醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案說(shuō)明

1、專業(yè)資料質(zhì)量控制體系方案為了加強(qiáng)醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個(gè)質(zhì)量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運(yùn)行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進(jìn)和提高。一、院科兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)及其主要職責(zé)（一）院級(jí)質(zhì)量管理（院級(jí)質(zhì)控）由院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)是在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設(shè)于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：1、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦

2、法等事宜。2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析，將結(jié)果形成文字，以醫(yī)院政務(wù)通報(bào)的形式發(fā)至全院。同時(shí)，院級(jí)質(zhì)控組織每月組織醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議 , 各相關(guān)職能部門匯報(bào)醫(yī)院各質(zhì)量目標(biāo)檢查結(jié)果、整改措施；同時(shí)，將醫(yī)院整體質(zhì)量的檢查情況形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論， 制定改進(jìn)措施并落實(shí)。3、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每季度負(fù)責(zé)組織一次多部門進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，將聯(lián)合檢查結(jié)果匯總、分析，并形成報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)，為每季度開展的專題WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料醫(yī)療質(zhì)量和安全工作提供翔實(shí)的資料，并制監(jiān)督、協(xié)助相關(guān)職能部門提出整改措施。4、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每年一次對(duì)本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與

3、安全檢查進(jìn)行一次全面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會(huì)議提供詳實(shí)的資料。5、負(fù)責(zé)對(duì)科級(jí)質(zhì)控組織開展的工作情況進(jìn)行督促、指導(dǎo)，做好全面質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。（二）科級(jí)質(zhì)量管理由科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)， 重大問(wèn)題可在上級(jí)的指導(dǎo)下進(jìn)行。科級(jí)質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員由護(hù)士長(zhǎng)、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔(dān)任。質(zhì)控小組組長(zhǎng)的主要職責(zé)：1、編制本科室的質(zhì)量工作計(jì)劃和年度目標(biāo)并組織實(shí)施。2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)。3、加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評(píng)價(jià)。4、開展經(jīng)常性的檢查督促活動(dòng)，做到質(zhì)量管理有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有記錄、有成效，定期對(duì)本科室的工作進(jìn)行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護(hù)

4、理、院感、服務(wù)質(zhì)量等方面存在的問(wèn)題，并制定改進(jìn)措施。WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料質(zhì)控小組成員的主要職責(zé)：1、對(duì)崗位質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質(zhì)量管理知識(shí)的宣傳和教育工作。二、各級(jí)質(zhì)控人員名單（一）三級(jí)質(zhì)控人員名單：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：（二）科級(jí)質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員名單）三、 院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)1、各級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)努力做好自己的本職工作。兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)中，院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)抓全院的質(zhì)量問(wèn)題，科級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)主抓本科室的質(zhì)量問(wèn)題。2、院級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理的教

5、育、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)等工作， 研究和制定新的質(zhì)控方案， 優(yōu)化管理。WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料3、上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)要經(jīng)常詢問(wèn)和了解下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的工作執(zhí)行情況，并及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制工作。下級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量管理情況定期、及時(shí)的反饋給上級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，以便對(duì)質(zhì)量管理實(shí)施控制。4、兩級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)在進(jìn)行質(zhì)量管理與控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、 法規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。院科兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)是我院一個(gè)從上至下的一套完整、嚴(yán)密的質(zhì)量管理組織。它對(duì)醫(yī)院整體質(zhì)量建設(shè)直到了良好的保障作用，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展有著十分重要的

6、意義。WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料一、醫(yī)院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（質(zhì)控科）（一）負(fù)責(zé)各職能科室處罰通報(bào)材料的匯總、通報(bào)；（二）每季度對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估，寫出報(bào)告，同時(shí)對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策。具體評(píng)估內(nèi)容如下：、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量、醫(yī)技科流程質(zhì)量，住院病歷終末質(zhì)量、門 ( 急) 診病歷質(zhì)量、門 ( 急) 診處方質(zhì)量、門 ( 急) 診合理用藥、臨床科室合理用藥WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料、月份評(píng)估報(bào)告（三）每年至少召開2 次全院質(zhì)量研討會(huì)，提出至少2 項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)措施：二、黨辦、院辦公室1、每月對(duì)各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生等進(jìn)行檢查。2、將

