，長(zhǎng)度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。(4)物理降溫或藥物降溫30分鐘后所測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，繪制在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前體溫相連，下次測(cè)得

9、的體溫用藍(lán)線仍與降溫前體溫相連。(5)體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上小英文字母“v” (verifled，核實(shí))。2.脈搏曲線的繪制(1)脈搏符號(hào)：脈搏為紅點(diǎn)“”，心率為紅圈“”。(2)每小格為4次/分，按照實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，若相鄰的脈率或心率相同可不連線。(3)脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫藍(lán)點(diǎn)“”或腋溫藍(lán)叉“”外以紅圈“”表示脈搏；在肛溫藍(lán)圈“”內(nèi)以紅點(diǎn)“”表示脈搏。(4)脈搏短絀時(shí)，相鄰心率或脈率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅筆畫線填滿。3.呼吸曲線的繪制 呼吸的記錄方法有呼吸符號(hào)

10、記錄法和數(shù)字形式記錄法。(1)呼吸符號(hào)記錄法：呼吸為藍(lán)點(diǎn)“”。每小格為2次/分，按照實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆繪制在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，若相鄰的呼吸相同可不連線。(2)數(shù)字形式記錄法：呼吸次數(shù)是以阿拉伯?dāng)?shù)字形式記錄在體溫單底欄中相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次的呼吸上下錯(cuò)開記錄，體溫單每頁首次記錄呼吸時(shí)均從下開始記錄在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)。(四)底欄底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入液量及其他等。用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位。1.大便次數(shù) 每24h記錄1次，如未解大便記作“0”，大便失禁或人工肛門以“”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示。例如2/E表示

11、灌腸后大便2次；O/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；3/2E表示灌腸2次后排便3次。2.尿量 記錄24h的尿液總量，每天記錄1次。小便失禁以“”表示，導(dǎo)尿以“C”表示。如導(dǎo)尿患者24小時(shí)尿量為2000ml，則以2000/C表示。3.出入液體量 遵醫(yī)囑將24小時(shí)的攝入液體總量和排出液體總量分別記錄在相應(yīng)的欄內(nèi)。若出入液體量為同一欄，則以分?jǐn)?shù)式記錄，即分子為出量、分母為入量。4. 血壓 以mmHg或kPa為單位記錄。新入院患者應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，住院患者每周至少應(yīng)記錄血壓1次。一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓，則上午記錄在前半格內(nèi)，下午記錄在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓記錄在前面，術(shù)后血

12、壓記錄在后面，上下錯(cuò)開記錄。5.體重 以kg為單位記錄。新入院患者應(yīng)記錄體重，住院患者每周至少應(yīng)測(cè)量1次并記錄。若因臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在體重欄內(nèi)注明“臥床”。6.“其他”欄 作為機(jī)動(dòng)欄，根據(jù)病情需要填寫，如藥物過敏試驗(yàn)、特殊用藥、腹圍、痰量等。7.頁碼 用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。二、醫(yī)囑單 (一)醫(yī)囑的內(nèi)容及相關(guān)表格1醫(yī)囑的內(nèi)容 包括日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物治療 (注明濃度、劑量、用法、時(shí)間等)、手術(shù)治療（注明手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等）、各種檢查、治療以及醫(yī)師、護(hù)士的簽名。2.與醫(yī)囑相關(guān)的表格(1)醫(yī)囑記錄單(2)醫(yī)囑執(zhí)行單(二)醫(yī)囑的種類1.長(zhǎng)期醫(yī)

13、囑 是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑起，執(zhí)行至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24h以上的醫(yī)囑。當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后醫(yī)囑才失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑 是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行(st)，一般只執(zhí)行1次。3.備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)使用，并注明兩次執(zhí)行之間最短間隔時(shí)間，由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方可失效。(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑：是指僅在醫(yī)師開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效。如地西泮5mg sos。 (三)醫(yī)囑的處理1.長(zhǎng)期醫(yī)囑處理 醫(yī)師寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑處理

14、 醫(yī)師寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽名。3.備用醫(yī)囑處理(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)師寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，但必須注明執(zhí)行時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn。 (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)師寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12小時(shí)內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。如地西泮5mg sos，過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明“未用”二字。4.停止醫(yī)囑處理 停止醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)把相應(yīng)的執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。5.重整醫(yī)囑處理 當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑單調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)或長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張時(shí)，需要重整醫(yī)囑。 (四)注意事項(xiàng)1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方為有效。2. 處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，一般應(yīng)

15、遵循先急后緩；先臨時(shí)后長(zhǎng)期；先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄的原則。3. 醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后注明查對(duì)時(shí)間并簽名。4. 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。5.凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)師在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽名。三、出入液量記錄單（一）記錄內(nèi)容1.每日攝入量 包括患者每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量 主要是尿量，其次包括糞便量、嘔吐量、咳出物量、出血量、引流量、傷口滲出液量等。（二）記錄方法1.眉欄各項(xiàng)及頁碼用藍(lán)鋼筆記錄。2.日間出入液量用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄。3.每12小時(shí)和

16、24小時(shí)分別作出入液量小結(jié)和總結(jié)，并將24小時(shí)的出入液量記錄在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)。四、護(hù)理記錄單（一）特別護(hù)理記錄單凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療以及需密切觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。（二）一般患者護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（三）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中護(hù)理情況及所有器械、敷料的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。五、病室報(bào)告 (一)交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者需寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者需注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者需簡(jiǎn)明扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。2.新入院和轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因

17、、時(shí)間、方式（步行、平車、輪椅）、主要癥狀及體征、既往重要病史，尤其是過敏史，存在的護(hù)理問題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。3.危重患者 應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療、護(hù)理措施及效果等，下一班需重點(diǎn)觀察的內(nèi)容和注意的事項(xiàng)。4.手術(shù)患者 當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病室后生命體征、傷口、引流、排尿及輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥使用情況。5.擬手術(shù)、擬行特殊檢查或治療的患者 應(yīng)寫明即將進(jìn)行的手術(shù)、檢查項(xiàng)目和治療，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況以及下一班需注意的事項(xiàng)。 6.產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等。 7.老年、小兒和生活不能自理的患者 應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。 8.其他 需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)。夜間記錄應(yīng)注明患者睡眠情況。(二) 書寫要求1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改，各班均用藍(lán)鋼筆書寫并簽名。4.填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷，后寫生命體征，并注明測(cè)量時(shí)間，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理等情況。5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、