孤獨癥兒童康復訓練效果評估表

1、 孤獨癥兒童康復訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1注視光線刺激2注視顏色刺激3靈活追視4追視飄動物體5追視快速運動物體6辨認熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）7辨認自己的影像8辨認常見物品9辨認1種顏色10辨認2種顏色11找出兩種不同的顏色12指出圖形拼塊的正確位置13指出動物拼塊的正確位置14完成物品拼板代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效15完成動物拼圖16顏色積木配對17杯下尋物18對圖畫感興趣19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)21對突發(fā)聲作出反應(yīng)

2、22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)。27聆聽P響板聲及轉(zhuǎn)向聲源28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音34對東西碰撞身體時，做出適當?shù)姆磻?yīng)35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)36對自己的衣物濕了有反應(yīng)代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效37憑觸覺配對物品38憑觸覺挑選常見物品39憑觸覺區(qū)分輕重40憑觸覺區(qū)分干濕41觸摸物體的形狀42觸摸物

3、體按大、小排列43觸摸物體按輕、重排列44對3種不同味道作出反應(yīng)45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨別食物的冷熱48辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）49辨別食物的軟、硬和滑、粗50識別混合味道的食物51對3種不同氣味作出反應(yīng)52分辨香、臭氣味53依氣味配對54根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物55根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓I練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間

4、反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具4獨自站立5秒5站立時能彎腰揀拾地上物品6單腳站5秒7單腳站10秒左右輪流8腳尖站8秒9靈活爬行10爬上樓梯11爬下樓梯12臀部移動13坐位轉(zhuǎn)圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿動作模仿17往前跌時做出向前踏步反應(yīng)代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18往側(cè)跌時做出向旁踏步反應(yīng)19往后跌時作出向后踏步反應(yīng)20單

5、腳站一邊6秒，一邊3秒21扶一手走22獨自行走5步23雙手抱大玩具向前行走24側(cè)向行走25走直線26扶物上樓梯27扶物下樓梯28在15厘米寬的平衡木上父替行走29兩步上一級樓梯（不扶物）30兩步下一級樓梯（不扶物）31一步上一級樓梯32一步下一級樓梯33踮腳走10步34在平地上倒退走直線5步35腳尖貼腳后跟走3米36腳后跟行走3米37手扶彈跳38原地跳，雙腳離地5cm39向前跳10cm40站在樓梯或臺階上往下跳代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效41跳上高5cm的臺階42跳過高度及膝的欄桿43左右跳3次44向前跨跳一步45連續(xù)跨馬躍步10步46連續(xù)側(cè)滑步3米

6、47連續(xù)向后跳10次48連續(xù)單腳跳8次495秒內(nèi)在3米距離內(nèi)來回跑50站立推球至1.5m遠處51單手推網(wǎng)球至1.8m遠寬40cm的球門內(nèi)52桌上推球10次53單手端半杯水步行3米54雙手端盛物托盤步行3米55單手-手過肩向前拋球1.2m56雙手-手過肩向前拋球1.2m57雙手向下拋球至1.5m遠處的目標58單手向下拋球至1.2m遠處的目標59單手-手過肩拋口袋至3米遠2米寬目標60雙手過肩拋球至1.5m遠的目標代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效61垂直揮拍擊中吊球62橫向揮拍擊中吊球L63用球拍向前發(fā)球1.5m64向前踢球1米65踢球至距離1.8米遠、寬7

7、0厘米的目標66跑向球，踢固定球L67雙手接自1.5米遠處拋來的球68雙手接自1.5米遠處地上彈回來的球L69扔球后接彈起的球L70雙手連續(xù)向下拍球71單手連續(xù)拍球3次72左右手輪流向上拍氣球4次1備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓I練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓

8、練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1用掌心抓握物品2用前拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6搖晃玩具7推動玩具車8拉繩9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按動玩具開關(guān)12打開蓋子13一只手拿2塊積木14把形狀塊插入形狀板15標準位置敲打物品16逐頁翻書17扭動玩具發(fā)條代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18用雙手把玩物品19積木互擊20雙手拆玩具21雙手拼裝玩具22雙手拼裝較緊較小玩具23套圈24擰開瓶蓋25穿洞板26疊起2塊積木27疊起7塊積木28疊起10塊積木29穿中號的珠

