我國(guó)常用20個(gè)護(hù)理診斷

1、.：.；我國(guó)常用20個(gè)護(hù)理診斷/問(wèn)題引見(jiàn)睡眠型態(tài)紊亂睡眠紊亂定義：由于睡眠規(guī)律的改動(dòng)引起了不適或干擾了日常生活。根據(jù)：主訴難以入睡，延續(xù)睡眠，早醒，有疲憊感。相關(guān)要素：與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不溫馨、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項(xiàng)相關(guān)要素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不適緣由，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。與焦慮或恐懼有關(guān)；與環(huán)境改動(dòng)有關(guān)；與治療有關(guān)；與繼續(xù)輸液有關(guān)。預(yù)期目的：病人能描畫(huà)有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精神較充沛。護(hù)理措施：安排有助于睡眠和休憩的環(huán)境，如：1堅(jiān)持睡眠環(huán)境安靜，防止大聲喧嘩。2在病人睡眠時(shí)間封鎖門(mén)窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)運(yùn)用壁

2、燈。3堅(jiān)持病室內(nèi)溫度溫馨，蓋被適宜。盡量滿(mǎn)足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休憩時(shí)間表。有方案地安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：1睡前減少活動(dòng)量。2睡前防止喝咖啡或濃茶水。3睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。4給以止痛措施和溫馨的體位。5聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，或提供文娛性的讀物。6指點(diǎn)病人運(yùn)用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)認(rèn)效果。積極實(shí)施心思治療心思護(hù)理參考焦慮、恐懼護(hù)理措施。軀體挪動(dòng)妨礙定義：個(gè)體獨(dú)立挪動(dòng)軀體的才干受限。根據(jù)：不能

3、有目的地挪動(dòng)軀體。強(qiáng)迫性約束，包括機(jī)械性緣由和醫(yī)療限制，如：牽引、石膏固定。相關(guān)要素：與膂力和耐力降低有關(guān)。與疼痛和不適有關(guān)。與認(rèn)識(shí)妨礙有關(guān)。與癱瘓偏癱或截癱有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān)預(yù)期目的：病人臥床期間生活需求可以得到滿(mǎn)足。病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無(wú)褥瘡、無(wú)血栓性靜脈炎、排便正常。病人在協(xié)助 下可以進(jìn)展活動(dòng)。病人能獨(dú)立進(jìn)展軀體活動(dòng)。護(hù)理措施：評(píng)價(jià)病人軀體挪動(dòng)妨礙的程度。提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。指點(diǎn)和鼓勵(lì)病人最大限制地完成自理活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。在挪動(dòng)病人時(shí)保證病人的

4、平安。預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：1堅(jiān)持肢體功能位。2協(xié)助病人經(jīng)常翻身，改換體位。3嚴(yán)密察看患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做肢體按摩。4適當(dāng)運(yùn)用氣圈、氣墊等抗壓力器材。5鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。6采用預(yù)防便秘的措施充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動(dòng)，緩瀉劑。指點(diǎn)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何運(yùn)用輔助器材。病人家屬能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。相關(guān)要素與護(hù)理措施請(qǐng)參考“皮膚受損的有關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于不能有效地去除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的形狀。根據(jù)：痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出。聽(tīng)診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音?？砂橛凶辖C、呼吸困難等表現(xiàn)。相關(guān)

5、要素：與痰液粘稠有關(guān)。與痰量多有關(guān)。與身體虛弱或疲憊有關(guān)。與氣管插管氣管切開(kāi)運(yùn)用呼吸機(jī)有關(guān)。與限制咳嗽疼痛有關(guān)。與昏迷有關(guān)。預(yù)期目的：病人掌握了有效咳痰的方法。聽(tīng)診痰鳴音、羅音減少或消逝。紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。護(hù)理措施：察看病人痰液的性質(zhì)、量、能否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。留意病人能否有呼吸困難、紫紺加重、焦躁不安、認(rèn)識(shí)妨礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。教給病人有效咳嗽的方法，詳細(xì)方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)展幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進(jìn)展兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。堅(jiān)持病

