事故的調(diào)查與分析技術(shù)02

1、Word文檔 事故的調(diào)查與分析技術(shù)02 三、技術(shù)分析要點 進行技術(shù)分析，必需考慮各種要素，切忌單純就事故而分析。所以，在分析時應(yīng)把握以下要點。 1、行為差錯的推論 依據(jù)平安工程討論的統(tǒng)計，7075%的事故是由于人的操作行為存在缺陷而發(fā)生的。我國企業(yè)職工傷亡事故分類（GB6441-86）中，將人的擔(dān)心全行為分為54種14類。 第一類：操作錯誤、忽視平安、忽視警告。 其次類：造成平安裝置失效 第三類：使用擔(dān)心全設(shè)備 第四類：手代替工具操作 第五類：物體存放不當(dāng) 第六類：冒險進入危急場所 第七類： 第八類：攀、坐擔(dān)心全位置 第九類：在起吊物下作業(yè)、停留 第十類：在機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊

2、接、清掃等工作。 第十一類：有分散留意力行為 第十二類：在必需使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。 第十三類：擔(dān)心全裝束 第十四類：對易燃易爆等危急物品處理錯誤。 在分析中，要弄清作業(yè)者操作程序，從心理學(xué)的角度分析作業(yè)者應(yīng)當(dāng)怎樣做，為什么會這樣做。由于人的行為是受大腦指揮的，而大腦的思維又受到社會環(huán)境因素和作業(yè)環(huán)境的影響，這些干擾會產(chǎn)生劇烈的信號通過人的五官或接觸，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)進入大腦，使人的思維混亂，或產(chǎn)生幻覺，或造成意識障礙，導(dǎo)致?lián)娜袨榘l(fā)生，從而發(fā)生事故。如某礦山一位礦車司機駕車駛上平交鐵道，撞上正在行駛的火車，造成車毀人亡的事故，在此案例中經(jīng)調(diào)查發(fā)覺，該司機因家庭不和鬧離婚

3、而造成精神狀態(tài)不良，酒后開車。推斷出該司機由于酒精過量引起中樞神經(jīng)紊亂，致使車輛失控，造成事故的結(jié)論。 在行為差錯的推論中還應(yīng)當(dāng)留意環(huán)境因素的重要作用。如1985年11月26日某礦山運輸車間一路工死亡事故中，該路工已經(jīng)聽見了肇事機車的鳴笛和行駛時的震驚聲，但其時恰好通往69米南站的線路上和30米臺階上同時有列車通過并鳴笛，致使他產(chǎn)生誤推斷，連續(xù)走在鐵路上，造成死亡事故。 2、設(shè)備的本質(zhì)平安化檢驗 由人機組成的系統(tǒng)中，單靠人的“集中留意力”來防止事故發(fā)生是不行能的。很多事故往往是由于設(shè)備、機器本身的平安性能不良引起的。企業(yè)職工傷亡事故分類中，將設(shè)備的擔(dān)心全狀態(tài)分為6類37種。 防護、保險、信號等

4、裝置缺乏或有缺陷 防護不當(dāng) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 強度不夠 設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行 修理、調(diào)整不良 不行忽視，設(shè)備的本質(zhì)平安化是保證操作著平安的基礎(chǔ)。凡是符合上述狀態(tài)的設(shè)備，其產(chǎn)生的能量或輸入的能量都會通過人與機器的接觸點，傳遞到人體上。如1982年8月25日某礦山運輸蒸汽吊車的跑車造成的死亡事故中，蒸汽吊的剎車裝置是靠皮帶與皮帶輪之間的摩擦力來制動的，當(dāng)鐵道具有千分之十四的坡道時，車速提高，皮帶輪的轉(zhuǎn)速也隨之加快，與皮帶接觸的時間加長。磨擦產(chǎn)生的熱量使皮帶受熱膨脹，摩擦力減弱，以至蒸汽吊車失控，消失與軌道車的追尾事故，造成陳建平死亡。如果蒸汽吊車的剎車裝置也像點機車那樣的氣動剎車，鐵

5、路的坡道不超過千分之五，則事故就不會發(fā)生。再如動力周照讓觸電死亡事故，假如閘刀斷開后，有一連鎖機構(gòu)鎖定閘刀柄，使閘刀不至于因振動而落下合閘，事故也不行能發(fā)生。 所以在分析事故時，必需仔細分析機器設(shè)備的系統(tǒng)牢靠性，找出事故點的設(shè)備上有無平安裝置（包括防護裝置），使用是否適當(dāng)，機器設(shè)備是否存在老化，緊固件是否松動、銹蝕，從而查出事故的主要緣由。 3、物質(zhì)的質(zhì)量驗證 在生產(chǎn)作業(yè)中發(fā)生的事故，常常會遇到因物質(zhì)的質(zhì)量低劣引起的事故。不同的機器設(shè)備或設(shè)施，對對制造用的材料也有不同的要求，如鍋爐的制造必需用特地的鍋爐鋼，壓力容器必需用容器鋼，并且在結(jié)構(gòu)形式上、焊接方法上都有不同的要求，才能承受肯定的壓力。據(jù)