9、子30穿小號的珠子31穿微型的珠子32穿鞋帶33從洞板中拿出小柱子34將小珠子放進小瓶里35解扣子36系扣子37快速對指38折紙39用掌心握筆40用拇指、食指和中指握筆41自己握筆在紙上涂鴉42仿畫豎線43仿畫橫線代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效44仿畫圓形45仿畫十字46仿畫正方形47連線48在指定范圍內(nèi)畫直線49在指定范圍內(nèi)畫曲線50描畫曲線51線內(nèi)涂色52抄寫文字53用刀切開橡皮泥54把橡皮泥搓成條狀55拉開或套上筆套56用膠棒貼配對圖形57蓋印章畫58剪紙59剪斷紙條60延直線剪紙61剪圓形62剪正方形63剪復雜圖形64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體65把

10、紙張放進文件袋內(nèi)66用直尺劃線10cm備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。四、孤獨癥兒童語言與溝通訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1目光接觸2臉部動作3手部動作4迎合的頭部與身體動作5抗拒的頭部與身體

11、動作6對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)7分辨人的聲音與其他聲8雙唇的運動9舌頭的運動（打響舌）10牙齒的運動11模仿a、i、u12模仿o、e、u13模仿b、p、m14模仿h、d、t、g15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c16模仿j、q、x、r、sh、zh17模仿爸爸、媽媽18模仿嘟嘟代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效19模仿“貓”、狗”、鴨”、“鵝”的發(fā)音20模仿“大”“好”的發(fā)21模仿數(shù)量“110”的發(fā)音22模仿“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音23模仿動物的叫聲與動作24模仿“上、下、左、右、里、外”25對自己名字有反應(yīng)26理解常見物品名稱27理解“你、

12、我、他”28指認身體部位29指認食物30指認家具31指認餐具32指認家庭成員33指認自己34指認動物35指認上午、下午、晚上36理解肯定的動作指令37理解否定的動作指令38理解“拍拍手”、“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動作39理解“拉車”“推車”并做動作40理解“寶寶睡覺”并做動作41理解“先一-然后一-”指令代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效42理解大小43理解多少44理解長短45理解高矮46理解相同47理解最48理解整體與部分關(guān)系49理解所屬關(guān)系50理解條件關(guān)系51理解因果關(guān)系52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系53表達照顧者稱呼54表達“你、我、他”55表達常見物品56表

13、達身體部位57表達水果58表達不一-59表達干凈、熱、冷60表達大小61表達多少62表達最63表達長短64表達高矮65表達胖瘦66表達粗細67表達相同與不同代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效68表達數(shù)量的短語如：兩只狗69表達顏色的短語如：紅氣球70表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺71表達他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶72表達有時間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶73主動表達允許或請求74主動表達特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？75主動表達原因的問句“為什么”76復述一至兩個句子77復述完整的故事78描述正在發(fā)生的事情79描述已經(jīng)發(fā)生過的事情備注：1、在

14、第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。五、孤獨癥兒童認知訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1按照指令交出物件2在口頭命令下，指出自己的身體部位3指出玩具動物的身體部位4示范使用物品5辨認圖片6指認男孩和女孩7說出圖片

15、中東西遺漏的部分8說出圖片名稱9知道動作引起的直接后果10明白物品間的關(guān)系11示意求助12物品圖片分類（功能分類）13完成簡單拼圖14物品圖片分類（概念分類）15實物配對16兩種質(zhì)地物品配對17指出第一、第二和最尾的位置代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效18依長短排列小木棍19說出一周包含哪些天20能分辨圖片中的時間（早上、晚上）21說出四季名稱22回答簡單鐘面問題23掀開蓋著自己臉的毛巾24模仿將物件放進容器25找尋隱藏的物體26伸手抓握視線內(nèi)的物體27從容器中取出物品28知道物品的固有擺放方式29按要求放置物品（上面、下面）30按要求擺放物品（里、外）

16、31按要求取物品（前面、后面）32配對紅、綠顏色（外形相同）33配對黃、藍顏色（外形、大小不一）34基本顏色分類35說出顏色名稱36說出常見物體的顏色37配對三種基本形狀38基本形狀分類39說出形狀名稱代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效40按要求自行畫出常見形狀41依要求指出大小42指出多少43指認長短44說出物件大小45區(qū)別物體的輕重46辨認一半和整個的東西47重復2-3個數(shù)字48按指示拿一定數(shù)目（15個）的物品49數(shù)出2塊及7塊積木50唱數(shù)51交出2塊及6塊積木52認讀數(shù)字（1T0）53重復4-5個數(shù)字54簡單加法運算55簡單減法運算備注：1、在第一次

17、、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。六、孤獨癥兒童社會交往訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1目光注視社交對象2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸4陌生人走近兒童的身體5陌生人走近兒童的身體6安坐7認