6、室清潔，維持室濕在18-22，濕度在50-60%。對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)展，引流時(shí)留意察看病人的反響，嚴(yán)防窒息發(fā)生。氣管插管、氣管切開(kāi)、運(yùn)用呼吸機(jī)或昏迷的病應(yīng)及時(shí)吸痰。對(duì)于痰液粘稠的患者：1應(yīng)保證攝入足夠的水份，假設(shè)病人不伴有心、腎功能妨礙，每日攝水應(yīng)在1500ml以上。2遵醫(yī)囑進(jìn)展超聲霧化或者蒸汽吸入。疼痛定義：個(gè)體經(jīng)受或表達(dá)有嚴(yán)重不適的覺(jué)得。根據(jù)：病人主訴疼痛不適，可伴有苦楚表情、焦躁不安、活動(dòng)受限或維護(hù)性體位。相關(guān)要素：與組織創(chuàng)傷有關(guān)。與組織炎癥有關(guān)。與組織缺

7、血、缺氧有關(guān)。與體位不適有關(guān)。與臥床過(guò)久有關(guān)。與部分受壓有關(guān)。與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)。預(yù)期目的：主訴疼痛消除或減輕。能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。護(hù)理措施：察看、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨病癥及誘發(fā)要素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，察看并記錄用藥后效果。調(diào)整溫馨的體位。部分炎癥處置，如冷敷、針灸、換藥等。指點(diǎn)病人和家屬正確運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥，維護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。精神撫慰和心思引導(dǎo)。指點(diǎn)病人運(yùn)用松馳療法。體溫升高定義：機(jī)體體溫高于正常范圍。根據(jù)：體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。相關(guān)要素：與感染有關(guān)。與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反響

8、性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能妨礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)理中樞功能失調(diào)有關(guān)。注：某些病人體溫升高緣由不明時(shí)，最好不運(yùn)用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反響，如活動(dòng)無(wú)耐力、自理清潔、沐浴、入廁妨礙確定出護(hù)理診斷稱(chēng)號(hào)，“體溫過(guò)高作為相關(guān)要素陳說(shuō)。預(yù)期目的：體溫不超越38.5。病人自述溫馨感添加。護(hù)理措施：臥床休憩。定時(shí)丈量并記錄體溫。堅(jiān)持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18-22，濕度在50-70%。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。體溫超越38.5時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)丈量體溫1

9、次。堅(jiān)持口腔清潔，口唇枯燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時(shí)改換衣服，防止影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，防止影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，察看、記錄降溫效果。高熱患者予吸氧。便秘定義：個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費(fèi)力。根據(jù)：大便次數(shù)減少。糞便干、硬。左下腹部能觸及包塊。與排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。相關(guān)要素：與液體攝入缺乏有關(guān)。與攝入纖維素缺乏有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長(zhǎng)期運(yùn)用緩瀉劑有關(guān)。預(yù)期目的：主訴便秘病癥減輕或消逝。建立定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理措施：飲食中添加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的水份。囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。為臥床病人發(fā)明良好的排

10、便環(huán)境。教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)防止用力排便。督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，防止有認(rèn)識(shí)地抑制便意。指點(diǎn)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門(mén)處涂光滑劑，排便后運(yùn)用柔軟衛(wèi)生紙，堅(jiān)持肛周皮膚清潔。遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。營(yíng)養(yǎng)缺乏定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需求的形狀。根據(jù)：體重低于規(guī)范體重的20%以上。男性規(guī)范體重Kg=身高cm-100，女性規(guī)范體重Kg=身高cm-105，。食物攝入絕對(duì)或相對(duì)缺乏。三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%。血潔白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。存在吸收妨礙。相關(guān)要

11、素：與機(jī)體代謝增高有關(guān)，如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等，根據(jù)個(gè)體情況可直接寫(xiě)為與高熱與感染有關(guān)。與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收妨礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改動(dòng)、口腔潰瘍構(gòu)成、進(jìn)食后立刻有飽脹感可詳細(xì)寫(xiě)為咀嚼困難有關(guān)，與吞咽困難有關(guān)。與缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。與食欲下降有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲痛或其他不適形狀時(shí)。與偏食有關(guān)。與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。與機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)。預(yù)期目的：能說(shuō)出導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏發(fā)生的緣由。能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)形狀有所恢復(fù)，表如今 。護(hù)理措施：將病人營(yíng)養(yǎng)善