6、報道，美國在蒸汽鍋爐用于工業(yè)生產(chǎn)后，一年內(nèi)間續(xù)發(fā)生了100起鍋爐爆炸事故，大多數(shù)是由于制造用鋼材不符合質(zhì)量標(biāo)準。以1987年9月27日某選礦廠重大人身險肇事故為例，捅礦工人使用的3分黃麻繩質(zhì)量不良，以至承受不了一個人的重量而破斷。在質(zhì)量標(biāo)準得到保證的狀況下，這種黃麻繩的允許拉力應(yīng)為54公斤，破斷拉力能達到325公斤，充分說明白質(zhì)量驗證是解決很多事故的鑰匙。 在考慮質(zhì)量因素時，不僅要分析正常狀態(tài)下的物質(zhì)參數(shù)，還要結(jié)合物質(zhì)使用年限、使用習(xí)慣、疲憊強度和腐蝕狀況的影響。如1985年某礦山選礦車間鉗工班的一塊拉子壓板從中間折斷，造成一起輕傷事故為例，從外觀上看，厚度為20毫米的鋼板能被折斷是不行思議的

7、，但使用高倍放大鏡觀看破斷處，就可以發(fā)覺端口的金屬晶體排列不規(guī)章，有近20毫米長的區(qū)域發(fā)覺延長現(xiàn)象。經(jīng)調(diào)查得知，這塊壓板在使用是不分正反，反復(fù)使用，受力點都在破斷處，從而使晶體結(jié)構(gòu)反復(fù)受力消失金屬疲憊，分子間的引力減弱造成斷裂。 4、環(huán)境因素的綜合分析 對事故的發(fā)生產(chǎn)生重要影響的環(huán)境因素，包括作業(yè)環(huán)境中的溫度、濕度、光照度、噪音、顏色、毒氣、粉塵、振動等，前面我們已經(jīng)談過溫度對事故的影響，其實不僅如此，光照度對作業(yè)者的平安也有重要作用。在生產(chǎn)現(xiàn)場，為使作業(yè)者能樂觀地進行合乎目的的作業(yè)活動，首先必需把握作業(yè)條件的真實狀況。這一點主要是通過眼睛來實現(xiàn)的。為了不至于錯誤的推斷狀況，必需給被識別物必要

8、的照度。當(dāng)照度不足時，為了識別物體，作業(yè)者必需從生理上消耗大量的能量，所以易于疲憊，這樣不但減低了勞動生產(chǎn)率，而且會造成事故。（圖略） 從圖中的曲線可以看出，當(dāng)照度在1000勒克斯以下時，隨著照度的增加，人體的疲憊程度慢慢下降，而照度超過1000勒克斯時適得其反，由于光線刺眼而感到疲憊。從1981年某礦山鐵運車間69米北站一學(xué)員死亡事故中可以看到例證。該學(xué)員被撞時，正好在肇事機車前大燈的“死角”內(nèi)，是司機視野的“盲區(qū)”，69米北站的照明不良，加上又在下雨，站內(nèi)一片黑暗，機車的劇烈光柱與昏暗的站內(nèi)照明形成劇烈反差，司機無法識別暗處的物體，所以當(dāng)該學(xué)員從鐵道上橫越時，司機沒有觀察，而造成了事故。

9、5、勞動組合的不相宜因素 勞動作業(yè)組織是否合理，對事故也有肯定的影響。在正常狀況下，組織者應(yīng)考慮作業(yè)人員的身體素養(yǎng)、技術(shù)嫻熟程度、應(yīng)變力量和平安規(guī)程的要求，來支配勞動組合。比如，點工作業(yè)，平安規(guī)程要求必需2人共同作業(yè)，一人操作，一人監(jiān)護，但在實際生產(chǎn)中時有一人作業(yè)現(xiàn)象存在。再如電機車行駛中，機組人員必需到齊，而在上述路工死亡事故中，肇事機車只有一名司機在崗，使眺望不周成為事故的一個重要緣由。所以，在分析事故時也要留意分析勞動組合的合理性。 四、事故調(diào)查報告的編寫要點 對事故進行調(diào)查分析之后就要著手編寫事故調(diào)查報告。調(diào)查報告的編寫有以下幾個要點必需留意。 1、報告的開頭，先簡要概述事故發(fā)生時間：

10、事故時間是指事故發(fā)生的那一刻，而不是接到現(xiàn)場人員報告的時間，所以必需依據(jù)報案人員的口述及行程的遠近來推斷，如有現(xiàn)場記錄最好依據(jù)紀錄。再說明事故發(fā)生的單位、生產(chǎn)部位及地點：要講清晰什么單位、那個工段（班組）、哪臺設(shè)備或崗位。再就是發(fā)生了什么事故：是機械傷人還是車輛傷人，或者是電氣事故等等，要說明白是輕傷、重傷還是死亡事故，傷了死了幾人。 假如是輕傷事故，則要求由車間主任或者分管副主任牽頭組成調(diào)查組進行調(diào)查和分析。 1、報告的正文，首先要描述事故的過程，這里要把作業(yè)方案、人員支配、作業(yè)過程用簡潔的語言描述清晰。 2、其次步，要寫出事故的緣由分析：在排列了事故的“直接緣由”、“間接緣由”后，分析出主要緣由和次要緣由及其他緣由。然后給事故定性。 3、第三步，找出事故的責(zé)任人落實到人頭，一般說來，每一條緣由都會有責(zé)任人，不存在無人負責(zé)的現(xiàn)象。 4、第四步，提出對責(zé)任人的處理看法，要依據(jù)法律法規(guī)、制度、規(guī)程等進行對比，符合哪條就寫上