18、識鏡子中的自己8認識自己的衣服9知道與回答自己的年齡10知道與回答父母的名字11評價畫畫（或其他行為）很好12兒童執(zhí)行“不準-”指令13用微笑回應(yīng)照顧者14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)15微笑或伸開手臂擁抱表達對照顧者的喜愛之情16請求照顧者幫助拿自己想要的東西代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效17對陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)18與陌生人簡單交談19維持談話20分享21對別人的問候（你好）表示驚訝22用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）23伸手或拉手回應(yīng)別人的問候（你好）24用“好”回應(yīng)別人的問候（你好）25用“叔叔好、阿姨女-”回應(yīng)別人的問候（你好）26握手表達

19、問候27用“早上好、晚上女-”回應(yīng)別人的問候28用“叔叔好、阿姨女-”問候，并握手29用“你好”，并握手30用“叔叔好、阿姨女-”回應(yīng)，并揮手31被動介紹，“XX”回答別人對自己名字的提問32主動自我介紹：“叔叔好，我叫XX”33媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動34媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手臂前伸35媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸開手臂代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效36媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽的腿37媽媽離開時，兒童親媽媽的臉表達再見38媽媽離開時，說“拜拜”但表情顯出不愿意39媽媽離開時，說“拜拜”并揮手40媽媽離開時，說“拜

20、拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求41用“媽媽，再見”回應(yīng)媽媽的告別42用“媽媽，再見”并有親電話（代替親媽媽）表示告別43用“媽媽，再見”告別的同時表達想念想你”44拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝45拿到別人給的東西說“謝謝叔叔一”46弄壞別人的東西，會說“對不起”47當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項

21、（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。七、孤獨癥兒童生活自理訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1吸吮奶瓶內(nèi)的液體2吃湯匙里的食物3喝湯匙里的水或飲料4用吸管喝飲料5自己用杯子喝水6咀嚼軟的固體食物7咀嚼硬的固體食物8用手指把食物放進口中9用湯匙進食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切軟的食物13將飲料從小水壺里倒出來14用筷子夾食物15撕開食物的包裝袋16如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要17主動說出如廁的需要18主動到廁所里排尿、排便代號項目訓練項目訓練效果第一

22、次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效19坐便盆如廁20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲22如廁后自己洗手23分辨男女廁所的符號24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準備清潔25大便后用廁紙清潔干凈26將脫到腳掌部的襪子兀全脫掉27推脫鞋子28脫拉襪子29脫下長褲30脫外套或襯衫31拉開拉鏈32解開大紐扣33脫T-恤34穿鞋子35穿長褲36穿外套或襯衫37扣合大紐扣38穿T-恤39穿有腳后跟的襪子40拉合拉鏈41用毛巾擦嘴代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效42用毛巾擦手43洗手會擦干44用毛巾仔細擦臉45用牙刷粗略的刷牙46用清

23、水漱口47用擠有牙膏的牙刷刷牙48用肥皂洗手49擰干濕毛巾50洗毛巾51洗臉52自己洗澡53自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊54睡覺規(guī)律55安靜入睡56睡覺安穩(wěn)57睡覺不尿床58將自己的玩具放在固定位置59將鞋、襪放在平時的指定位置60將自己的物品掛在指定位置61將外套掛在衣架上62將門關(guān)上63開關(guān)電燈64扭動門把手開門65飯前擺放餐具代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好67洗碗備注：1、在第一次、第二次對應(yīng)訓練項目下打“V”，表示此次訓練的項目。2、在第一次、第二次對應(yīng)訓練效果（顯效、有效、無效）下打“V”，表示此項目的訓練效果。

24、訓練前“中間反應(yīng)項（E）”訓練后評估為“通過（P）”為“顯效”；訓練前評估“未通過（F）”項目，訓練后評估為“中間反應(yīng)項（E）”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。八、孤獨癥兒童情緒與行為訓練效果評估表評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間月天月天評估員代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效1對成人的行為作出反應(yīng)2與照顧者分離時的反應(yīng)3分辨成人的語氣4理解成人的表情5安慰和幫助別人6分享別人的快樂7用行動表達正面情緒8用行動表達負面情緒9用語言表達正面情緒10用語言表達負面情緒11調(diào)節(jié)正面情緒12調(diào)節(jié)負面情緒13忍受挫折，尋求幫助14要求得不到滿足時忍耐15對鏡中自己影像的反應(yīng)16對身體接觸的反應(yīng)17向測試員求助18對測試員的聲音的反應(yīng)19目光接觸代號項目訓練項目訓練效果第一次第二次第一次第二次顯效有效無效顯效有效無效20情感21恐懼的反應(yīng)22察覺測試員的存在23與測試員合作24對社交獎勵（贊賞）有反應(yīng)25對干擾的忍耐力26對繩子的反應(yīng)27單獨玩耍28探索測試房間的環(huán)