12、的評(píng)價(jià)結(jié)果通知病人及家屬。與病人及家屬一同討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏的緣由。了解以往的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。盡量選擇適宜病人口味的食物。為病人提供干凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物 、分泌物等。協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。進(jìn)餐時(shí)不要立刻平臥，應(yīng)堅(jiān)持坐位或半坐位15-30分鐘。進(jìn)餐時(shí)不要敦促病人，應(yīng)允許病人漸漸進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休憩。必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食構(gòu)造，添加缺乏部分營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。對(duì)疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止痛處置。對(duì)因惡心而厭食的患者應(yīng)為

13、其預(yù)備偏涼的飲食。留意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等目的的變化情況。向病人及家屬引薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。有外傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體因順應(yīng)和或防御才干的改動(dòng)而處于一種易受損害危險(xiǎn)形狀。相關(guān)要素：與頭暈眩暈有關(guān)。與疲憊、無(wú)力有關(guān)。與認(rèn)識(shí)改動(dòng)有關(guān)。與覺(jué)得妨礙有關(guān)，如視力妨礙、聽(tīng)力妨礙等與視力妨礙有關(guān)。與平衡妨礙有關(guān)。與肢體活動(dòng)妨礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神妨礙有關(guān)。預(yù)期目的：病人及家屬能描畫(huà)潛在的危險(xiǎn)要素。病人及家屬能為本人及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。病人不發(fā)生不測(cè)受傷。護(hù)理措施：向病人詳細(xì)引見(jiàn)醫(yī)院、病房、病室及周?chē)h(huán)境，以及如何運(yùn)用傳呼系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)防止外傷的防護(hù)知識(shí)。將病人的

14、常用物品置于易拿取的地方。堅(jiān)持病室周?chē)h(huán)境光線(xiàn)充足、寬闊、無(wú)妨礙物。協(xié)助病人改動(dòng)體位、起居、洗漱、飲食及排泄。病人離床活動(dòng)上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改動(dòng)姿態(tài)，防止忽然改動(dòng)體位。為病人備好輔助器具如手杖、助聽(tīng)器等，并指點(diǎn)病人正確運(yùn)用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用維護(hù)性約束。督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并留意察看用藥后效果。功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為 次/日， 分/次。察看、記錄任何類(lèi)型癲癇的發(fā)作時(shí)間及繼續(xù)時(shí)間。病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合癥的危險(xiǎn)定義：由于治療需求或不可防止的部分或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼、肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能

15、退化的危險(xiǎn)形狀，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。相關(guān)要素：與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與活動(dòng)減少有關(guān)。與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。與劇痛有關(guān)。與限制活動(dòng)有關(guān)。與部分大范圍燒傷創(chuàng)傷、瘢痕有關(guān)。預(yù)期目的：病人能說(shuō)出廢用后果。病人能正確運(yùn)用康復(fù)訓(xùn)練器具。病人顯示自動(dòng)進(jìn)展康復(fù)訓(xùn)練。病人不出現(xiàn)廢用綜合征。護(hù)理措施：評(píng)價(jià)病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。方案并指點(diǎn)病人自動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)并實(shí)施自動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉、按摩療法。經(jīng)常給病人翻身或改動(dòng)體位，翻身時(shí)留意察看皮膚情況。保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理

16、。必要時(shí)按方案給予疼痛控制方法，減輕病人苦楚。經(jīng)常與病人交談協(xié)助 病人樹(shù)立自信心，并給予必要感官刺激。口腔粘膜改動(dòng)定義：指?jìng)€(gè)體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。根據(jù)：口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。主訴口腔內(nèi)疼痛不適。相關(guān)要素：與機(jī)械性損傷胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開(kāi)口器有關(guān)。與禁食有關(guān)。與感染發(fā)燒有關(guān)。與唾液分泌減少有關(guān)。與張口呼吸有關(guān)。與化學(xué)損傷有關(guān)服毒、刺激性藥品。與頭頸部放射性治療有關(guān)。預(yù)期目的：病人主訴疼痛不適或減輕消逝。口腔內(nèi)潰瘍糜爛、炎癥愈合?？谇徽衬そM織水腫出血、結(jié)痂、干裂消除。病人家屬能列舉2種以上清潔口腔的方法。護(hù)理措施：察看并記錄病人的