7、每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。三、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件、處方管理辦法、病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）、基本醫(yī)療管理制度、常見疾病基本診療規(guī)范、綜合目標(biāo)考核細(xì)則、醫(yī)療質(zhì)量核心制度等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：1、負(fù)責(zé)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)， 對(duì)重點(diǎn)學(xué)科追蹤國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的水平；負(fù)責(zé)科研、教學(xué)。、按醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)項(xiàng)目審批制度；、各臨床科室三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)的合理安排；WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料、落實(shí)基本醫(yī)療管理制度，如：緊急情況、重大醫(yī)療事件報(bào)告制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、

8、手術(shù)分級(jí)管理制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。、制定各臨床及醫(yī)技科?？乒ぷ髦贫?， 血液管理制度、 手術(shù)分級(jí)管理?xiàng)l例、各?？瞥Ｒ姴∈中g(shù)的圍術(shù)期控制方案 ( 手術(shù)科室 ) 。、加強(qiáng)查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時(shí)記錄的情況。、嚴(yán)格醫(yī)療證明管理。、負(fù)責(zé)每年的三基考核、急救技術(shù)操作考核。10、統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)： 三基考核合格率 ( 年度 ) 、有效投訴率 ( 季度 ) 、事故發(fā)生率 ( 季度 ) 。11、負(fù)責(zé)本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象達(dá)標(biāo)率 95。12、組織并協(xié)調(diào)各科室院長(zhǎng)查房的實(shí)施。13、每月至少一次對(duì)全院各科室的

9、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行檢查。14、將每月質(zhì)控查出的缺陷、 扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。三、護(hù)理部WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料負(fù)責(zé)落實(shí)基本醫(yī)療管理制度 、醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范 、護(hù)理常規(guī)、綜合目標(biāo)考核細(xì)則等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：、每月至少一次護(hù)理檢查，檢查護(hù)理記錄書寫，護(hù)理操作，消毒隔離制度的落實(shí)等；、負(fù)責(zé)每季度組織一次全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，寫出報(bào)告交院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策；具體評(píng)估內(nèi)容如下：對(duì)護(hù)理流程質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。對(duì)護(hù)理終末質(zhì)量評(píng)估并處罰通報(bào)。對(duì)各臨床科室護(hù)理進(jìn)行評(píng)分、排名。、負(fù)

10、責(zé)護(hù)理操作技能、三基知識(shí)的考核 ( 每年 2 次 ) 。、加強(qiáng)查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時(shí)記錄的情況。6、將每月查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。四、醫(yī)院感染管理科（護(hù)理部）WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料按醫(yī)院感染管理規(guī)范 ( 試行 ) 、消毒技術(shù)規(guī)范 、綜合目標(biāo)考核細(xì)則等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。具體評(píng)估內(nèi)容如下、安排醫(yī)院感染培訓(xùn)每人每年不少于 6 小時(shí)；、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測(cè)；、每季度對(duì)全院各科的醫(yī)院感染進(jìn)行流程質(zhì)量評(píng)估及終末質(zhì)量評(píng)估，并分科評(píng)分。、每季度有醫(yī)院感染控制分析報(bào)告

11、以及改進(jìn)措施；6、將以上 24 項(xiàng)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控科。、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：醫(yī)院感染率、漏報(bào)率、消毒合格率。五、后勤總務(wù)科、設(shè)備配置與醫(yī)院功能要求相適應(yīng)。、有與重點(diǎn)?？葡噙m應(yīng)的設(shè)備。、后勤設(shè)備配套。、有設(shè)備準(zhǔn)入制度、設(shè)備管理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。5、每季度寫出全院設(shè)備準(zhǔn)入、使用及完好率評(píng)估報(bào)告交院質(zhì)控科。WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料6、每月對(duì)各科的物品、一次性耗材的帳務(wù)進(jìn)行檢查。6、每月對(duì)科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問(wèn)題進(jìn)行檢查，對(duì)查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報(bào)院質(zhì)控辦。六、病案室、病案室負(fù)責(zé)住院病歷終

