匯總幼兒園特殊兒童家訪記錄

1、文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第 頁共25第 頁共25幼兒園特殊兒童家訪記錄整理表姓名：職業(yè)工種：申請(qǐng)級(jí)別：受理機(jī)構(gòu)：填報(bào)日期：A4打印/修訂/內(nèi)容可編輯孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案兒童姓名:性別:出生日期:年月日入學(xué)時(shí)間：年月日康復(fù)機(jī)構(gòu)：廣東省殘疾人康復(fù)中心二o六年九月使用說明為規(guī)范孤獨(dú)癥兒童康復(fù)教學(xué)的組織實(shí)施和檔案管理，本部門制定了孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案，主要用于規(guī)范孤獨(dú)癥兒童個(gè)人重要資料的整理和歸檔?，F(xiàn)將孤獨(dú)癥兒童個(gè)人檔案使用相關(guān)事宜作如下說明：一、使用及填寫（一）孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表每位新入訓(xùn)的孤獨(dú)癥兒童在入訓(xùn)前由家長詳細(xì)填寫該兒童的出生史、發(fā)展史、發(fā)育史、醫(yī)藥史、學(xué)習(xí)特點(diǎn)、興趣愛好、行為觀

2、察記錄及家庭情況等資料，如是電子錄入的，則填表人處必須是由該兒童的法定監(jiān)護(hù)人本人簽名。享受國家資助的孤獨(dú)癥兒童，須附相關(guān)申請(qǐng)審批材料。（二）孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書為營造良好的康復(fù)教育環(huán)境和氛圍，同時(shí)保障機(jī)構(gòu)和孤獨(dú)癥家庭雙方的責(zé)任和義務(wù)，建議可在入學(xué)安排前由該兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署。（三）孤獨(dú)癥兒童家長訪談表每位新入學(xué)孤獨(dú)癥兒童家長在首堂親子課時(shí)，由授課老師指導(dǎo)家長完成訪談。（四）戶籍資料：常住人口登記、監(jiān)護(hù)人身份證1常住人口登記為戶口簿中戶主頁復(fù)印件和孤獨(dú)癥兒童本人戶口頁復(fù)印件。2.監(jiān)護(hù)人身份證為孤獨(dú)癥兒童法定監(jiān)護(hù)人（父母雙方及固定照顧者（接送人）本人身份證正反面復(fù)印件（可復(fù)印在同1張A4紙上）。（

3、五）醫(yī)學(xué)資料：孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書、入園健康體檢表1.孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書必須是由經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診出具。2.入園健康體檢表所有進(jìn)入班級(jí)學(xué)習(xí)的孤獨(dú)癥兒童在入班前須到區(qū)以上婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行入園健康體檢。（六）評(píng)估資料：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告為保障孤獨(dú)癥兒童個(gè)別化教學(xué)質(zhì)量，孤獨(dú)癥兒童的入學(xué)首次評(píng)估、學(xué)年評(píng)估、學(xué)期中評(píng)估及學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告由任教老師負(fù)責(zé)。（七）孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表為更好促進(jìn)家校合作，提高家庭參與康復(fù)教育的積極性，每位入學(xué)孤獨(dú)癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進(jìn)行家訪，家訪結(jié)束后須填

4、寫家訪記錄表。（八）孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條在訓(xùn)孤獨(dú)癥兒童如因個(gè)人原因請(qǐng)假須按要求填寫請(qǐng)假條。（九）孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表中途及到期離園的孤獨(dú)癥兒童都須在離園前填寫離園申請(qǐng)表，同時(shí)辦理好相關(guān)離園手續(xù)。（十）孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表孤獨(dú)癥兒童離園后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進(jìn)行后續(xù)教育跟蹤，原則上要求每學(xué)期1次，連續(xù)跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項(xiàng)（一）檔案填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（二）由于個(gè)人檔案會(huì)涉及孤獨(dú)癥兒童及家庭隱私信息，在使用期間應(yīng)注意其保密性和隱私性。個(gè)人檔案目錄序號(hào)內(nèi)容份數(shù)是否齊全備注1孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表2孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書3孤獨(dú)癥兒童家長訪談表4常住人口登記5

5、監(jiān)護(hù)人身份證6孤獨(dú)癥兒童醫(yī)學(xué)診斷書7孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表8孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告9孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告10孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告11孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告12孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表13孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條14孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表15孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表整理（任教老師）：督導(dǎo)（教研組長）：年月日文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第 頁共25第 頁共25孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表檔案編號(hào)：兒童信息姓名性別出生日期年月日貼照片臨床診斷診斷時(shí)間年月日診斷機(jī)構(gòu)入學(xué)時(shí)間年月日戶籍所在地現(xiàn)居住地址家庭電話家庭情況父親姓名年齡文化程度工作單位及職務(wù)聯(lián)系電話母親