17、牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需求時(shí)做咽拭子培育。給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生根據(jù)病情指點(diǎn)病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。進(jìn)餐前給予部分涂麻醉消炎藥止痛。提供的食物和飲水溫度適宜，防止過(guò)度、過(guò)冷的食物。向病人引見(jiàn)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。有口腔粘膜改動(dòng)的危險(xiǎn)定義：個(gè)體存在引起口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。預(yù)期目的：病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。病人能說(shuō)出2種以上預(yù)防口腔粘膜改動(dòng)的方法。病人口腔粘膜組織維持正常形狀。護(hù)理措施：向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改動(dòng)的危險(xiǎn)要素。詳細(xì)引見(jiàn)消除危險(xiǎn)要素的有效措施。注

18、：其他內(nèi)容可參考“口腔粘膜改動(dòng)的護(hù)理措施?；顒?dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體無(wú)足夠的能量耐受或完成日常生活。根據(jù)：自訴疲憊或脆弱無(wú)力?；顒?dòng)后有異常的心率或血壓反響：用力后不適或呼吸困難。心電圖改動(dòng)、反響出心律不齊或心肌缺血。相關(guān)要素：與氧供缺乏有關(guān)的要素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌堵塞。與高代謝有關(guān)的要素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。與過(guò)度肥胖有關(guān)。與身體虛弱有關(guān)。注：在陳說(shuō)該護(hù)理診斷時(shí)，第1、2兩種相關(guān)要素需詳細(xì)化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力，與重度感染有關(guān)。預(yù)期目的：活動(dòng)耐力提高。護(hù)理措施：評(píng)價(jià)患者目前的活動(dòng)程度，目前活動(dòng)和休憩方式。合理安排活動(dòng)方案。監(jiān)測(cè)

19、患者對(duì)活動(dòng)的反響并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)。丈量休憩時(shí)的脈搏。在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻丈量脈搏?；顒?dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。通知患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停頓活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。A活動(dòng)中脈搏增快：脈率112次/分，脈搏不規(guī)律。B活動(dòng)后3分鐘的脈率比休憩時(shí)脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動(dòng)后疲勞。言語(yǔ)溝通妨礙定義：個(gè)體不能與他人進(jìn)展正常的言語(yǔ)交流。根據(jù)：說(shuō)話(huà)或發(fā)音困難。嚴(yán)重口吃。聽(tīng)力下降或喪失。不會(huì)運(yùn)用、不了解通用的言語(yǔ)。相關(guān)要素：與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血缺乏、腦外傷、腦中風(fēng)。與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開(kāi)、運(yùn)用呼吸機(jī)、喉全切等。與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。與心思要素、精神妨礙有關(guān)，如抑

20、郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。與文化差別有關(guān)，如運(yùn)用不同的言語(yǔ)、方言。與聽(tīng)力妨礙有關(guān)。預(yù)期目的：建立一種有效的交流方式。護(hù)理措施：評(píng)價(jià)言語(yǔ)溝通妨礙的程度。確認(rèn)可以運(yùn)用的交流方式：對(duì)于無(wú)精神妨礙的患者，可以用紙筆書(shū)寫(xiě)、圖片、體語(yǔ)等方式進(jìn)展交流。對(duì)于無(wú)精神妨礙的患者，應(yīng)多了解患者的心思情況，給患者以撫慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐漸建立一種可以相互了解的交流方式。焦慮定義：病人面臨將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的要挾或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種體驗(yàn)。根據(jù)：情感方面：患者自訴有憂(yōu)郁、壓制感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過(guò)敏，缺乏自信心，有無(wú)助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒、哭泣、退縮、缺乏動(dòng)機(jī)、自責(zé)他人等。認(rèn)知

21、方面：可表現(xiàn)為健忘、沉思、留意力不集中，對(duì)周?chē)涣粢?，思想中斷或不情愿面?duì)現(xiàn)實(shí)等。生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等病癥，運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖、肌肉生硬、坐立不安等表現(xiàn)。相關(guān)要素：與預(yù)感到個(gè)體安康遭到要挾有關(guān)。與手術(shù)檢查有關(guān)。與診斷不明預(yù)后不清有關(guān)。與不順應(yīng)環(huán)境有關(guān)。與曾經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人離婚有關(guān)。與擔(dān)憂(yōu)社會(huì)位置改動(dòng)擔(dān)憂(yōu)事業(yè)遭到影響有關(guān)。與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。與遭到他人焦慮心情感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能勝利地協(xié)助 人順應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體安康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因此需求提供

