腎功能不全患者合理用藥和監(jiān)護(hù)

1、關(guān)于腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護(hù)第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 成對(duì)的扁豆?fàn)顚?shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496. 腎臟第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3腎單位是腎的基本功能單位 約100-130萬(wàn)個(gè) 第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物 排 酸 保 堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌尿 內(nèi)分泌功能 分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素胰島素促紅細(xì)胞生成素活性VitD3 腎素前列腺素 第四張，P

2、PT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5尿生成的過(guò)程第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6濾過(guò)： 指血液流過(guò)腎小球時(shí),血漿中水和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。 1.腎小球的濾過(guò)功能 代謝產(chǎn)物排泄的主要形式 尿素肌酐馬尿酸各種胺類(lèi)尿酸等 第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7尿生成的過(guò)程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8重吸收： 指腎小管和集合管上皮細(xì)胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過(guò)程。2.腎小管的重吸收功能第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

3、月9尿生成的過(guò)程第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10分泌： 上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。 3.腎小管的分泌功能第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11尿生成的過(guò)程排泄： 指腎小管上皮細(xì)胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過(guò)程。第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12腎臟疾病的評(píng)估 尿液檢查 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)測(cè)定 影像學(xué)檢查 腎活檢 4123Click to add title in here 4第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13尿液檢查常為診斷有無(wú)腎損傷的主要依據(jù)。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)

4、菌尿第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14腎臟疾病的評(píng)估 尿液檢查 腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 影像學(xué)檢查 腎活檢 4123第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。它是衡量腎功能的一個(gè)重要指標(biāo)。正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞 ，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。 第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)“金標(biāo)準(zhǔn)”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素標(biāo)記的物質(zhì)，價(jià)格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開(kāi)

5、展。 臨床常借助于一些易于測(cè)定且能反應(yīng)GFR的生物標(biāo)記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標(biāo)記物的特點(diǎn)和費(fèi)用，臨床多認(rèn)同肌酐作為GFR標(biāo)志物。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不被腎小管重吸收,通過(guò)腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標(biāo)，反映GFR。 楊松濤，左力，王海燕腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算方程的正確評(píng)價(jià)J診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6(6)：489-493 第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17 尿肌酐濃度(mg/L)尿量(L/24小時(shí))=血漿肌酐濃度(mg/L) 肌酐清除率(mL/min)肌酐清除率(CCr)的計(jì)算血清肌酐(SCr) 過(guò)程繁瑣

6、操作不便 第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18血清肌酐(SCr) 血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54106umol/L 女 ：4497umol/L 小兒：24.9 69.7umol/L血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我院血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44140umol/L。測(cè)定前，應(yīng)禁食肉類(lèi)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19但是血肌酐檢驗(yàn)對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個(gè)不敏感的指標(biāo)。（當(dāng)血肌酐超過(guò)140umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。 有時(shí)SCr并不能真實(shí)反應(yīng)G

7、FR的高低。 因此第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對(duì)慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南中推薦用兩種公式計(jì)算成人GFR：優(yōu)點(diǎn)：不必留尿。不同國(guó)家和民族是否均適用這兩種公式尚待進(jìn)一步的研究。MDRD的簡(jiǎn)化公式Cockcroft-Gault公式第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21Cockcroft-Gault公式Ccr= (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計(jì)算結(jié)果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min

8、。 該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。 不適用于過(guò)分肥胖、水腫和肝硬化的患者。第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22簡(jiǎn)化MDRD公式Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年齡 -0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計(jì)算結(jié)果0.742 第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23MDRD 公式評(píng)價(jià)腎功能更為準(zhǔn)確Cockcroft-Gault公式會(huì)高估患者腎功能Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計(jì)算結(jié)果0.85 應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病

9、例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。 腎功能不全第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25腎功能不全分類(lèi)急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐

10、（Scr）（mol/L）癥狀腎功能代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀 腎功能失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀 腎功能衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707中度臨床癥狀 尿毒癥期10707嚴(yán)重臨床癥狀 我國(guó)慢性腎衰竭分期方法 根據(jù)1992年黃山會(huì)議座談會(huì)紀(jì)要，慢性腎衰竭可分為四期第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施1已有腎損害，GFR正常90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度下降

11、1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5腎衰竭15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療美國(guó)腎臟病基金會(huì)KDOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐 受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨(dú)作為衡量腎功能受損輕重的指標(biāo)。 雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率 可作為慢性腎臟病分期的指標(biāo)，有利于對(duì)患者作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（mol/L）說(shuō)明腎功能代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20-50186-442大致相

12、當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期884mol/LBUN 7.1 mmol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L藥物用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥腎功能正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(ml/min)90-12050-8010-5010給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量估計(jì)法根據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程多種多樣，但主要是通過(guò)肝臟(部分在其他組織)

13、的降解及腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時(shí)間，盡量避免造成腎損害。臨床上除監(jiān)測(cè)尿液變化外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時(shí)可測(cè)定血藥濃度。要減少或避免某些藥物對(duì)腎臟的損害，一方面要加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮積極作用。 結(jié)語(yǔ)第四十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球

14、濾過(guò)率計(jì)算方程的正確評(píng)價(jià)J.診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2007,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報(bào)告看個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法.中國(guó)新藥雜志J,2008,17(14),1268:1271.徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國(guó)藥業(yè)J.2011,20(2):80-82.楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.劉軍,趙敏.氨基苷類(lèi)抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對(duì)策J.國(guó)外醫(yī)學(xué)抗生素分冊(cè),2003,24(6):253-256熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭J.藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135曹健,張恩娟,盧春來(lái).青霉素類(lèi)藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析J.中國(guó)藥房,2006,17(4):290-292陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析J.臨床內(nèi)科雜志,2003,20(3):179-181.穆冬蘭.磺胺類(lèi)藥物致腎損害的研究J.黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312高國(guó)平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒J