NTIS甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征

1、關(guān)于NTIS甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 例女性，48歲因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困難1天” 住入MICU既往有5年“糖尿病”史，無“甲亢、甲減”史體檢：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。可見鼻翼扇動(dòng)，口周發(fā)紺，呼吸無明顯異味，咽部充血頸軟，甲狀腺度，質(zhì)軟、無壓痛、未捫及結(jié)節(jié)胸部可見三凹征，聽診兩肺呼吸音粗糙，可聞及大量中、細(xì)濕性羅音心音低鈍，心率120次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音神經(jīng)反射無異常第二張，PPT共四十九

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 例輔助檢查：血常規(guī)： WBC 12.4109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%， PLT 3951012/L血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L血?dú)夥治觯篜H 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2 138.0尿糖+，尿酮+胸片：雙肺肺炎第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 例診斷1. 重癥肺炎并型呼衰 2. 2型糖

3、尿病并酮癥酸中毒治療：呼吸機(jī)輔助通氣、莫西沙星抗感染、大量補(bǔ)液、 小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴等治療治療10天后感染控制，因血糖控制不佳轉(zhuǎn)入我科第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 例轉(zhuǎn)科次日查甲狀腺功能： sTSH15.62mU/mL（0.35-5.50）FT32.10pmol/L（3.50-6.50）FT410.98pmol/L（11.50-22.70）TGAb26.7U/ml（0.00-60.00）TPOAb39.5U/ml（0.00-60.00）TRAb0.15U/L（ 5 ）第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺功能異常原因？原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 ？非甲狀腺

4、性病態(tài)綜合征 ？病 例第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月研 究 起 源40多年前（二十世紀(jì)六十年代）饑餓及疾病時(shí)甲狀腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義下丘腦垂體甲狀腺軸變化疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激或饑餓時(shí)T3和、或T4降低、部分伴TSH變化甲狀腺本身無器質(zhì)性病變Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.Endocr.2009; 36:355367.第九張，PPT

5、共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月別 名正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低T3綜合征低T3 T4綜合征Endocr. 2009;36:355367.第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高達(dá)75流 行 病 學(xué)低 T3 達(dá) 50 ，甚至90低 T4 達(dá)15 20 異常 TSH 達(dá)10 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.2. Braverman LE. pp

6、 246263.12221國外：住院患者患病率國內(nèi)：暫無相關(guān)報(bào)道1第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因NTIS饑餓燒傷創(chuàng)傷手術(shù)等感染心肺疾病肝腎疾 病第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā) 病 機(jī) 制脫碘酶的作用Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.HOIO53ICH2-CH-COOHNH2II53T4CH2-CH-COOHHOOINH2IIT3rT33,3-T2CH2-CH-COOHHOOINH2IHOIOINH2CH2-CH-COOHID3D1D2D1D1D3D2D1肝、腎骨骼肌肝、骨骼肌第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于202

7、2年6月發(fā) 病 機(jī) 制脫碘酶的作用細(xì)胞因子營養(yǎng)狀態(tài)局部組織TH代謝高rT3rT3T2低T3T4T3rT3低T4 WBC 抑制劑G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.T4第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低T3/T4 的三種假說低T3/T4TBG分子結(jié)構(gòu)改變TBG 與T4 親和力利于循環(huán)清除 “抑制劑理論”組織可能產(chǎn)生的油酸等物質(zhì) 干擾TBG與T4 結(jié)合 抑制WBC功能T4下降與全部死亡率有聯(lián)系 “WBC介導(dǎo)理論”彈性酶降解TBGWBC富含彈性酶全身感染W(wǎng)BC水解T4-TBG復(fù)合物G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.

8、第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦垂體功能甲狀腺久病的危重者TSH脈沖分泌降低重組TRH或GH促泌素輸注后 TSH基礎(chǔ)分泌增加甲狀腺軸部分可逆轉(zhuǎn)提示NTIS可能存在中樞性甲減第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多 因 素 參 與 發(fā) 病脫碘酶D1誘導(dǎo)T4T3降低, D2催化T4T3降低D3表達(dá)及酶活性增加TH受體表達(dá)降低細(xì)胞因子IL-6介導(dǎo)的D1降調(diào)NF-kB誘導(dǎo)的D1抑制和TR和TR1降低H-P-T軸下丘腦、垂體對甲狀腺激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)的重排TSH對TRH反應(yīng)障礙; TRH表達(dá)降低D2活性增加，T3在下丘腦生物效率增加藥物多巴胺、皮質(zhì)類固醇激素、雌激素、口服避孕

9、藥大劑量水楊酸類、苯妥英等硒缺乏?Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化Endocr .2009; 36:355367.IRIGH改變PRL改變神經(jīng)內(nèi)分泌NTIS皮質(zhì)醇睪酮第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義治療流行病學(xué)第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS甲狀腺激素臨床變化G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.正常范圍TSHrT3T4T3正常低T3低T3/T4低T3

