顱腦外傷指引

1、關(guān)于顱腦外傷指南第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容顱腦損傷急診救治原則顱腦損傷的診斷治療原則顱腦損傷的圍手術(shù)期處理原則顱腦損傷手術(shù)操作規(guī)范顱腦損傷的預(yù)后顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、顱腦損傷急診救治原則第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)有休克的頭部外傷應(yīng)就地抗休克治療;頭皮外傷應(yīng)簡單止血包扎后再轉(zhuǎn)送;保持呼吸道通暢(ABCD原則);懷疑合并頸椎損傷者應(yīng)佩帶頸托急診救治原則（1）第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診救治原則（2）急診腦外傷病人接診處置 監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)詢問病情，確定GC

2、S評分及分型全身檢查，確定有無多發(fā)傷/合并傷及時(shí)行頭顱CT檢查急診救治原則搶救生命（ABCD原則）解除腦疝合并傷的治療第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月各種類型的急診手術(shù) 頭皮清創(chuàng)手術(shù)顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù) (見:外科手術(shù)規(guī)范)急診救治原則（3）第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、顱腦損傷診斷和治療原則頭皮損傷顱骨骨折腦損傷腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷 第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月頭皮損傷頭皮血腫:必要時(shí)穿刺頭皮裂傷:清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷:清創(chuàng)縫合 對于單純頭皮裂傷出血的病人，應(yīng)該在急診室行清創(chuàng)縫合止血；

3、 對于嚴(yán)重撕脫傷、合并顱骨骨折和腦損傷的頭皮傷、明顯出血的病人，應(yīng)該在急診室行簡單清創(chuàng)縫合止血,再到手術(shù)室徹底清創(chuàng)縫合; 24小時(shí)內(nèi)肌肉注射TAT 1500U第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨骨折顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理顱底骨折：長期CSF漏需要外科處理凹陷性骨折:通常需要手術(shù)治療第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨骨折：手術(shù)原則手術(shù)指征:骨折凹陷超過1厘米,局部腦受壓骨折位于重要功能區(qū)骨片刺入腦內(nèi)或引起癱瘓、失語和癲癇者靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應(yīng)極慎重：骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的顱壓增高或神經(jīng)功能障礙者;開放凹陷粉碎性骨折手術(shù)禁忌證：非功能區(qū)

4、的輕度凹陷骨折靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦受壓癥狀及回流障礙者第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷 腦損傷第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷:昏迷30min無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT無異常CSF無異常治療原則:對癥治療臥床休息腦損傷腦震蕩第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)和診斷意識障礙定位癥狀精神癥狀腦膜刺激征生命體征改變顱內(nèi)壓增高癥狀癲癇發(fā)作腰穿為血性腦脊液頭顱CT掃描能明確診斷腦損傷腦挫裂傷（1）第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重腦挫裂傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢，昏

5、迷患者常規(guī)氣管切開重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓外科手術(shù)治療(用于難以控制的顱高壓病人)藥物治療: 止血、抗感染、能量合劑等防治癲癇蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療腦保護(hù)藥物的應(yīng)用控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療腦損傷腦挫裂傷（2）第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦損傷腦干損傷（1）臨床表現(xiàn)和診斷 傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、雙側(cè)錐體束征陽性生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升眼征：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離頭顱CT掃描 和MR掃

6、描各部位損傷特征中腦損傷： 瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢 昏迷患者常規(guī)氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸重癥監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化藥物治療: 止血、抗感染、能量合劑等全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥控制高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療腦損傷腦干損傷（2）

7、第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)血腫按時(shí)間分類特急性血腫：3w顱內(nèi)血腫按部位分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫后顱凹血腫多發(fā)血腫腦損傷外傷性顱內(nèi)血腫急性硬膜外血腫急性腦內(nèi)血腫急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征：頭痛、嘔吐、意識障礙生命體征變化（Cushing反應(yīng)）：呼吸慢、脈搏慢、血壓高腦疝癥狀局灶性癥狀: 偏癱、失語等其他癥狀: 錐體束征、腦膜刺激征CT能確立診斷慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷常見為頭痛、嘔吐、肢體乏力等；可出現(xiàn)局灶性癥狀 偏癱、失語、癲癇等CT能確立診斷腦損傷外傷性顱