6、姓名其他成員家庭模式大家庭（）核心家庭（）單親家庭（）寄養(yǎng)家庭（）居住社區(qū)花園、小區(qū)（）獨(dú)家居住（）租住房（）教養(yǎng)方式教育型（）嬌慣型（）放任自流型（）語言環(huán)境普通話（）廣州話（）地方方言（）撫養(yǎng)/帶教人父母（）爺爺奶奶（）外公外婆（）保姆（）兒童自身狀況介紹妊娠史母妊娠年齡胎教情況先兆流產(chǎn)心理狀態(tài)生理狀況環(huán)境狀況分娩史足月產(chǎn)程分娩方式早產(chǎn)或過期窒息出生體重生長發(fā)育史母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)髙熱抽搐會(huì)抬頭時(shí)間會(huì)翻身時(shí)間會(huì)爬行時(shí)間會(huì)笑時(shí)間會(huì)坐時(shí)間會(huì)走時(shí)間文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第3頁共25第3頁共25第2頁共25會(huì)

7、發(fā)音時(shí)間說單詞時(shí)間說詞語時(shí)間既往病史（心臟病、癲癇等）過敏史（含藥物、食物等）特殊的飲食習(xí)慣特殊的睡眠時(shí)間最喜歡的活動(dòng)室內(nèi)最愛吃的零食室外最常玩的玩具獨(dú)處時(shí)常做事情經(jīng)常一起的玩伴語言表達(dá)能力認(rèn)知/認(rèn)字能力數(shù)數(shù)穿衣服吃飯大小便特殊行為傷害自己/他人逃跑其他目前主要障礙情況既往康復(fù)教育情況說明本人是孤獨(dú)癥孩子之父（母），如實(shí)反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。填表時(shí)間：填表人：注冊(cè)日期：審核人：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書甲方：乙方：負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人：手指印日期：日期：文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第 頁共25第 頁共25孤獨(dú)癥兒童家長訪談

8、表（學(xué)年學(xué)期）兒童基本資料姓名班級(jí)生理年齡發(fā)展年齡家長基蚩本資料主要照顧者年齡與兒童關(guān)系文化程度婚姻狀況職業(yè)輔導(dǎo)時(shí)間（小時(shí)/天）參與家長培訓(xùn)（次）兒童訓(xùn)練情況1、是否在其他機(jī)構(gòu)訓(xùn)練是否機(jī)構(gòu)名稱2、開始訓(xùn)練時(shí)間年月日3、在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的訓(xùn)練效果進(jìn)步很大有略改善沒有效果家庭情況1、家庭經(jīng)濟(jì)狀況很好一般困難很困難2、家庭成員教育孩子的責(zé)任積極一般推卸抗拒3、家庭成員對(duì)孩子的問題行為解決情況懲罰為主了解行為原因能夠合理處理4、家庭成員覺得你對(duì)孩子的付出肯定一般不在乎否定5、家庭成員對(duì)自閉癥了解情況很了解一般不清楚完全不知道6、家庭成員對(duì)孩子學(xué)習(xí)狀況的了解良好一般欠佳不知道7、家庭成員參與孩子訓(xùn)練的情況每次

9、都能參與偶爾參與幾乎沒有8、家庭成員互相交流教學(xué)狀況經(jīng)常偶爾很少幾乎沒有9、家庭成員對(duì)孩子的教養(yǎng)方式是否一致是否10、家庭成員參加培訓(xùn)情況經(jīng)常偶爾很少幾乎沒有11、家庭成員對(duì)孩子的期望值超出實(shí)際高一般低沒有訪談人：日期：年月日常住人口登記表文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第 頁共25第 頁共25監(jiān)護(hù)人身份證孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷證明第 頁共25第 頁共25文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評(píng)估報(bào)告文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評(píng)估報(bào)告（學(xué)年）文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-8

10、2第 #頁共25第 頁共25孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評(píng)估報(bào)告（學(xué)年學(xué)期）第 頁共25第 #頁共25文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報(bào)告(學(xué)年學(xué)期）姓名年齡班級(jí)日期：年_月_日文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82第 頁共25第 頁共25家長意見反饋（學(xué)年學(xué)期）學(xué)生姓名：班級(jí)/組別：家長簽名：日期：年月日孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表學(xué)生姓名性別家訪次數(shù)家訪老師在場家人家訪日期家訪目的兒童行為表現(xiàn)教師與家長關(guān)注的問題生活習(xí)慣及家居環(huán)境家居圖孤獨(dú)癥兒童請(qǐng)假條孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表孤獨(dú)癥兒童離園申請(qǐng)表幼兒姓名：年齡：性別：入園時(shí)間：所在班級(jí)：聯(lián)系地址：郵編：電話：離園原因：幼兒去向：請(qǐng)寫明地址、名稱（托）幼兒園：小學(xué)：特殊學(xué)校：康復(fù)機(jī)構(gòu)：家庭1.2.3.4.5.申請(qǐng)人:申請(qǐng)時(shí)間:教師意見:教師簽名:部門審批:部長簽名:財(cái)務(wù)手續(xù):財(cái)務(wù)簽名:第17頁共25頁文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82文件編號(hào)：E6-ED-76-93-82孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表第 頁共25第 頁共25第 頁共25姓名性別出生日期入讀日期畢業(yè)時(shí)間轉(zhuǎn)介機(jī)