10、正常正常疾病加重恢復(fù)早期晚期正常第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T3臨床變化及意義低T3是NTIS最常見表現(xiàn)T3體內(nèi) 35% 40% T4 經(jīng)1型脫碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.產(chǎn)生循環(huán)中80%90% T3 NTIS：1型脫碘酶功能抑制組織T4 T3第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T3的意義 預(yù)測死亡率監(jiān)測113例入 ICU后1h T3 、TSH 及APACHE II 評分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡機(jī)率增加 49% Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-29

11、7.T3281 例擴(kuò)張型心肌病患者T3是1年后死亡的獨(dú)立預(yù)測因素 第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 FT3的變化Chopra等發(fā)現(xiàn)： 83% ESS FT3 正常Thyroid.1988;8:249 257.意義：維持正常甲狀腺狀態(tài)多數(shù)情況 FT3 降低第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同情況FT3范圍J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月FT3的意義 預(yù)測死亡率573例心臟病住院患者血脂異常、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、FT3FT3是1年后死亡的最強(qiáng)預(yù)測因素 FT3 Ron

12、ald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.32例急慢性呼衰患者入院1天時(shí)低FT3者 ，死亡率高200例血透患者平均隨訪42月 FT3 是死亡獨(dú)立預(yù)測因素第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月rT3/T3的意義 預(yù)測死亡率100 例骨髓移植患者高 rT3/T3移植后1月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 rT3/T3451例入ICU 1天時(shí)高rT3/T3，死亡率高 Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T3、rT3 對死亡率的預(yù)測值低T3和或高rT3 與死亡率相關(guān)性

13、HRORCI P心臟病0.3950.210.620.003急性心梗4.31.710.50.0002ICU0.560.380.81 0.01呼衰64.231.782316.860.023急性中風(fēng)0.690.480.98 0.05Eur J Clin Invest. 2011; 41: 212220.第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T4臨床變化及意義病 情 輕 病情加重病情危重TT4正常TT4降低TT44g/dL *TT42g/dL #死亡可能達(dá)50死亡可能達(dá)80Ronald J. Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L#25.74nmol/L第二十

14、九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月FT4臨床變化及意義FT4因測定方法學(xué)問題，變化尚不確定FT4Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低或增高J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151164.第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TSH臨床變化及意義TSH可正常、降低或增高一般不低于0.05 mIU/mLTSH增高多在疾病恢復(fù)期J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TSH臨床變化J Clin Endocrinol M

15、etab 1982; 54:1229-1235.出院前天數(shù)出院前天數(shù)第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TSH臨床變化J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TSH臨床變化急性腎衰并NTIS患者59例前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照Kidney International. 2000;57: 293-298.未存活存活01234TSH IU/mL0246810121416入院天數(shù)*P0.05第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月TRH臨床變化TRH分泌可能降低注射TRH可逆轉(zhuǎn)NTI

16、S多環(huán)節(jié)：TSH、 T4、和T3增高下丘腦功能性障礙可能是NTIS的基本問題低TRH低TSH低TH分泌J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.TRH第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS與甲狀腺疾病鑒別鑒別要點(diǎn)T4T3TSH原發(fā)甲狀腺異常病史體征甲狀腺抗體甲亢有有多有原發(fā)性甲減-有有多有NTISN /,少無無多無Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS與繼發(fā)性甲減鑒別鑒別要點(diǎn)T4T3TSH原發(fā)下丘腦垂體異常病史體征性腺軸異常繼發(fā)性甲減N /,少有有先有

17、NTISN /,少無無多無Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.NITS是否是功能性中樞性甲減？J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170. 第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非甲狀腺性病態(tài)綜合征NTIS病因及發(fā)病機(jī)制臨床變化及鑒別診斷起源及定義流行病學(xué)治療第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS治療T4治療？23例ICU患者T4 5 g/dL (64.35nmol/L)隨機(jī)分為對照組及治療組治療組予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周死亡率：對照組75% ，治療組73% 統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異樣本量小Ro

18、nald J. Koenig.2009;pp285-297.第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DeGroot認(rèn)為：NTIS予T4 治療不妥NTIS治療T4治療？J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.在NTIS， T4主要轉(zhuǎn)化為rT3 某些研究認(rèn)為予T4 治療有害第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS治療Mullis-Jansson 等類似研究 T3降低術(shù)后缺血， 改善各種血液動(dòng)力學(xué) ： 心肌收縮力、心輸出量、周圍血管阻力和舒張功能 Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.T3治療？N

19、ovitzky 等對嚴(yán)重心衰或CABG并NTIS研究 T3治療降低死亡率第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS治療Pingitore等研究：擴(kuò)張型心肌病并NTIS隨機(jī)、安慰劑對照T3改善左室舒張末期容積及射血分?jǐn)?shù)對心臟內(nèi)外負(fù)荷無影響T3治療？上述為某些特殊情況T3療效T3作為NTIS常規(guī)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS治療J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.T3治療？冠脈缺血性痙攣、心肌缺血、梗死蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝降低運(yùn)動(dòng)耐受超生理量的T3致命性心律失常第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NTIS治療不主張用人工重組