社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)資料

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)整理第一章 :疾病風(fēng)險(xiǎn) （簡(jiǎn)答 ） P2疾病風(fēng)險(xiǎn)指由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，其既有風(fēng)險(xiǎn)的共同特征，也具有自身的特點(diǎn)。共性：客觀性、損害性、不確定性、可測(cè)性及發(fā)展性等。特點(diǎn)：影響因素的復(fù)雜性補(bǔ)償方式的不確定性群體性和社會(huì)性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別 （簡(jiǎn)答） P3保險(xiǎn)的性質(zhì)不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以福利性、強(qiáng)制性為主，它是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的一種社會(huì)保障制度，其目的是保障人民健康，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)偏重于盈利性，自愿投保、退保。保險(xiǎn)的性質(zhì)不同：一定的政策、法律規(guī)定應(yīng)該投保的人都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象, 而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)則以自愿投保并符合投保標(biāo)準(zhǔn)的人作為保險(xiǎn)對(duì)

2、象。保險(xiǎn)關(guān)系不同：在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是以法律為基礎(chǔ)建立的；而在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是根據(jù)保險(xiǎn)合同確定雙方的權(quán)利與義務(wù)的一種契約關(guān)系。保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)程度不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一般由國(guó)家、用人單位和個(gè)人分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較少；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)主要是由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)金的給付及其標(biāo)準(zhǔn)不同：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以保障參保人基本醫(yī)療需求為給付標(biāo) 準(zhǔn)，保險(xiǎn)金數(shù)額一般根據(jù)病傷情況而定；商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付主要以投保人所繳保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額為標(biāo)準(zhǔn)，按保險(xiǎn)合同定額給予補(bǔ)償。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) （名詞） P4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)

3、療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。社會(huì)保障制度 （名詞） P5社會(huì)保障制度是以國(guó)家或者政府為主體，依據(jù)法律規(guī)定，通過(guò)國(guó)民收入再分配，對(duì)公民在暫時(shí)或永久失去勞動(dòng)能力以及由于各種原因生活發(fā)生困難時(shí)給予物質(zhì)幫助，并保 障其基本生活的制度。社會(huì)保障制度體系 （簡(jiǎn)答） P5四個(gè)構(gòu)成：社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫五個(gè)險(xiǎn)種（社會(huì)保險(xiǎn)） ：生育保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)屬地化管理原則 （名詞） P9這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要原則。它將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由單位自管轉(zhuǎn)化為社會(huì)管理，法律或政策規(guī)定的單位及其職工必須參加

4、所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實(shí)行基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 （簡(jiǎn)答） P9社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能穩(wěn)定社會(huì)生活再分配功能擴(kuò)大有效需求：主要是提高窮人的有效醫(yī)療需求；減少醫(yī)療浪費(fèi)。保障社會(huì)生產(chǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊功能保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供給和需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化：有利于籌集社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展; 有利于社會(huì)化得醫(yī)療保健服務(wù)的展開(kāi)，如預(yù)防保健服務(wù)、重點(diǎn)疾病的控制等。第二章：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （名詞） P27是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店 （名詞） P2

5、7是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審核，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題 （簡(jiǎn)答） P40在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，常見(jiàn)的問(wèn)題主要有：逆向選擇：逆向選擇是指相對(duì)于疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群來(lái)說(shuō), 疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人群往往更傾向于選擇購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)?！暗赖?lián)p害”下的醫(yī)療保險(xiǎn)需求：由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人就醫(yī)時(shí)所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，所以，醫(yī)療服務(wù)的需求者就會(huì)對(duì)自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過(guò)度需求的現(xiàn)象。風(fēng)險(xiǎn)選擇：保險(xiǎn)公司為了獲得更大的利潤(rùn)，減少人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇，采取的措施之一是對(duì)投保人進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)選擇” ，即盡可能地選擇高收入、低風(fēng)險(xiǎn)的年輕健康人群參加醫(yī)療保