22、護(hù)理協(xié)助 。預(yù)期目的：能說(shuō)出引起焦慮的緣由及看我詳細(xì)表現(xiàn)。能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。焦慮有所減輕，生理和心思上的溫馨感有所添加。護(hù)理措施：了解、同情病人的感受，和病人一同分析其焦慮產(chǎn)生的緣由及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度做出評(píng)價(jià)。了解病人，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。允許病人來(lái)回踱步苛哭泣。當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過(guò)激行為外，不應(yīng)加以限制。對(duì)病人提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)絡(luò)。發(fā)明安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。限制患者與其他具有焦慮心情的患者及親友接觸良影響。向病人婉言闡明焦慮對(duì)身心安康和人際關(guān)系能夠產(chǎn)生的不協(xié)助 并指點(diǎn)患者及家屬運(yùn)用松馳療法、按摩等。協(xié)助 病人總結(jié)以往對(duì)付波折閱歷，討論正確的

23、應(yīng)對(duì)方式。對(duì)病人的協(xié)作與提高及時(shí)給予一定和鼓勵(lì)?？謶侄x：是病人面臨某種詳細(xì)而明確的要挾或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心思體驗(yàn)。根據(jù)：自訴有恐慌、驚懼、心神不安。有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為?；顒?dòng)才干減退，激動(dòng)性行為和疑問(wèn)增多。軀體反響可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲憊、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或慘白、多汗、留意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。相關(guān)要素：與環(huán)境刺激有關(guān)，如對(duì)陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。與檢查手術(shù)有關(guān)。與對(duì)疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白任務(wù)服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。有的病人懼

24、怕其他病友，與擔(dān)憂(yōu)發(fā)生交叉感染有關(guān)。與死亡要挾有關(guān)。預(yù)期目的：病人能說(shuō)出引起恐懼緣由。病人能正確采用對(duì)待恐懼有關(guān)知識(shí)和方法。病人的恐懼感減輕，恐懼行為表現(xiàn)和體征減少。護(hù)理措施：對(duì)病人的恐懼表示了解，鼓勵(lì)病人表達(dá)本人感受，并耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出恐懼的緣由。減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)要素。充分地引見(jiàn)與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。盡量防止患者接觸到搶救或危重病人。家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心思，如陪伴轉(zhuǎn)移留意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取和颊呖烧?qǐng)父母適當(dāng)陪伴。根據(jù)病人興趣和能夠，鼓勵(lì)病人參與一些可添加溫馨和松馳的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松馳術(shù)、瑜珈術(shù)等。鼓勵(lì)病人參與文

25、化活動(dòng)，讀書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視及棋類(lèi)活動(dòng)。對(duì)患者的提高及時(shí)給予一定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的要挾是比較詳細(xì)的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物黑暗等，當(dāng)要挾不存在時(shí)，恐懼也就消逝了，而焦慮那么是對(duì)于一個(gè)人的信心和保證要挾所產(chǎn)生的一種模糊的憂(yōu)慮和不適感，恐懼和焦慮能產(chǎn)生類(lèi)似的交感神經(jīng)反響，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反響，如胃腸活動(dòng)添加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為留意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻來(lái)降低要挾的危險(xiǎn)性，但焦慮者那么表現(xiàn)為全身不安、失眠、無(wú)助感和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和自動(dòng)出擊。潛在并發(fā)癥Potential Compli

26、cation簡(jiǎn)稱(chēng)P、C概念：是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需求護(hù)理人員經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處置的。各系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌堵塞再堵塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血再咯血 窒息 感染消化系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染 窒息泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血再出血生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血 早產(chǎn)

27、 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染血液系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：出血 感染 貧血肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓構(gòu)成 微循環(huán)妨礙內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反響 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥免疫系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：感染 過(guò)敏反響藥物治療的常見(jiàn)并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此協(xié)作性問(wèn)題的陳說(shuō)方式可寫(xiě)明相關(guān)要素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥：切口裂開(kāi) 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例闡明：潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律

28、失常的病癥和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖形。預(yù)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處置。必要時(shí)給予氧氣吸入。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護(hù)理措施：嚴(yán)密察看嘔血與黑便的發(fā)生變化，并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘丈量一次。絕對(duì)臥床休憩，減少和消除外界不良刺激。合理飲食：對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流汁，出血停頓后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開(kāi)場(chǎng)少量多餐，以后改為正常飲食。指點(diǎn)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等?；颊邍I血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消