8、內(nèi)血腫（1）第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性顱內(nèi)血腫治療原則手術(shù)指征： CT掃描幕上血腫30ml, 顳部血腫20ml，幕下10ml; 中線移位1cm; 基底池受壓；意識進(jìn)行性下降開瓣血腫清除術(shù)根據(jù)病人顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣重型顱腦傷昏迷病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人慢性硬膜下血腫治療原則手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征，CT掃描血腫30cm和中線移位1cm；顱骨鉆孔引流術(shù)；反復(fù)發(fā)作和血腫包膜增厚的病人需要開顱手術(shù)腦損傷外傷性顱內(nèi)血腫（2）第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分類非穿透傷頭皮軟組織傷開放性顱骨骨折穿透傷按傷道形態(tài)，可分為切線傷盲管傷貫通傷反跳傷 腦損

9、傷開放性顱腦損傷（1）第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則休克傷員: 必要時(shí)現(xiàn)場輸液等抗休克治療尋找病因: 注意胸、腹內(nèi)臟合并傷傷口包扎: 腦膨出者禁忌直接加壓包扎重點(diǎn)記錄: 意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸、血壓情況轉(zhuǎn)送指征: 無腦疝，呼吸道通暢，無休克。傷后72h內(nèi)一次性徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)原則: 將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開放傷，變?yōu)橐粋€(gè)清 潔的、無異物和壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷 腦損傷開放性顱腦損傷（2）第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷傷情分級Glasgow(GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方

10、法 分值睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6能按吩咐完成動(dòng)作5能正確對答刺痛時(shí)能定位4能自行睜眼對話不正確、胡言亂語刺痛逃避3呼之能睜眼詞語不清刺痛時(shí)雙四肢屈曲2刺激能睜眼僅能發(fā)音刺痛時(shí)下肢過伸1不能睜眼不能發(fā)音不動(dòng)1315分者定為輕型；912分者定為中型；38分者定為重型顱腦傷第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷傷情分級中國分類輕型（級）： GCS 1315分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識喪失不超過30分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變中型（級）： GCS 912分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血無腦受壓，昏迷

11、在6小時(shí)以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變重型（級）： GCS 38分廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫昏迷在6小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NICU監(jiān)護(hù);保持呼吸道通暢 ，昏迷患者常規(guī)氣管切開;呼吸機(jī)輔助呼吸嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化;藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）腦保護(hù)藥物的應(yīng)用控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月脫水劑應(yīng)用原則指證： CT有占位效應(yīng)或ICP20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測)局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應(yīng)患者不應(yīng)使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合使用時(shí)降顱壓最有效甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg, 2-6次/d腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇避免大劑量、長期使用甘露醇使用時(shí)要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300320 osomL時(shí)無效第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部并發(fā)癥防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染盡早行氣管切開及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血?dú)庹６ㄆ谛刑蹬囵B(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素加強(qiáng)呼吸道護(hù)理發(fā)生NPE的病人，除使用呼

13、吸機(jī)外、建議使用激素第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑胃腸出血的病人應(yīng)該禁食小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖椭扑釀┐罅课赋鲅牟∪瞬捎梦哥R檢查和局部使用藥物，仍無效時(shí)可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能不全的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差嚴(yán)重腎功能不全的病人性透析指征：血鉀6.5mmol/L血尿素氮10

14、0mg/dL血肌酐8mg/dL。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性硬腦膜外血腫清除術(shù)原則:開顱清除血腫+顱骨復(fù)位(長時(shí)程腦疝病人需要去骨瓣減壓)急性硬腦膜下血腫清除術(shù)和腦內(nèi)血腫清除術(shù)原則:開顱清除血腫+去骨瓣減壓(高顱壓) +盡可能做硬腦膜減張縫合慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)原則：通常采用單孔鉆顱引流術(shù) 對于多次鉆顱引流術(shù)無效病人, 應(yīng)該行開瓣手術(shù)開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）和顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)原則: 將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開放傷，盡早、盡可能清除異物和壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。24小時(shí)內(nèi)注射TAT 1500U顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)原則：除嚴(yán)重污染和粉碎顱

15、骨骨折外，一次成形復(fù)位顱骨成形術(shù)原則：傷后3-6個(gè)月行顱骨成形術(shù)，感染傷口1年腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)原則：傷后持續(xù)1個(gè)月以上可以采用手術(shù)修補(bǔ)四、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、顱腦損傷預(yù)后評價(jià)1975年Jennett和Bond提出傷后半年至一年病人恢復(fù)情況的分級。級別預(yù)后級死亡級植物生存，長期昏迷呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)級重殘，需他人照顧級中殘，生活能自理級良好，成人能工作、學(xué)習(xí)第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外傷后:不需要常規(guī)預(yù)防用抗癲癇藥物外傷性腦積水:梗阻性腦積水外科手術(shù)交通性腦積水選擇性手術(shù)腦外傷后綜合征:對癥治療長期昏迷:無特效方

16、法,積極采用綜合催醒方法腦功能障礙:無特效方法,積極采用綜合方法顱腦損傷的后期并發(fā)癥第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià)臨床表現(xiàn)無癥狀頭痛、頭昏頭暈頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（無意識喪失等）處置意見對癥處理;必要時(shí)可行CT檢查;非移位的線形骨折無需要治療;可以回家觀察出現(xiàn)以下癥狀立即隨診： 意識水平改變（包括不易喚醒） 行為異常 頭痛加重 言語含糊 一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失 持續(xù)嘔吐 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時(shí)不縮小 癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作） 受傷部位腫脹明顯加重一、輕度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)第三十二張，PPT共五十三頁，

17、創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)受傷當(dāng)時(shí)或傷后有意識改變或喪失頭痛進(jìn)行性加重外傷后癲癇年齡小于2歲嘔吐外傷后遺忘顱底骨折的征象多發(fā)損傷嚴(yán)重的面部損傷可能存在顱骨穿通或凹陷骨折明顯的帽狀腱膜下腫脹處置意見頭顱CT檢查：是診斷顱內(nèi)損傷的首選方法;住院治療回家觀察指征：院外觀察指標(biāo)頭顱CT正常初次檢查GCS14神經(jīng)系統(tǒng)功能正常有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)病人病人在必要時(shí)能夠方便地回到醫(yī)院急診室二、中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià)第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性障礙局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征合并呼吸和循環(huán)紊亂兒童和老年嚴(yán)重合并傷處置意見做CT檢查住院NICU病危通知必要時(shí)急

18、癥手術(shù)其他科室會(huì)診搶救三、重度顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床評價(jià)第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦挫裂傷病例治療討論Management of cases with cerebral contusion上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院江基堯 第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1 馬英杰，男，18歲。江蘇大學(xué)生, 踢球時(shí)不慎跌倒致傷。傷后昏迷幾分鐘后清醒。2006年8月到江蘇某醫(yī)院急癥住院。入院查體GCS14分。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)局灶性挫裂傷、腦內(nèi)小血腫、無占位效應(yīng)。轉(zhuǎn)上海治療。第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月傷后48小時(shí)，病人出現(xiàn)頭痛，意識減退，逐步昏迷、右瞳開始散大。 CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦左側(cè)腦內(nèi)小血腫無變化、右側(cè)硬膜下薄層血腫、基底池均消失、占位效應(yīng)十分明顯。急癥開顱去骨瓣減壓術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨窗）。第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。 第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例2 周某，女，26歲。浙江嘉興某醫(yī)院。2006年2月車禍。入院時(shí) GCS 14分，雙瞳正常。CT顯示：環(huán)池變小。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院6小時(shí)后病人昏迷，瞳孔不規(guī)則，復(fù)查CT：額底腦挫裂傷，環(huán)池消失。僅采用脫水治療，未開顱

20、減壓手術(shù)。2小時(shí)后病人呼吸停止。3天后請會(huì)診,腦死亡診斷成立。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病例3 姚某，24歲，2000年12月車禍入院。 查體：GCS 10分，雙側(cè)瞳孔正常。保守治療第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院3天，神志無變化，GCS10分, 雙側(cè)瞳孔正常。CT：腦挫裂傷出血灶擴(kuò)大，但環(huán)池存在。繼續(xù)保守治療第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院12天，神志有好轉(zhuǎn)，GCS12分, 雙側(cè)瞳孔正常。CT：腦挫裂傷出血灶吸收，水腫擴(kuò)大，但環(huán)池也存在。繼續(xù)保守治療第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月入院21天，神志清醒，GCS15分。CT：腦挫裂傷水腫吸收，中線和基地池正常。痊愈出院。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 病例4 杜啟惠 女，55歲。2005年5月車禍致傷轉(zhuǎn)入我院。 入院檢查：神志清醒，GCS14分，瞳孔正常。CT顯示：右額腦挫裂傷、中線輕度移位。第