6、險(xiǎn)，而將高風(fēng)險(xiǎn)低收入的人群排除在他們的保險(xiǎn)范圍之外。三角交換關(guān)系：保險(xiǎn)市場(chǎng)的建立使病人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的雙向關(guān)系轉(zhuǎn)化為三角關(guān)系。第三章：（本章內(nèi)容由課本與PPT相結(jié)合）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（ 每個(gè)模式的含義、 代表國(guó)家、 各自的優(yōu)缺點(diǎn) ） （ 名詞 +簡(jiǎn)答 ） P48-65醫(yī)療保險(xiǎn)各種模式的比較：類別社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療 保險(xiǎn)模式市場(chǎng)型醫(yī)療 保險(xiǎn)模式籌資方式依法納稅陳定參保繳強(qiáng)制儲(chǔ)蓄選購(gòu)繳費(fèi)運(yùn)營(yíng)機(jī)制財(cái)政二次現(xiàn)收現(xiàn)付縱向積累現(xiàn)收現(xiàn)付分配互保共濟(jì)自保為主風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦醫(yī)模式公立為主公私并行公私并行私立為主1預(yù)算撥款合同結(jié)算合同結(jié)算合同結(jié)算服務(wù)供給基本免費(fèi)定價(jià)收費(fèi)定價(jià)收費(fèi)差別價(jià)格給付為主自付為主共同分

7、擔(dān)費(fèi)用控制+公平性+供求協(xié)調(diào)+科技進(jìn)步+.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保險(xiǎn))(英國(guó))含義：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家預(yù)算，通過(guò) 中央或地方政府實(shí)行國(guó)民收入再分配，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地?fù)艹鼋o有關(guān)部門或直接撥 給醫(yī)療服務(wù)服務(wù)供方，醫(yī)療保險(xiǎn)享受對(duì)象看病時(shí)，基本上不需要支付費(fèi)用。(課本)國(guó)家通過(guò)財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源，以保障本國(guó)居民獲得醫(yī)療保健 服務(wù)的一種健康保障模式。(PPT主要優(yōu)點(diǎn)：(1)以政府稅收作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源，能有效地籌集到大量的資金，資金來(lái) 源穩(wěn)定，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)。(2)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公有制為主，政府直接參與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與建設(shè)

8、，醫(yī)療服 務(wù)活動(dòng)具有國(guó)家壟斷性。(3)公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)由各級(jí)公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供，住院服務(wù)只要由公立醫(yī)院提 供，政府按計(jì)劃給予預(yù)算補(bǔ)償，醫(yī)院醫(yī)生為國(guó)家公職人員，領(lǐng)取工資。(4)醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋全體國(guó)民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，社會(huì)公平性高(5)衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等主要通過(guò)政府計(jì)劃來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用 的控制能力較強(qiáng)。局限性：(1)由于公有制和計(jì)劃調(diào)節(jié)造成了效率低下，計(jì)劃難以準(zhǔn)確、及時(shí)地反映居民需求的 變化。(2)醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù)積極性不高，供需之間矛盾較突出，病人有時(shí)得不到應(yīng)有的照 顧。(3)籌資渠道單一，財(cái)政負(fù)擔(dān)較重. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) (德國(guó))含義： 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)

9、國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由雇主，雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)療時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。特征：醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)；費(fèi)用主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼；在管理體制上，屬于計(jì)劃和市場(chǎng)相結(jié)合的體制，在具體情況上，各國(guó)各不相同。優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和互助共濟(jì)；政府不參與具體操作，也沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，能較好地處理各方面的利益沖突，保險(xiǎn)效率較高，管理成本較低。缺點(diǎn)：預(yù)防服務(wù)重視不夠醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快不同社會(huì)保險(xiǎn)組織之間仍存在著負(fù)擔(dān)水平和待遇水平的差異改革方向： 控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。市場(chǎng)

10、型醫(yī)療保險(xiǎn)模式 (美國(guó))概念： 或稱商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品，主要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制等來(lái)籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。特征：管理多部門、多層次；國(guó)家預(yù)算支出保兩頭，舍中間；體現(xiàn)效率的原則，實(shí)現(xiàn)多貢獻(xiàn)多受益，不搞平均；醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元性，各保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)需求反應(yīng)靈敏。問(wèn)題：費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重：企業(yè)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)組織之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，在全國(guó)范圍內(nèi)難以實(shí)行統(tǒng)一有效的控制衛(wèi)生費(fèi)用措施，導(dǎo)致整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)難以保證社會(huì)公正：盡管美國(guó)有多種公共醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式，但仍有較大比例的兒童及貧困人口游離在醫(yī)療保險(xiǎn)大門之外。對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生投入不夠。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保

11、險(xiǎn)模式 (新加坡)概念： 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式，它是通過(guò)立法，雇主和雇員共同繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶，用以支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。優(yōu)點(diǎn)：具有很強(qiáng)的個(gè)人儲(chǔ)蓄性，個(gè)人的縱向積累，強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任和病人對(duì)費(fèi)用的分擔(dān)，有利于抑制對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用和超前消費(fèi)；有利于基金的控制和監(jiān)督；能較好的解決人口老齡化帶來(lái)的籌資問(wèn)題，解決了“代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題” ；具有一定的社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)性；管理效率較高。缺點(diǎn)：過(guò)分強(qiáng)調(diào)效率，而忽視了公平性。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的基金在受保人之間不存在基金的橫向流動(dòng)和收入的再分配，家庭 之間不能互助共濟(jì)。對(duì)于低收入家庭或沒(méi)有收入的人來(lái)說(shuō)，

12、個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶資金不足，可能會(huì)出現(xiàn)沒(méi)錢 治病的問(wèn)題。繳費(fèi)率高，企業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重。第四章：保險(xiǎn)因子 ( 名詞 ) P82表示醫(yī)藥費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化而變化的一個(gè)指標(biāo)，反映實(shí)施保險(xiǎn)后對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率的影響，因此也是一個(gè)反映醫(yī)藥費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率變化的敏感指標(biāo)。第五章：現(xiàn)收現(xiàn)付式( 名詞 ) P111現(xiàn)收現(xiàn)付式也叫非基金式，是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金累計(jì)方式。要求當(dāng)年或近期內(nèi)所有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和勞動(dòng)者按照統(tǒng)一比例征繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額在收支過(guò)程中基本平衡?，F(xiàn)收現(xiàn)付式的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) ( 簡(jiǎn)答 ) P111現(xiàn)收現(xiàn)付式的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，即操作方法比較簡(jiǎn)單負(fù)擔(dān)較輕具有較好

13、的世代互助共濟(jì)性比較容易納入財(cái)政預(yù)算有可能避免通貨膨脹的嚴(yán)重影響現(xiàn)收現(xiàn)付式的缺陷：無(wú)法應(yīng)對(duì)大規(guī)模的風(fēng)險(xiǎn)暴發(fā)不大適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣的時(shí)期完全積累式 (名詞) P112完全積累式也稱為基金式，它是一種以遠(yuǎn)期縱向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金積累方式。這種方式要求勞動(dòng)者在整個(gè)就業(yè)或投保期間，采取儲(chǔ)蓄累積方式籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。完全積累式的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) (簡(jiǎn)答) P112完全積累式的優(yōu)點(diǎn)：自己籌資，自己使用，可以增強(qiáng)參保單位和個(gè)人的保險(xiǎn)意識(shí)可以在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也能應(yīng)付人口結(jié)構(gòu)的急劇變化以及大規(guī) 模疾病流行等突發(fā)事件，可以對(duì)付可能預(yù)見(jiàn)和未能預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。由于提取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的費(fèi)率比較穩(wěn)定，因

14、此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源也 比較穩(wěn)定，從而可以減輕國(guó)家的負(fù)擔(dān)。變超前消費(fèi)為滯后消費(fèi)，能為國(guó)家積累大量資金。沉淀的大量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)可能為經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供大量的發(fā)展基金，開(kāi)辟 了一條新的資金渠道。完全積累式的缺陷：完全積累式實(shí)施起來(lái)十分復(fù)雜，其中需要考慮的變量很多。由于預(yù)測(cè)期很長(zhǎng)，完全積累式十分注重對(duì)通貨膨脹率的考慮，要求作出比較準(zhǔn)確 的預(yù)測(cè)，以確保積累起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不至于貶值，而通貨膨脹率 很難預(yù)測(cè)和控制。其次，利率變動(dòng)也要求作出預(yù)測(cè)，而這時(shí)一個(gè)難題。至于確定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平, 也比現(xiàn)收現(xiàn)付式要難得多，需要考慮到幾十年之外的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和水平變化。此外，這種方式累計(jì)起

15、來(lái)的一大筆醫(yī)療保險(xiǎn)基金，要求不能也不準(zhǔn)許挪用或遺失, 因而加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的難度，給基金的管理工作帶來(lái)嚴(yán)峻考驗(yàn)。而且還需要建立龐大的管理機(jī)構(gòu)，支付大量的管理費(fèi)用。第六章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方 的費(fèi)用支付(不在重點(diǎn)范圍，屬補(bǔ)充理解，可以忽略)起付線方式：定義： 起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度標(biāo)準(zhǔn)稱為“起付線”特點(diǎn)：增加了被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，減少浪費(fèi)；減少了保險(xiǎn)工作結(jié)算量，降低管理成本；小額費(fèi)用由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)，有利于保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)。共同付費(fèi)(按比例分擔(dān))方式:定

16、義 : 指無(wú)論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費(fèi)用遞減或遞增。特點(diǎn)：簡(jiǎn)單直觀，易于操作；由于每次就診均需自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，自付費(fèi)用的絕對(duì)值將隨醫(yī)療費(fèi)用的 增加而增加，因此，只要比例適當(dāng)，此方法能夠有效地增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，調(diào)節(jié) 醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，起到良好的費(fèi)用控制作用。最高限額方式定義： 最高保險(xiǎn)限額指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一個(gè)規(guī)定額度不再支付了。特點(diǎn)：保障基本醫(yī)療，提高享受面，將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外； 有利于限制被保險(xiǎn)人對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求，以及醫(yī)療提供者的過(guò)度提供； 有

17、利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人重視自身的身心健康。最高自付限額法含義： 指被保險(xiǎn)人在一定時(shí)間內(nèi)自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，就不再自付應(yīng)該自付的醫(yī)療費(fèi)用。這種辦法主要是為了使被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)限定在一定的范圍內(nèi)，避免少數(shù)發(fā)生重大疾病的被保險(xiǎn)人產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)困難。此方法一般與單次就診費(fèi)用起付線法、單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法和比例分擔(dān)法聯(lián)合使用?；旌现Ц斗绞胶x： 混合式指的是將上述多種費(fèi)用分擔(dān)方式綜合在一起應(yīng)用的支付方法。實(shí)際上，現(xiàn)今多數(shù)支付方式都是混合運(yùn)用不同費(fèi)用分擔(dān)方式的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方 的費(fèi)用支付方式 (名詞 +簡(jiǎn)答) P130-134 重點(diǎn)范圍 (七種支付方式的含義、優(yōu)缺點(diǎn)、特點(diǎn)、評(píng)價(jià))按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：定義： 按

18、服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是所有費(fèi)用支付方式中最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的一種。它是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，然后由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用。特點(diǎn)： 所支付的醫(yī)療費(fèi)用額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)質(zhì)量。優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)選擇性大，需求容易滿足；有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院診療質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度；操作方法簡(jiǎn)單；按服務(wù)項(xiàng)目支付符合一般的市場(chǎng)常規(guī)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方容易理解。缺點(diǎn)：屬于后付制類型，容易誘導(dǎo)需求；難以制定合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)逐項(xiàng)進(jìn)行審核、支付，工作量大

19、，管理成本 較高。按人頭支付：定義： 指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的人數(shù)和每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)均不再另收費(fèi)。特點(diǎn)： 醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比，服務(wù)人數(shù)越多，醫(yī)院的收入越高。優(yōu)點(diǎn)：是預(yù)付制方式，能較好控制醫(yī)療費(fèi)用；有利于醫(yī)療服務(wù)方強(qiáng)化內(nèi)部管理，控制醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)；有利于醫(yī)院開(kāi)展預(yù)防工作；適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低缺點(diǎn)：減少了醫(yī)療保險(xiǎn)需方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性，不利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)；可能減少醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，降低質(zhì)量；醫(yī)療服務(wù)供方可能拒絕接收危重患者的就醫(yī)，減少高新醫(yī)療技術(shù)的使用，可能引 發(fā)

20、醫(yī)患矛盾。按服務(wù)人次付費(fèi)：定義：又稱平均定額付費(fèi)，即制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按該支付標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。特點(diǎn)：醫(yī)院收入與服務(wù)人次成正比。優(yōu)點(diǎn)：能夠促使醫(yī)院降低成本，減少過(guò)度利用；有利于縮短患者的住院時(shí)間；醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算，審核等監(jiān)督管理相對(duì)比較簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：可能誘導(dǎo)需求、分解服務(wù)人次；可能影響服務(wù)質(zhì)量；統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)不符合醫(yī)療服務(wù)實(shí)際，而根據(jù)醫(yī)院、患者以及疾病種類的不同分 別制定不同的服務(wù)人次支付標(biāo)準(zhǔn)，工作量大，難以實(shí)現(xiàn)。按住院床日支付：定義： 又稱為按床日標(biāo)準(zhǔn)支付，是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)測(cè)算首先確定每一住院床日的支付標(biāo)準(zhǔn)，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

21、機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際住院的總床日數(shù)支付醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用。特點(diǎn)： 主要適用于床日費(fèi)用較穩(wěn)定的病種。優(yōu)點(diǎn)：有利于醫(yī)療服務(wù)供方降低服務(wù)成本，提高工作效率；減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付工作中的工作量，有利于降低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理 成本。缺點(diǎn)：可能延長(zhǎng)一些實(shí)際成本低于費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的患者的住院時(shí)間；由于一般患者住院前期的花費(fèi)較高，后期的花費(fèi)較低，醫(yī)院可能延長(zhǎng)其住院時(shí)間;延長(zhǎng)住院時(shí)間不利于控制醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)院愿意接收病輕患者而拒絕病重患者。按病種支付方式：( DRG)定義： 又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為幾級(jí)，對(duì)

22、每一組不同級(jí)別的病種分別制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。優(yōu)點(diǎn)：促使醫(yī)院提高工作效率，降低服務(wù)成本，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出；促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不斷提高診斷醫(yī)療水平，促使醫(yī)療質(zhì)量的提高；促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)科學(xué)管理，不斷提高整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的 管理水平。缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)供方可能夸大患者的病情，誘導(dǎo)患者手術(shù)和住院；可能減少對(duì)患者的必要服務(wù)，減低服務(wù)成本，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利 益；管理成本較高?？傤~預(yù)付制：定義： 又稱總額預(yù)算，是由醫(yī)院?jiǎn)畏矫婊蛴舍t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的年度總預(yù)算額。優(yōu)點(diǎn)：能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量；有利于醫(yī)院降

23、低服務(wù)成本，提高資源的利用率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置；促使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算更加簡(jiǎn)單，節(jié)省了管理費(fèi)用。缺點(diǎn)：可能會(huì)較低醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，服務(wù)強(qiáng)度和 服務(wù)質(zhì)量下降；影響醫(yī)療服務(wù)提供方提高醫(yī)療技術(shù)，更新醫(yī)療設(shè)備的積極性和主動(dòng)性，阻礙醫(yī)療 技術(shù)的更新和發(fā)展；合理確定醫(yī)院的總額預(yù)算比較困難。一體化方式（美國(guó)的保健管理） ：定義： 是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和服務(wù)供方作為一個(gè)整體，既收取被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)又負(fù)責(zé)為他們提供所需的醫(yī)療服務(wù)，其醫(yī)療費(fèi)用的支付行為表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用支出。優(yōu)點(diǎn) ：減少了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)用，管理成本較低；為參保者提供的服務(wù)具有較好的連續(xù)性和綜合性；有利于

24、控制衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度利用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；能夠較大程度地滿足患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求。缺點(diǎn)：患者就醫(yī)的選擇性受到限制，特別是對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的選擇；不利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，可能會(huì)影響對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量。第七章 : （不考）第八章： （計(jì)算 ） 詳情查看 P181-182例 1 某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元，最高支付限額為 2.5 萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%，乙類藥品個(gè)人首先自付20%?，F(xiàn)在嘉定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 3 萬(wàn)元，其中，藥品費(fèi)用 1 萬(wàn)元， 6000元為使用甲類藥品的費(fèi)用， 3000元為使用乙類藥品的費(fèi)用， 1000 元為非基本醫(yī)療藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，其他住院服務(wù)費(fèi)用 2 萬(wàn)元。請(qǐng)計(jì)算該職工自付的醫(yī)療費(fèi)用：第一步：扣除藥品目錄中不能報(bào)銷的部分自付的乙類藥品費(fèi)用：