12、末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有關(guān)問(wèn)題發(fā)出整改建議，對(duì)不按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)缺陷于下個(gè)月8 日前上報(bào)質(zhì)控科；、病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)每月病案歸檔情況并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)控科。七、財(cái)務(wù)科、每季度由財(cái)務(wù)科協(xié)同藥劑科對(duì)處方計(jì)價(jià)進(jìn)行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計(jì)價(jià)誤差 1.0 元，對(duì)責(zé)任人每張?zhí)幏搅P款 5 元；此外，對(duì)少收費(fèi)者，按損失款的 3 倍給予罰款；、每季度由財(cái)務(wù)科組織抽查門診收費(fèi)處、住院收費(fèi)處的各種收費(fèi)，凡不按規(guī)定項(xiàng)目收費(fèi)， 擅自改變收費(fèi)范圍或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 造成違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、 錯(cuò)誤收費(fèi)以及記錯(cuò)帳、漏收費(fèi)等導(dǎo)致多收費(fèi)、少收費(fèi)者，按實(shí)際發(fā)生金額的 3 倍罰款，落實(shí)到責(zé)任入或科室；3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費(fèi)用及藥品費(fèi)用比例，違

13、規(guī)者按規(guī)定處罰 ( 由財(cái)務(wù)科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實(shí)處罰) ；4、每月對(duì)各科室的收費(fèi)、記賬等情況進(jìn)行檢查。WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料5、每月將上述 3 項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。八、藥劑科、每月按照處方管理辦法的要求對(duì)各科處方進(jìn)行抽查；、每月至少一次對(duì)藥房人員調(diào)配藥品情況進(jìn)行抽查：處方簽名( 或蓋章 ) ，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等；、每月由藥劑科統(tǒng)計(jì)并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前 20 名的藥品，并對(duì)使用量連續(xù)兩個(gè)月異常增長(zhǎng)的藥品提交藥事委員會(huì)討論是否停止使用。、負(fù)責(zé)抗菌素合理使用的培訓(xùn)，每月對(duì)臨床抗菌

14、素的合理使用進(jìn)行檢查并通報(bào)；5、每月將上述 4 項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8日前報(bào)質(zhì)控科。九、門診部、由門診部主任負(fù)責(zé)每月抽查二次門診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護(hù)門診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥秩序，候診時(shí)間、就診時(shí)間的控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的處理。5、針對(duì)科室存在的問(wèn)題，每月召開1 次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書面整改意見并及時(shí)糾正。6、每月將上述 1-4 項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況

15、及整改措施整理后，在下個(gè)月8 日前報(bào)院質(zhì)控科。十、急救中心、由急診科主任負(fù)責(zé)每月抽查二次急診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結(jié)果報(bào)質(zhì)控科備案，并通報(bào)相關(guān)臨床科室；、貫徹落實(shí)急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進(jìn)措施；、不定期抽查急診各種登記本 (995 急救管理記錄，急診出診記錄等 ) 按規(guī)定及時(shí)記錄的情況；、負(fù)責(zé)急救技術(shù)操作的培訓(xùn)、考核 ( 每季度 1 次) 。5、針對(duì)科室存在的問(wèn)題，每月召開1 次科室質(zhì)控小組會(huì)議并記錄，提出書面整改意見并及時(shí)糾正。6、每月將上述 1-4 項(xiàng)查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個(gè)月8 日前報(bào)院質(zhì)控科。十一、臨床科室WORD 完美格式下載可編輯專業(yè)資料、每月組織本科質(zhì)控人員對(duì)流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將檢查結(jié)果及整改建議于下